Показания к радиотерапии Основными целями радиотерапии или радиохимиотерапии рака желудка являются предоперационное или послеоперационное адъювантное лечение, паллиативное лечение и улучшение качества жизни. Послеоперационная лучевая терапия показана в основном при раке желудка T3-4 или N+ (положительные лимфатические узлы); предоперационная лучевая терапия — при неоперабельных местнораспространенных или прогрессирующих раках желудка; паллиативная лучевая терапия — при местном рецидиве опухоли и/или отдаленном метастазировании. (1) Послеоперационная синхронная лучевая терапия рекомендуется больным радикальным раком желудка (R0) с патологическим стадированием T3-4 или положительными лимфатическими узлами (T3-4N+M0) без стандартной операции D2 и без предоперационной лучевой терапии; (2) Местнораспространенный неоперабельный резектабельный рак желудка (T4NxM0), может быть рассмотрена возможность предоперационной синхронной лучевой терапии, а после лечения может быть проведена переоценка, чтобы стремиться к радикальной операции; (3) Рак желудка I стадии. нерадикальная резекция, пациентам с остаточной опухолью (резекция R1 или R2) рекомендуется послеоперационная синхронная лучевая терапия; (4) местный рецидив рака желудка, рекомендуется лучевая терапия или радиохимиотерапия; (5) метастатический рак желудка, такой как относительно ограниченное поражение, боль, вызванная метастазами в кости и метастазами в мозг, следует рассмотреть возможность паллиативной субтрактивной лучевой терапии на метастатические очаги опухоли или первичные очаги. Химиотерапию можно разделить на паллиативную, адъювантную и неоадъювантную, которые должны строго контролироваться клиническими показаниями и назначаться под руководством врачей-онкологов. При проведении химиотерапии необходимо в полной мере учитывать стадию заболевания, физическое состояние пациента, побочные эффекты, качество жизни и пожелания пациента, чтобы избежать избыточного или недостаточного лечения. Необходимо своевременно оценивать эффективность химиотерапии, тщательно отслеживать и предотвращать побочные эффекты, при необходимости корректировать препараты и/или дозы. Оценивайте эффективность в соответствии с критериями оценки эффективности (Приложение 5) или обратитесь к критериям оценки эффективности солидных опухолей ВОЗ. Для оценки побочных реакций следует руководствоваться стандартами NCI-CTC. 1. Паллиативная химиотерапия направлена на облегчение клинических симптомов, вызванных опухолью, улучшение качества жизни и продление выживаемости. Она подходит для пациентов с неоперабельной, рецидивной или паллиативной резекцией, которые находятся в хорошем общем состоянии и имеют нормальную функцию основных органов. В качестве системных химиотерапевтических препаратов обычно используются 5-фторурацил (5-ФУ), капецитабин, тиглио, цисплатин, эпоэтиномицин, доксорубицин, паклитаксел, оксалиплатин, иринотекан и др. Схемы химиотерапии включают двух- и трехлекарственные комбинации. Двухлекарственные схемы включают: 5-ФУ/ЛВ + цисплатин (FP), капецитабин + цисплатин, тиглио + цисплатин, капецитабин + оксалиплатин (XELOX), FOLFOX, капецитабин + паклитаксел, FOLFIRI. Для больных распространенным раком желудка с хорошим физическим состоянием подходят трехлекарственные схемы, среди которых обычно используются ECF и ее производные (EOX, ECX, EOF), DCF и ее усовершенствованная схема. Для пациентов с плохим физическим состоянием и пожилым возрастом рассматривается возможность проведения одноагентной химиотерапии пероральными аналогами флуороурацила или аналогами паклитаксела. Для больных распространенным раком желудка с положительной экспрессией HER-2 (иммуногистохимическое окрашивание ++++ или иммуногистохимическое окрашивание ++ и положительный FISH-тест) на основе химиотерапии может быть рассмотрено комбинированное применение препарата молекулярно-таргетной терапии трастузумаб. 2. Адъювантная химиотерапия Адъювантная химиотерапия включает больных с послеоперационной патологической стадией Ib с метастазами в лимфатических узлах и больных с послеоперационной патологической стадией II и выше. Адъювантная химиотерапия начинается, когда физическое состояние пациента в основном приходит в норму после операции, и обычно начинается через 3-4 недели после операции. Комбинированная химиотерапия завершается в течение 6 месяцев, а одноагентная химиотерапия не должна применяться более 1 года. В качестве адъювантной химиотерапии рекомендуется двухпрепаратная комбинированная схема, включающая препараты на основе флуороурацила в сочетании с платиной. Для больных с клиникопатологической стадией Ib, плохим физическим состоянием, пожилым возрастом и непереносимостью двухпрепаратной комбинированной схемы следует рассмотреть возможность проведения одноагентной химиотерапии с использованием перорального флуороурацила. Неоадъювантная химиотерапия Неоадъювантная химиотерапия рекомендуется при местно-прогрессирующем раке желудка без отдаленных метастазов (T3/4, N+), при этом следует использовать двух- или трехагентную комбинированную химиотерапию, а применение одного препарата нецелесообразно. Для неоадъювантной химиотерапии рака желудка рекомендуется использовать ECF и усовершенствованную схему. Сроки проведения неоадъювантной химиотерапии обычно не превышают 3 месяцев, поэтому следует своевременно оценивать эффективность и внимательно относиться к побочным реакциям, чтобы избежать нарастания хирургических осложнений. Послеоперационная адъювантная терапия должна основываться на дооперационной стадии и эффективности неоадъювантной химиотерапии; если она эффективна, то следует продолжить или скорректировать первоначальную схему в соответствии с переносимостью пациентом; если она неэффективна, то следует изменить схему. Последующее наблюдение За больными раком желудка необходимо регулярно наблюдать, контролируя симптомы, признаки и проводя дополнительные обследования. Целью наблюдения является мониторинг рецидивов заболевания или побочных эффектов, связанных с лечением, а также оценка улучшения пищевого статуса. Наблюдение должно включать гематологические, визуализационные, эндоскопические и другие исследования. Частота последующих визитов должна составлять каждые 3-6 месяцев в течение 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-5 лет и один раз в год после 5 лет. Эндоскопия проводилась 1 раз в год. Лицам, у которых после тотальной гастрэктомии развивается макроцитарная анемия, следует назначить прием витамина B12 и фолиевой кислоты.