Опухоли, происходящие из нейроэпителия, известны под общим названием глиомы, которые составляют 40-50% опухолей черепно-лицевой области и являются наиболее распространенными внутричерепными злокачественными опухолями. Ежегодный уровень заболеваемости составляет приблизительно 3-8 случаев на 100 000 населения.
Классификация
1. в соответствии с морфологией опухолевых клеток
Глиомы классифицируются в зависимости от степени сходства морфологии опухолевых клеток с нормальными глиальными клетками (не обязательно их истинного клеточного происхождения) следующим образом.
(1) астроцитомы — астроциты
(2) Олигодендроглиома — олигодендроциты
(3) Менингиома желудочка — менингеальные клетки желудочка
(4) Смешанные глиомы, например, олигодендроглиома-астроцитома, содержащие смешанные типы глиальных клеток
2. в зависимости от злокачественности опухолевых клеток
Глиомы можно далее классифицировать в зависимости от степени злокачественности опухолевых клеток с точки зрения патологии.
(1) Глиомы низкой степени (1-2 класс по ВОЗ), которые представляют собой хорошо дифференцированные глиомы; хотя эти опухоли не являются биологически доброкачественными, прогноз для пациентов относительно благоприятный.
(2) Глиомы высокой степени (класс ВОЗ 3-4), которые представляют собой плохо дифференцированные глиомы; это злокачественные опухоли, и у пациентов плохой прогноз выживания.
Хотя существует множество систем классификации глиомы, наиболее часто используется система, разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Согласно этой системе градации, глиомы классифицируются от 1 (наименее злокачественные, с наилучшим прогнозом) до 4 (наиболее злокачественные, с наихудшим прогнозом). Так называемая мезенхимальная глиома при обычной цитопатологии соответствует 3 классу ВОЗ; глиобластома соответствует 4 классу ВОЗ.
3. классификация в зависимости от расположения опухоли
Глиомы можно классифицировать в зависимости от их расположения в головном мозге. Мозжечковая занавеска делит мозговую ткань на супратенториальную и инфратенториальную области. Соответственно, глиомы также классифицируются как супратенториальные глиомы и субкортикальные глиомы.
(1) Супратенториальная глиома: расположена на мозжечковой занавеске, в основном в полушариях головного мозга, это самая распространенная глиома у взрослых (70%).
(2) Субэпидермоидная глиома: расположена в субмозжечковой занавеске, в основном в полушариях мозжечка, это самая распространенная глиома у детей (70%).
(3) Понтинная глиома: расположена в стволе головного мозга. Ствол мозга включает три части: мезенцефалон, понтинный мозг и продолговатый мозг, причем понтинный мозг контролирует важные функции, включая дыхание. Операции в понтинном мозге сопряжены с высокой степенью риска.
Этиология
Как и другие опухоли, глиомы возникают в результате взаимодействия врожденных генетических факторов риска и канцерогенных факторов окружающей среды. Ряд известных генетических заболеваний, таких как нейрофиброматоз (тип I) и туберозный склероз, являются генетическими факторами предрасположенности к глиоме. У пациентов с этими заболеваниями вероятность развития глиомы гораздо выше, чем у населения в целом. Кроме того, некоторые канцерогенные факторы окружающей среды также могут быть связаны с развитием глиомы. Некоторые исследования предполагают, что электромагнитное излучение, например, использование мобильных телефонов, может быть связано с развитием глиомы. Однако нет никаких доказательств того, что между ними обязательно существует причинно-следственная связь. Хотя у большинства пациентов с глиобластомой была обнаружена макрофагальная вирусная инфекция, и доказательства макрофагальной вирусной инфекции обнаруживаются в подавляющем большинстве патологических образцов глиобластомы, также не совсем ясно, существует ли причинно-следственная связь между этими двумя заболеваниями.
Симптомы и признаки
Признаки и симптомы, вызываемые глиомами, во многом зависят от их оккупационного эффекта и функции пораженных участков мозга. Глиомы могут вызывать головные боли, тошноту и рвоту, эпилепсию и затуманенное зрение из-за своего «оккупационного» эффекта в пространстве. Кроме того, они могут вызывать и другие симптомы из-за своего влияния на местную функцию тканей мозга. Например, глиома зрительного нерва может привести к потере зрения; глиома спинного мозга может вызвать боль, онемение и слабость в конечностях; глиома центральной области может привести к двигательным и сенсорным нарушениям; глиома речевой области может вызвать трудности в выражении и понимании речи. Скорость появления симптомов зависит от степени злокачественности глиомы. Например, у пациентов с низкосортными глиомами анамнез часто составляет несколько месяцев или даже лет, в то время как у пациентов с высокосортными глиомами анамнез составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. На основании истории болезни пациента, симптомов и признаков можно сделать первоначальное заключение о расположении и злокачественности поражения.
