С развитием коронарного интервенционного оборудования, особенно с использованием стентов с лекарственным покрытием, вмешательство на левом стволе больше не является запрещенным, и в руководстве по PCI 2005 года вмешательство на левом стволе отнесено к показаниям категории IIb. В реальной клинической практике пациенты с большим количеством сопутствующих заболеваний, таких как почечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких, подвергаются особенно высокому риску хирургического КАБГ, и именно тогда у пациентов нет другого выбора, кроме как пройти PCI. Незащищенная левая основная артерия (ULMCA) PCI сегодня выполняется во многих центрах Китая. PCI левой основной артерии является вызовом для интервенционных навыков оператора и требует мастерства и хорошего психологического профиля, однако важно подчеркнуть, что успешное PCI — это только часть лечения, и что послеоперационная антитромботическая терапия так же важна, как и само вмешательство. Левый главный ствол анатомически уникален тем, что на него приходится значительная часть всего кровоснабжения левого желудочка, поэтому острая окклюзия незащищенного левого главного ствола часто приводит к внезапной сердечной смерти, что затрудняет спасение пациента. В настоящее время стенты с лекарственным покрытием (DES) в основном используются для PCI левого главного ствола, а препараты для покрытия включают рапамицин и паклитаксел. Хотя эти покрывающие препараты ингибируют миграцию гладкомышечных клеток и пролиферацию эндотелия и снижают частоту рестеноза внутри стента, они также ингибируют и замедляют процесс эндотелизации. Ангиоскопия и аутопсия показали, что время заживления эндотелия при использовании DES затягивается до 1 года и более, а эндотелизация не наблюдается даже через 40 месяцев, а эндотелий является критическим барьером для образования тромба; поэтому сообщалось об отсроченном стентировании после установки DES. Частота тромбоза увеличивается по сравнению с голыми металлическими стентами. При стентировании левого главного ствола тромбоз стента протекает очень агрессивно и может быстро вызвать циркуляторный коллапс и внезапную смерть пациентов, поэтому антитромботическая терапия после стентирования левого главного ствола имеет решающее значение. Кроме того, при поражении левого главного ствола с бифуркацией 1/3 терминального отдела, если используется бифуркационный подход к стентированию, будет наблюдаться перекрытие нескольких стентов и плохое прилегание стентов, а у некоторых пациентов может произойти интрапневмация, не выявленная при визуализации, что делает послеоперационную антитромботическую терапию еще более важной в этих случаях. Антитромботическая терапия после стентирования левого главного ствола имеет как общие черты, так и особенности с антитромботической терапией для других стентов. Общность заключается в использовании антитромбоцитарных средств и антикоагулянтов, но специфика заключается в слове «интенсификация», которое имеет как минимум два значения: во-первых, она должна быть достаточно сильной, а во-вторых, достаточно продолжительной. Однако из-за индивидуальных различий некоторые пациенты не чувствительны к этим двум антитромбоцитарным средствам, что также известно как «резистентность к аспирину» и «резистентность к клопидогрелю». Однако из-за индивидуальных различий некоторые пациенты не чувствительны к этим двум антитромбоцитарным средствам, что также известно как «резистентность к аспирину» и «резистентность к клопидогрелю», которые не редкость в клинической практике, причем так называемая резистентность к аспирину отмечается примерно у 25% пациентов, а к клопидогрелю — у 15-25%. Очевидно, что обычной антитромбоцитарной терапии для этой группы пациентов недостаточно и что у них значительно повышен риск тромбоза стента. Поэтому исследование функции тромбоцитов у пациентов с установкой DES необходимо и является важным руководством для индивидуализированной антитромбоцитарной терапии. Однако в настоящее время проверка силы агрегации тромбоцитов не проводится в рутинном порядке во многих центрах Китая, что подвергает многих пациентов с резистентностью к антитромбоцитарным препаратам риску тромбоза стента. В нашем центре у пациентов после PCI регулярно проверяется уровень агрегации тромбоцитов, вызванный аденозиндифосфатом (АДФ) и арахидоновой кислотой (АК). Для пациентов с уровнем ингибирования тромбоцитов, вызванным АДФ, ниже 50%, добавляется тройная антитромбоцитарная терапия, т.е. аспирин + клопидогрель + цилостазол (PEDA), или антикоагуляционная терапия, т.е. аспирин + клопидогрель + варфарин, для поддержания МНО. контроль от 2,0 до 2,5, избегая при этом таких осложнений, как неврологические или желудочно-кишечные кровотечения. Такие пациенты также должны находиться под длительным амбулаторным наблюдением для контроля подавления функции тромбоцитов и интенсивности антикоагуляции. Второй вопрос — продолжительность антитромбоцитарной терапии. Рекомендации ACC/AHA и ESC пока не дают четкого ответа на вопрос, как долго следует продолжать двойную антитромбоцитарную терапию после установки стента с лекарственным покрытием. Однако в связи с опасениями по поводу тромбоза стента, особенно в связи с участившимися случаями тромбоза стента из-за преждевременного прекращения приема антитромбоцитарных препаратов, в обновленном руководстве ACC/AHA 2007 года по PCI четко указано, что двойная антитромбоцитарная терапия должна проводиться в течение как минимум 12 месяцев после установки DES у пациентов, не имеющих высокого риска склонности к кровотечениям, однако в новом обновлении руководства это не подчеркивается применительно к стентам на левом магистральном стволе. В клинической практике специфическое анатомическое расположение левого главного ствола и повышенный риск отсроченного тромбоза вследствие применения DES не позволяют нам легкомысленно относиться к вопросу о временных рамках антитромбоцитарной терапии. Имеются сообщения о случаях тромбоза стента через 28 месяцев после установки лекарственно-элюминирующего стента на левом главном стволе. Поэтому продолжительность антитромботической терапии после установки лекарственного стента на левом главном стволе очень важна, и, по опыту нашего центра, для пациентов без склонности к кровотечениям, но с риском тромбоза стента, например, с почечной недостаточностью, сахарным диабетом и т.д., или для пациентов с перекрывающимися стентами на левом главном стволе и бифуркационными стентами на левом главном стволе, может быть рассмотрен вопрос о том, чтобы продленная или даже пожизненная антитромбоцитарная терапия в двойной комбинации. Важно также подчеркнуть, что пациенты со стентами на левом магистральном стволе должны иметь интенсивное клиническое и коронарное наблюдение с проведением коронарной ангиографии через 9-12 месяцев после процедуры и, если есть возможность, внутрисосудистого ультразвукового исследования или оптической когерентной томографии (ОКТ) для оценки эффекта стента на левом магистральном стволе и эндотелиального покрытия сосуда, а также для создания основы для корректировки лекарственной терапии. В заключение следует отметить, что антитромботическая терапия при ПКА левого главного ствола должна быть индивидуализирована в соответствии с клиническими характеристиками пациента, интервенционными процедурами и результатами лабораторных исследований. Как врач, пациент должен неоднократно подчеркивать важность двойной антитромбоцитарной терапии, а также важность того, чтобы не снижать или прекращать прием препарата по своему усмотрению во избежание катастрофических последствий тромбоза стента после прекращения приема антитромбоцитарного препарата. Только таким образом можно свести к минимуму риск тромбоза стента.