Малый гестационный возраст (МГР) является актуальной проблемой на протяжении последнего десятилетия. В настоящее время общепринятым определением SGA является масса тела при рождении ниже 10-го перцентиля или ниже -2 с от средней массы тела для того же гестационного возраста, однако в некоторых отчетах SGA определяется как масса тела при рождении или рост ниже 3-го или 5-го перцентиля от среднего роста или массы тела для того же гестационного возраста. Однако наиболее распространенным критерием для диагностики СГА является рост или масса тела ниже -2 с для того же гестационного возраста. СГА встречается у недоношенных, доношенных и просроченных новорожденных и характеризуется высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности. По оценкам, от 2,3 до 10,0% младенцев в мире рождаются недоношенными. По оценкам, 2,3-10,0% младенцев в мире имеют SGA, а частота SGA в разных регионах Китая варьирует и составляет около 7,5%. Многие ученые до сих пор отождествляют СГА с синдромом внутриутробной задержки роста (ВЗРП), однако на самом деле эти два понятия различны, ВЗРП в основном относится к модели роста плода, которая используется для описания патофизиологического процесса формирования отставания в росте плода. более короткая продолжительность ВЗРП не обязательно приводит к СГА, т.е. СГА не обязательно вызвана ВЗРП. 1. Типирование СГА по времени повреждения Типирование СГА имеет много видов, в настоящее время наиболее широко используется клиническое типирование, т.е. типирование по времени повреждения роста плода. (1) пропорциональный тип: составляет от 20% до 30%, масса тела, длина, окружность головы ребенка пропорционально уменьшены, пропорциональный тип телосложения. Часто связан с генетическими, метаболическими дефектами и внутриутробной инфекцией. На ранних сроках беременности нарушается рост, митоз клеток органа, количество клеток уменьшается, повреждения необратимы, легко возникают врожденные пороки развития и стойкая задержка роста, но редко и гипогликемия, и эритроцитоз, прогноз неблагоприятный. (2) Непропорциональный тип: составляет от 70% до 80%, длина и окружность головы пораженных детей изменяются незначительно, но исчезает подкожный жир, что свидетельствует о недостаточном питании. Нарушение роста происходит на поздних сроках беременности и связано с синдромом гестационной гипертензии матери (hyperemesis gravidarum) и плацентарной недостаточностью. Количество клеток в каждом органе нормальное, но из-за недостаточного поступления питательных веществ цитоплазма уменьшается, и клетки становятся меньше. При поступлении соответствующих питательных веществ повреждения обратимы, и пораженные клетки могут вернуться к нормальному размеру, причем в 50% случаев это связано с эритроцитозом и гипогликемией. В соответствии с определением SGA можно также разделить на SGA с низким ростом при рождении (SGAL), SGA с низкой массой при рождении (SGAW) и SGA с низким ростом и массой (SGAL,W). Поскольку развитие СГА начинается во внутриутробном периоде, важное значение в диагностике СГА имеет мониторинг роста и развития во внутриутробном периоде, а также ультразвуковое исследование для определения возраста плода, оценки его размеров, роста и развития. (1) Психологические проблемы: интеллектуальное развитие некоторых SGA часто отстает от развития нормально рожденных детей, а частота долгосрочных нарушений физического, физического, нейропсихологического развития выше, чем у здоровых детей. Например, баллы по психологическим шкалам ниже, чем у детей соответствующего гестационного возраста (AGA) [ 8 ], когнитивные функции значительно снижены, способность к обучению низкая [ 102 11 ]. Исследования показали, что недостаточное наверстывание роста является важной причиной более низких, чем в норме, психологических и интеллектуальных показателей детей