Диагноз
Диагноз глиомы основывается на сочетании истории болезни, симптомов, признаков, вспомогательных тестов и послеоперационной патологии. После клинической картины наиболее распространенные исследования, проводимые во время консультации, включают КТ и МРТ головы, причем КТ головы позволяет первоначально определить внутричерепную заполненность. На КТ глиомы часто выглядят как внутримозговые поражения с низким уровнем сигнала; глиомы низкой степени обычно не имеют перитуморального отека, в то время как глиомы высокой степени часто связаны с перитуморальным отеком. Кроме того, КТ превосходит МРТ в определении наличия кровоизлияния в опухоли, а также кальцификации. Кровотечение, возникающее в опухолевых ходах, которые на КТ выглядят как высокий сигнал, говорит о высокой степени злокачественности опухоли. Появление опухоли с кальцификацией предполагает высокую вероятность того, что патологический тип опухоли — олигодендритический. Магнитно-резонансная томография превосходит КТ в определении расположения и характера опухоли. Глиомы низкой степени тяжести обычно проявляются на МРТ как внутримозговые поражения с низким сигналом по Т1 и высоким сигналом по Т2, расположенные преимущественно в белом веществе и часто имеющие четкую границу с окружающей мозговой тканью. Глиомы высокой степени обычно неоднородны, с низким сигналом на Т1 и высоким сигналом на Т2; однако при наличии кровоизлияния иногда наблюдается высокий сигнал на Т1; опухоль, как правило, имеет значительное неоднородное усиление; опухоль плохо отграничена от окружающей ткани мозга; перитуморальный отек более выражен. Иногда глиомы нелегко отличить от других поражений, таких как воспаление и ишемия. Поэтому возможно, что для дальнейшего понимания метаболизма глюкозы и другого молекулярного метаболизма поражения могут потребоваться другие исследования, включая ПЭТ и МРС, чтобы провести дифференциальную диагностику. Кроме того, иногда проводится так называемое функциональное магнитно-резонансное исследование (фМРТ) для уточнения связи между поражением и функцией окружающей ткани мозга. С помощью этих тестов обычно можно сделать предварительное клиническое заключение о расположении и степени злокачественности глиомы до операции. Окончательный диагноз, однако, зависит от патологоанатомического диагноза после операции.
Лечение
1. Хирургия
Хирургия часто является первым шагом в лечении глиомы. Операция не только позволяет поставить окончательный патологический диагноз, но и быстро удалить большую часть опухолевых клеток, облегчая симптомы пациента и способствуя следующему этапу других видов лечения. При некоторых низкосортных глиомах, таких как волосатоклеточные астроцитомы, возможно полное хирургическое иссечение, обеспечивающее радикальное излечение, а также длительное выживание. Современная хирургия глиомы вступила в эру минимально инвазивных процедур, которые являются более безопасными, менее инвазивными и позволяют проводить более полную резекцию, чем раньше. Использование микроскопии для удаления глиомы позволяет более четко определить границы между опухолью и тканью мозга, а также окружающие жизненно важные нейрососудистые и другие структуры, что позволяет безопасно и максимально эффективно удалить глиому. Использование нейронавигации вывело хирургическую резекцию глиомы на новый уровень. Подобно автомобильной навигации, нейронавигация позволяет хирургам быть более точными и изысканными в плане дизайна предоперационного разреза, интраоперационной идентификации функциональных областей мозга и выбора подхода к хирургической резекции. Интраоперационный магнитный резонанс, появившийся в последние годы, может еще больше улучшить целостность полной хирургической резекции и снизить частоту таких осложнений, как функциональный дефицит у пациентов после операции. Использование интраоперационных электродов для стимуляции коры головного мозга может улучшить интраоперационное распознавание моторных и речевых зон, тем самым помогая хирургам лучше защитить жизненно важные функции мозга.
2. радиотерапия
После хирургического лечения пациентам с глиомами высокой степени тяжести часто требуется дальнейшая лучевая терапия. Радиотерапию также следует рассматривать для пациентов с глиомами низкой степени злокачественности при наличии факторов высокого риска (например, размер опухоли более 6 см, неполная хирургическая резекция и т.д.). Радиотерапия включает как местную радиотерапию, так и стереотаксическую радиотерапию. Стереотаксическая радиотерапия обычно не используется при впервые выявленных глиомах. В зависимости от используемой техники, местную радиотерапию можно разделить на конформную радиотерапию с модуляцией интенсивности и 3D формирующую радиотерапию. Для пациентов с рецидивирующими глиомами, особенно в функциональных зонах, иногда может быть рассмотрена возможность проведения стереотаксической радиотерапии.
3. химиотерапия
Химиотерапия и таргетная терапия постепенно играют важную роль в лечении глиомы. При глиомах высокой степени тяжести применение темозоломида может значительно продлить прогноз выживания пациентов. В настоящее время темозоломид является единственным химиотерапевтическим препаратом с доказанной эффективностью при лечении глиомы. У пациентов с первичной глиомой высокой степени тяжести темозоломид также следует продолжать в течение определенного времени (6-12 циклов) самостоятельно после его одновременного применения с радиотерапией (фаза одновременной радиотерапии). Другие химиотерапевтические средства (например, нимостатин) могут быть эффективны при лечении рецидивирующих глиом. Недавно появившийся сосудисто-таргетный препарат Авастин показал определенную эффективность при рецидивирующих глиомах высокой степени злокачественности и может значительно продлить выживание пациентов.
Прогноз
После комплексного лечения медиана выживаемости составляет 8-10 лет для пациентов с низкосортными глиомами (класс ВОЗ 1-2), 3-4 года для пациентов с мезенхимальными глиомами (класс ВОЗ 3) и 14,6-17 месяцев для пациентов с глиобластомами (класс ВОЗ 4). Примечательно, что для пациентов с глиобластомой новая схема радиотерапии с химиотерапией темозоломидом позволяет почти 10% пациентов прожить более 5 лет, тогда как до появления темозоломида менее 1% пациентов могли прожить 5 лет только с помощью радиотерапии.
Глиомы трудно поддаются искоренению и часто рецидивируют. После рецидива опухоли, в зависимости от функционального состояния пациента, может быть рассмотрено такое лечение, как повторная операция, радиотерапия и химиотерапия.