Радиотерапия является широко распространенным методом лечения многих видов злокачественных опухолей. В прошлом из-за низкого терапевтического эффекта злокачественных опухолей и короткого периода выживания опухолевых больных хронические осложнения радиотерапии, такие как хронический радиодерматит и хронический лучевой энтерит, не привлекали достаточного внимания. С постоянным прогрессом в лечении опухолей и постепенным увеличением сроков выживания опухолевых больных хронический лучевой энтерит постепенно становится одним из факторов, влияющих на послеоперационную выживаемость и качество жизни опухолевых больных, и в последние годы клиницисты постепенно признают это заболевание и обращают на него внимание. В этой статье мы хотели бы кратко рассказать о хроническом лучевом энтерите, уделив особое внимание хирургическому лечению этого заболевания. Этиология: хронический лучевой энтерит (ХЛЭ) — это осложнение, возникающее после лучевой терапии органов малого таза и часто встречающееся у больных раком шейки матки, раком предстательной железы и раком прямой кишки, получивших лучевую терапию. Заболевание в основном характеризуется радиационно-индуцированным окклюзионным васкулитом мелких подслизистых кишечных артерий и фиброзом кишечной стенки, что в конечном итоге приводит к таким изменениям, как непроходимость кишечного просвета и перфорация повреждений кишечной стенки. Чаще всего заболевание развивается через 12-24 месяца после радиотерапии, однако имеются сообщения о хроническом лучевом энтерите, диагностируемом как через 3 месяца после радиотерапии, так и через 30 лет после нее. Тонкая кишка наиболее чувствительна к облучению, причем тонкая кишка в конце располагается в тазу и находится в фиксированном положении, что является наиболее уязвимым местом для лучевой травмы, за ней следуют прямая и сигмовидная кишки. Заболевание связано с дозой и методом лучевой терапии, чем выше доза лучевой терапии, тем выше вероятность возникновения КРР, в то время как такие меры, как конформная лучевая терапия, позволяют снизить дозу облучения нормальных тканей, а такие препараты, как амифостин, могут защитить нормальные ткани, смягчив их лучевое повреждение. Согласно предыдущим данным, общая частота этого заболевания составляет от 1,2 до 15%. Поскольку патологические изменения при КРЭ после лучевой терапии прогрессивно усугубляются, симптомы заболевания со временем становятся все более тяжелыми. Клинические проявления: КРЭ легкой и средней степени тяжести часто проявляется болями в животе, диареей, слизисто-кровянистым стулом, чувством неотложной помощи, тяжести и т.д. Основу лечения составляют антидиарейные препараты, питательные средства для слизистой кишечника, микроэкологические средства и т.д. Хирургические показания к КРЭ включают стеноз и непроходимость кишечника, кишечный свищ, перфорацию кишечника, тяжелое кишечное кровотечение и т.д., причем кишечная непроходимость составляет около 70% случаев, а кишечный свищ может проявляться в виде трубки, соединенной с поверхностью тела, мочевым пузырем и влагалищем. Возможность КРР следует рассматривать у пациентов с лучевой терапией тазовых органов в анамнезе, у которых наблюдаются подобные симптомы. При колоноскопии можно увидеть лучевое поражение прямой, сигмовидной кишки или последнего отдела подвздошной кишки в виде отека слизистой, бледности, зернистой поверхности, хрупкости, выраженных свищей, стеноза и т.д.; при визуализации ЖКТ можно обнаружить структурные изменения в просвете последнего отдела тонкой или толстой кишки и стеноз. При КТ можно увидеть симметричное утолщение кишечных труб в области лучевой терапии или признак гало, ригидность сращения, сужение просвета кишки и подтекание образования из труб; при расширенной КТ можно увидеть Усиление пораженного сегмента кишечника неочевидно, что обусловлено окклюзионным васкулитом стенки кишечника и может быть отличимо от рецидива злокачественной опухоли. Во время операции видно, что кишечная трубка при CRE бледная, утолщенная и жесткая, с плохой перистальтикой, что явно отличается от кишечной непроходимости, вызванной опухолью, воспалительным заболеванием кишечника и т.д. Хирургические особенности: В прошлом из-за относительно небольшого числа выживших после радиотерапии больных злокачественными опухолями не было достаточных знаний о CRE, и когда кишечная непроходимость возникала у пациентов с раком прямой кишки и раком шейки матки после операции, у них часто определяли кишечную непроходимость по типу «адгезивной кишечной непроходимости» после исключения рецидива опухоли. Адгезивная кишечная непроходимость». Независимо от того, является ли это спаечной или КРН, при возникновении острой кишечной непроходимости следует выполнять операцию. Однако различие между спаечной кишечной непроходимостью и КРН важно для выбора сроков и метода хирургического вмешательства. При легкой спаечной кишечной непроходимости стенка кишечника обычно здорова, и если симптомы снимаются кратковременным консервативным лечением, то пациент может находиться под наблюдением; в то время как КРН является прогрессирующим отягощающим поражением, и после возникновения кишечной непроходимости, даже если симптомы снимаются консервативным лечением, у пациента сохраняется вероятность рецидива отягощения в будущем, могут возникнуть перфорация, кишечные свищи, кровотечение и другие осложнения. При адгезивной кишечной непроходимости требуется резекция только видимого невооруженным глазом очага поражения, а в некоторых случаях необходимо только освобождение от спаек без резекции сегмента кишки; в то время как очаг поражения и непроходимости КРН со временем постепенно увеличивается, и зона резекции должна быть расширена соответствующим образом, чтобы предотвратить рецидив после операции и повторное открытие оставшихся сегментов кишки. Клеевая кишечная непроходимость после резекции кишечника может быть выполнена по общему принципу кишечного анастомоза; в то время как особенности КРЭ определяют, что после резекции тонкой кишки следует выбирать при необходимости соблюдения направления перистальтики боковой анастомоз, резекция сигмовидной кишки или прямой кишки после операции у некоторых пациентов должна быть выполнена энтеростомия. Поскольку облучение также может вызвать повреждение кожи, хирургический разрез у пациентов с КРЭ часто плохо заживает и чреват плохим заживлением разреза, инфицированием разреза, инвагинационной грыжей и т.д., и предыдущая практика заключалась в отсрочке снятия швов или избегании зоны облучения для выполнения хирургического разреза; в некоторых случаях отделение применяло лапароскопическое хирургическое лечение, которое позволяет эффективно избежать осложнений при разрезе из-за небольшой травмы кожи и избегания зоны радиационного повреждения. Однако эта методика не может быть распространена в первичных стационарах, так как большинство пациентов с КРР имеют повторные или многократные операции и тяжелые кишечные спайки, что затрудняет проведение лапароскопической операции и требует от хирурга высокого уровня лапароскопических навыков. Как и при аналогичных операциях на желудочно-кишечном тракте, если удается облегчить симптомы и улучшить общее состояние с помощью таких мер, как декомпрессия тонкой кишки и нутритивная поддержка, это может сделать плановое хирургическое вмешательство более безопасным и надежным. Таким образом, хирургические особенности КРЭ сводятся к следующему: 1. Пациенты с легкой и средней степенью тяжести неосложненного заболевания должны лечиться у врачей; 2. Пациенты с кишечной непроходимостью, кишечными свищами и другими осложнениями КРЭ должны оперироваться агрессивно; 3. При операции КРЭ необходимо соответствующим образом расширить объем резекции, а боковой анастомоз в направлении перистальтического движения или стома являются подходящим методом лечения; 4. Лапароскопическая операция может эффективно уменьшить или избежать осложнений, связанных с разрезом.