с СГА. Однако нет четких результатов исследований, связаны ли когнитивные нарушения при SGA с неврологическими аномалиями развития, вызванными внутриутробным окружением, или с влиянием постнатального социального окружения на психологию детей с SGA. (2) Низкий рост: дети с СГА рождаются с ростом или массой тела, которые отстают от роста или массы тела здоровых детей того же гестационного возраста. Будь то масса тела или рост, большинство детей SGA начинают догонять в возрасте от 6 до 12 месяцев, а в возрасте 2 лет 85-90% детей SGA находятся в диапазоне роста здоровых детей того же возраста, около 15% детей SGA не могут догнать детей того же гестационного возраста, а 50% тех, кто не может догнать их, имеют короткий рост во взрослом возрасте, а у недоношенных детей SGA не наблюдается явного догоняющего роста, и они могут начать расти в возрасте 6 лет. Догоняющий рост может начаться не ранее 6 лет. Исследования показали, что скорость роста массы тела у SGA значительно выше, чем у доношенных здоровых детей в возрасте 2 лет, а скорость роста длины значительно выше, чем у доношенных здоровых детей в возрасте 1 года, т.е. догоняющий рост массы тела у SGA более стойкий. (3) Метаболические проблемы: риск развития инсулинорезистентности (ИР), сахарного диабета 2-го типа (СД2), дислипидемии и сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых SGA выше, чем у детей с АГА, особенно у тех, кто имеет в семейном анамнезе СД2 или метаболический синдром (МС), причем механизм этого пока четко не определен, и в большом числе исследований высказывается предположение, что ключевым является ИР. Hales et al. предположили, что во внутриутробной среде при недостаточном питании срабатывает защитный механизм: для обеспечения питательного развития важных органов (мозг, легкие и др.) избирательно снижается скорость роста некоторых органов (почки, печень, поджелудочная железа и др.), что приводит к эндокринной дисфункции β-клеток панкреатического островка, снижению числа и функции транспортеров глюкозы в скелетных мышцах, уменьшению поглощения глюкозы, снижению чувствительности к инсулину и, соответственно, I R. Другая точка зрения предполагает, что механизм I R связан с наверстыванием роста. Согласно другой точке зрения, I R связан с догоняющим ростом. Исследование показало, что догоняющий рост может быть связан с I R. В этом исследовании лица с низкой массой тела при рождении достигли нормального уровня в возрасте 7 лет после догоняющего роста, однако смертность пациентов с атеросклеротической болезнью сердца в этой группе была очень высокой. Stono et al. исследовали чувствительность к инсулину при рождении и в возрасте 1 года у детей с СГА и обнаружили, что инсулин натощак, площадь под кривой инсулина, ранняя чувствительность к инсулину и концентрация инсулина были значительно ниже у детей с СГА, имевших догоняющий рост. Быстрая секреция инсулина, площадь под инсулиновой кривой и ранняя секреция инсулина были выше у детей с СГА и АГА без догоняющего роста, а быстрый инсулин был выше у детей с СГА, чем у детей с СГА и АГА без догоняющего роста, что позволяет предположить, что ИР может возникать уже в возрасте 1 года и связана с догоняющим ростом в длину тела. Ibanez et al. предположили, что у некоторых детей с СГА даже после завершения процесса догона массы тела продолжается набор лишнего жира, и накопление лишнего жира вызывает ИР. В то же время ИР приводит к накоплению лишнего жира и формированию центрального ожирения, раннему началу полового созревания, преждевременному половому созреванию и синдрому поликистозных яичников. I R может быть связан с пострецепторным сигнальным путем, общим для гормона роста (ГР) и инсулина. Рост и развитие в основном регулируются осью GH2-инсулиноподобный фактор роста 2 1 (IGF2 1), а GH способствует печеночной секреции IGF2 