Современные исследования показывают, что депрессия является результатом взаимодействия множества генов предрасположенности и факторов окружающей среды. Депрессия является не только хроническим, рецидивирующим расстройством, но и может быть прогрессирующим расстройством, при котором устойчивые функциональные изменения в мозге вызывают соответствующие структурные изменения. Депрессия связана не только с изменением нейронных цепей в мозге, но и с изменениями в эндокринных, иммунных и вегетативных функциях. Депрессия может быть не простым синдромом, а сложной группой расстройств, включающих изменения на разных уровнях мозга и тела, что усложняет лечение. Мы будем придерживаться целостного и комплексного взгляда на депрессию, как с точки зрения того, что мешает людям с депрессией получить лучшее лечение, так и с точки зрения того, как успешно ее лечить. I. Причины, мешающие пациентам с депрессией получить лучшие результаты лечения 1. Остаточные симптомы: Идеальной целью лечения пациентов с депрессией является достижение клинического излечения и функционального восстановления, но текущие результаты лечения депрессии не являются идеальными. Исследование Sequential Treatment of Depression (STAR*D) показало, что после 12 недель лечения антидепрессантами только 1/3 пациентов достигла клинического излечения с помощью Rapid Inventory of Self-Rated Depressive Symptoms, а 2/3 пациентов все еще имели легкие, умеренные или тяжелые остаточные симптомы депрессии. Остаточные симптомы включают нарушения сна, грустное настроение, проблемы с аппетитом или массой тела, трудности с концентрацией внимания, низкий уровень энергии, усталость и суицидальные мысли. Исследование STAR*D показало, что остаточные симптомы являются одной из причин плохого результата лечения пациентов с депрессией. Другие исследования показали, что чем больше количество остаточных симптомов, тем выше кумулятивная вероятность рецидива. 2. Количество предыдущих эпизодов: Результат лечения связан не только с остаточными симптомами, но и с количеством предыдущих депрессивных эпизодов. Чем выше было количество остаточных симптомов и предыдущих депрессивных эпизодов, тем хуже был конечный результат лечения. Часто считается, что клиническое излечение — это то же самое, что и выздоровление. Однако клиническое излечение — это не то же самое, что полное отсутствие симптомов. В 3-летнем проспективном исследовании 267 пациентов первичной медицинской помощи, распространенные симптомы во время депрессивных эпизодов включали когнитивные проблемы (94%), недостаток энергии (90%) и проблемы со сном (85%); во время депрессивных эпизодов симптомы не исчезали полностью у некоторых клинически излеченных пациентов, и наиболее распространенными симптомами оставались когнитивные проблемы (44%), недостаток энергии (35%) и проблемы со сном (5%). Наиболее распространенными симптомами по-прежнему являются когнитивные проблемы (44%), недостаток энергии (35%) и проблемы со сном (39%). Однако такие когнитивные проблемы могут быть улучшены лечением антидепрессантами. Другие исследования показали, что даже у пациентов, достигших полного клинического излечения, остается в среднем 2 остаточных симптома. Очевидно, что полное устранение симптомов депрессии должно быть целью, к которой должны стремиться врачи. 3. соматические симптомы и индивидуальные различия: антидепрессанты не одинаково эффективны в лечении соматических симптомов депрессии. клиническое исследование SSRIs, проведенное Греко и др. показало, что эффективность лечения соматических симптомов различалась у пациентов, получавших разные препараты в течение первых 4 недель лечения, в то время как по истечении 4 недель эффективность была одинаковой. Это говорит о том, что врачам следует активно лечить соматические симптомы пациентов в течение первых 4 недель лечения, чтобы предотвратить влияние сохраняющихся соматических симптомов на доверие пациентов к лечению. Кроме того, индивидуальные различия в реакции пациентов на антидепрессанты значительны. power et al. лечили пациентов с депрессией антидепрессантами в течение 12 недель и классифицировали однородность пациентов с помощью смешанной модели роста. Результаты показали, что переходный процесс эффективен в 1%, неэффективен в 16%, эффективен в 73% и значительно эффективен в 10%. Очевидно, что индивидуальные различия в лечении пациентов с депрессией значительны, что говорит о том, что депрессия имеет сложные патофизиологические механизмы. Как определить успешное лечение депрессии После эффективного лечения у пациентов с депрессией может произойти ряд патофизиологических изменений от микроскопических до макроскопических. 1. Изменения на клеточном и субклеточном уровнях: Основные пути моноаминовых нейротрансмиттеров в мозге включают норадреналин (NE), 5-HT и дофамин, которые распределены в кортикальных и субкортикальных областях мозга. Нейротрансмиттеры работают вместе, помогая выполнять физиологические функции системы моноаминовых передатчиков. 