1, который в сочетании с инсулиноподобным фактором роста, связывающим белок 2 3 (IGFBP2 3), опосредует рост и метаболическую регуляцию GH. Уровень IGF2 и IGFBP2 3 в пуповинной крови детей с СГА ниже, чем у нормального плода, масса плода ниже, чем у нормального плода, а длина и масса плаценты плодов связаны с уровнем IGF 2 3 и IGFBP2 3, При СГА уровень IGF2 и IGFBP2 3 в пуповинной крови ниже, чем у плода нормального возраста, а масса плода при рождении, длина и вес плаценты положительно коррелируют с уровнями IGF2 1 и IGFBP2 3. Таким образом, IGF2 1 и IGFBP2 3 играют важную роль в росте и развитии. ГР может быть непосредственно вовлечен и опосредовать ИК СГА. ГР имеет общий пострецепторный сигнальный путь, фосфатидилинозитол 3-киназу (PI 3K), которая является метаболическим эффектором инсулина, а Akt/Protein Kinase B (PKB) — основным фактором роста и метаболического регулирования инсулина. Akt/протеинкиназа B (PKB) является ключевой сигнальной молекулой в пути PI 3K для достижения его биологического эффекта, у мышей SGA в базальном состоянии P2 Akt значительно выражен, так что ответ организма на стимуляцию инсулином низкий, блокирование вышележащего сигнального белка JAK2 пострецепторного пути ПГ и затем стимуляция инсулином показали, что ответ Akt на инсулин был значительно улучшен до уровня, близкого к нормальному, подтверждая, что сигнализация ПГ опосредует или усугубляет I R. I R лежит в основе развития МС у взрослых и является связующим звеном между низкой массой тела при рождении и T2DM. В исследовании 296 новорожденных полиморфизм Trp64Arg в гене β3 2 AR был связан с чувствительностью к инсулину при SGA. Полиморфизм I/D гена ангиотензиназы (АСЕ) был связан с массой тела новорожденного и чувствительностью к инсулину через 3 дня. Оба полиморфизма оказывали синергическое влияние на чувствительность к инсулину у новорожденных, и самая низкая чувствительность к инсулину была выявлена у тех, кто имел как генотип DD гена АСЕ, так и генотип Arg64 гена β3 2 AR. Также было отмечено, что при полигенных заболеваниях человека не существует соответствия между генотипом и фенотипом, и что генетические факторы и факторы окружающей среды совместно определяют чувствительность новорожденных к инсулину, что приводит к I R. 3. Лечение SGA У детей с SGA в разном возрасте возникают различные осложнения, показатели мониторинга разные, поэтому лечение также отличается. Частота респираторного дистресса при неонатальном SGA высока, поэтому необходимо готовиться к его спасению. Вследствие внутриутробного дефицита питания снижается запас гликогена в печени и повышается уровень инсулина, после рождения легко возникает гипогликемия, особенно у детей с непропорциональным SGA, поэтому их рекомендуется лечить на ранних стадиях. Внутриутробная недостаточность питания оказывает определенное влияние на развитие тканей головного мозга. Ранняя оценка темперамента новорожденных с SGA после рождения позволяет выявить проблему на ранней стадии и обеспечить целенаправленное раннее вмешательство. В возрасте от 6 месяцев до 2-3 лет большинство детей с SGA начинают догонять в росте, поскольку слишком быстрое догоняющее развитие SGA может привести к ИР, ожирению, T2DM и сердечно-сосудистым осложнениям у взрослых, теоретически здоровый контроль структуры питания способствует тому, чтобы период догоняющего роста и массы тела SGA догонял рост с избыточной скоростью, чтобы избежать слишком быстрого догоняющего роста и снизить риск ИР и других осложнений. Одновременно проводили мониторинг роста и развития, уровня IGF2 1, IGFBP2 3, глюкозы крови, инсулина, рассчитывали индекс I R и как можно раньше проводили необходимые вмешательства. Для детей с хорошим естественным догоном необходимо контролировать артериальное давление, уровень глюкозы в крови, инсулина и другие показатели, чтобы