2. изменения в нейроэндокринной, вегетативной и иммунной системах: Несколько мета-анализов показали, что депрессия связана с усилением воспалительных реакций, таких как увеличение интерлейкина-6 (IL-6), С-реактивного белка (CRP) и фактора некроза опухоли-альфа у пациентов с депрессией. После эффективного лечения депрессантами воспалительная реакция может быть снижена. o’Brien и др. показали, что при достижении нормального настроения с помощью антидепрессантов уровни TNF-α и IL-6 у пациентов с депрессией снижались и были сопоставимы с уровнями в контрольной группе. Кроме того, лечение антидепрессантами влияет на активность симпатических нервов у пациентов с депрессией. Например, Бартон и др. показали, что в состоянии покоя выброс норадреналина был низким у одних пациентов с депрессией (ниже медианы 352 нг/мин) и высоким у других (выше медианы 325 нг/мин). После 12 недель лечения препаратами SSRI высвобождение NE снизилось в группе с высоким уровнем высвобождения, в то время как в группе с низким уровнем высвобождения не было статистически значимых различий до и после лечения, что позволяет предположить, что лечение антидепрессантами снижает симпатическую активность у пациентов с высоким уровнем NE. 3. структурные изменения в соответствующих областях мозга: отложенное лечение может привести к уменьшению объема гиппокампа. arnone et al. показали, что продолжительность нелеченных депрессивных симптомов связана с уменьшением объема серого вещества в гиппокампе на двухсторонней основе. Frodl и др. показали, что пациенты со сниженным объемом гиппокампа при поступлении хуже переносили лечение антидепрессантами, тогда как пациенты с нормальным объемом гиппокампа при поступлении лучше переносили лечение антидепрессантами в 3-летнем исследовании стационарных пациентов с депрессией. III. Факторы, влияющие на успешное лечение депрессии 1. Несвоевременное лечение может повлиять на исход депрессии: Altamura и др. провели 4-летнее наблюдение за пациентами с депрессией. Они разделили пациентов на 2 группы, одна из которых имела время без лечения ≤ 12 месяцев, а другая — с DUI > 12 месяцев; DUI — это промежуток времени между первым депрессивным эпизодом и первым лечением соответствующим антидепрессантом. Результаты исследования показали, что в течение 4-летнего периода наблюдения количество рецидивов было значительно выше у пациентов с ПН > 12 месяцев, чем у пациентов с ПН ≤ 12 месяцев. Очевидно, что чем дольше длится нелеченная депрессия, тем больше вероятность рецидива у пациентов с депрессией. Это говорит о том, что пациенты с депрессией должны получать соответствующее лечение сразу же после выявления. 2. предпочтение пациента в лечении предсказывает результат лечения: большое многоцентровое исследование Kocsis и др. по фармакотерапии нефазодоном, когнитивно-поведенческой психотерапии и комбинации двух методов лечения у 429 пациентов с депрессией показало, что предпочтение пациента сильно предсказывает результат после 12 недель лечения. Пациенты имели лучшие результаты лечения, если они были случайным образом отнесены к группе предпочтительных методов лечения. Если пациенты предпочитали медикаментозное лечение и были случайным образом отнесены к группе медикаментозного лечения, у них наблюдался клинический процент излечения 45,5% через 12 недель. И наоборот, у пациентов, предпочитавших медикаментозное лечение, но отнесенных к группе психотерапии, процент клинического излечения составил всего 7,7%. Если пациент предпочитал психотерапию и был отнесен к психотерапевтической группе, процент клинического излечения достигал 50%. И наоборот, если пациент предпочитал психотерапию, но был отнесен к группе медикаментозного лечения, процент клинического излечения составлял всего 22,2%. Это говорит о том, что успешное лечение пациентов с депрессией зависит не только от врача, но и от предпочтений пациента в лечении. 3. риск недостижения клинического излечения: исследования показали, что у пациентов с депрессией, не достигших клинического излечения, увеличивается сопутствующая заболеваемость, снижается качество жизни, усиливаются остаточные симптомы, повышается риск рецидива, уменьшается объем серого вещества и ухудшается социальное функционирование. thase et al. наблюдали пациентов с депрессией в течение 12 месяцев после окончания когнитивно-поведенческой терапии и показали, что у пациентов, достигших клинического излечения, риск рецидива был значительно ниже. Romera и др. использовали шкалу оценки социального и профессионального функционирования для изучения важности достижения клинического излечения у пациентов с депрессией и показали, что пациенты, которые были частично клинически излечены, имели более низкий функциональный профиль, чем те, кто был полностью клинически излечен, будь то на исходном уровне, через 3 месяца или через 6 месяцев. В целом, понимание факторов, связанных с успехом или неудачей в лечении депрессии, может способствовать раннему и эффективному улучшению клинических симптомов депрессии для устранения остаточных симптомов, достижения клинического излечения, минимизации риска будущих структурных изменений в головном мозге и коррекции нарушенных нейроэндокринных, нейроиммунных и вегетативных функций. Это может способствовать функциональному восстановлению пациентов с депрессией и снизить риск рецидива.