предотвратить возникновение сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний; для тех, кто не достиг удовлетворительного догона, необходимо проводить лечение ГР. В ходе исследования было доказано, что лечение ГР не ускоряет рост младенцев с ограничением роста сразу после рождения, при этом одновременно контролировались уровни IGF2 1 и IGFBP2 3, связанные с нечувствительностью к инсулину, и они не изменялись. Однако большинство исследований показали, что чем раньше препубертатный ребенок получает терапию гормоном роста, тем она эффективнее [ 13 ]. Поэтому сроки лечения имеют большое значение. Поскольку у большинства детей с СГА в раннем возрасте происходит наверстывание роста, которое заканчивается к 2 годам и редко возникает после 3 лет, показания к терапии ГР у детей с СГА должны быть контролируемыми. В Европе рекомендуемыми критериями являются: (1) масса при рождении < - 2 с; (2) рост < - 2,5 с; (3) возраст > 4 лет; (4) скорость роста < 0 с. В США в июле 2001 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило использование ГР в качестве долгосрочного лечения детей с SGA, которые отстают в росте и не имеют достаточного догоняющего роста к 2 годам. Ранний терапевтический рост пропорционален начальной дозе ГР, причем более высокие дозы приводят к ускорению роста. Оптимальная доза, рекомендованная FDA, составляет 0,48 мг/(кг/неделю) [эквивалентно 0,2 I U/(кг/день), 0,067 мг/(кг/день)] для 2-6 а. Если был достигнут догоняющий рост или половое созревание, доза может быть скорректирована до 0,24-0,48 мг/(кг/неделю) [0,067 мг/(кг/день)] для 2-6 а. Если догоняющий рост или половое созревание произошли, доза может быть скорректирована до 0,24-0,48 мг/(кг/неделю) [0,067 мг/(кг/день)]. (кг/неделю) [0,7-1,4 I U/(кг/неделю)]. Перед началом лечения рекомендуется провести анализ крови на IGF2 1, IGFBP2 3, липиды быстрой крови, инсулин, глюкозу быстрой крови, артериальное давление. В процессе лечения необходимо контролировать рост и постоянно контролировать уровень IGF2 1, глюкозы, инсулина и артериального давления в сыворотке крови. Хотя доза ГР играет важную роль в окончательном росте, нельзя игнорировать возраст начала лечения, рост и средний рост родителей, поэтому дозу ГР следует подбирать индивидуально и наблюдать за скоростью увеличения роста в течение первого года, чтобы знать эффект лечения ГР. Для достижения наилучших результатов лечение ГР должно быть продолжено, после его прекращения темпы роста замедляются. Независимо от наличия или отсутствия дефицита ГР у детей с СГА, получавших лечение высокими дозами ГР, наблюдались более высокие темпы роста и улучшение показателей роста в течение всей жизни, а также относительно небольшое количество побочных эффектов лечения ГР, таких как отрицательное обратное увеличение потребления пищи из-за снижения уровня липокалина. После длительного лечения ГР у детей с СГА улучшаются показатели интеллекта и психосоциального функционирования. У детей с СГА увеличивается мышечная ткань, усиливается двигательная функция мышц, уменьшается жировая ткань. Снижаются систолическое и диастолическое артериальное давление, общий холестерин, атеросклеротический индекс (АИ) и липопротеины низкой плотности (ЛПНП), что может уменьшить частоту сердечно-сосудистых заболеваний. Существуют некоторые неблагоприятные аспекты и долгосрочные осложнения лечения ГР.IFG2 1 и IGFBP2 3, уровень инсулина у детей с СГА после лечения ГР значительно повысился, чувствительность к инсулину снизилась, что привело к возникновению непереносимости глюкозы и появлению ИР.Хотя уровень глюкозы крови, гликозилированного Hb, инсулина и т.д. после лечения ГР будет несколько повышен, большинство из них все еще находятся в пределах нормального диапазона. Метаболические изменения могут быть обращены вспять путем прекращения приема препарата.