Черепно-мозговая травма — распространенная травма, уступающая по частоте травм всех частей тела только травмам конечностей. Травмы сложные и тяжелые, а смертность высокая. После спасательного лечения большинство пациентов выживают, но часто остаются с различной степенью неврологического дефицита. К ним относятся нарушения сознания, движений, ощущений, речи, когнитивных функций, а также дефекации и мочеиспускания. Эти нарушения могут влиять на жизнь и работу пациента, причиняя боль и трудности пациенту и его семье, а также создавая значительное бремя для страны. Поэтому важно обеспечить раннее и активное реабилитационное лечение пациентов с черепно-мозговой травмой, чтобы их нарушенные функции могли быть восстановлены и компенсированы в максимально возможной степени.
Во-первых, патологические изменения при черепно-мозговой травме.
1, первичная травма: это локализованная внутричерепная травма, вызванная прямым насилием, или хеджирующая травма на противоположной стороне удара. Существуют некоторые диффузные аксональные повреждения из-за напряжения сдвига.
2, вторичные травмы: вторичные травмы — это повреждения головного мозга вследствие церебральной гипоксии, метаболических нарушений, внутричерепных гематом, повышенного внутричерепного давления и т.д.
3, в зависимости от наличия или отсутствия экстракраниального сообщения, черепно-мозговую травму можно разделить на.
(1) закрытая черепно-мозговая травма характеризуется тем, что после травмы полость черепа и внешний мир не связаны, если перелом основания черепа и линия перелома проходит через воздушную пазуху или скальную кость, что сопровождается дуральными разрывами, то может произойти спинномозговая утечка из носа или утечка из уха. Этот вид черепно-мозговой травмы относится к внутренним открытым, но лечение и закрытая черепно-мозговая травма одинаковы, поэтому все еще числится как закрытая черепно-мозговая травма.
(2) открытая черепно-мозговая травма — это вызванная тупыми или острыми предметами черепно-мозговая травма, когда на коже головы имеется разрыв, перелом черепа, разрыв дурального канала, разрыв мозга и наружного сообщения.
(3) Огнестрельные черепно-мозговые травмы — это открытые черепно-мозговые травмы, вызванные выстрелами из огнестрельного оружия или шрапнелью в военное время. Травмы от огнестрельного оружия можно разделить на следующие виды.
① повреждения мягких тканей головы только скальп, череп не поврежден, иногда локальный ушиб мозга.
Непроникающие травмы характеризуются повреждениями кожи головы и переломами черепа, при этом твердая мозговая оболочка остается неповрежденной, но могут быть локальные ушибы мозга.
Проникающие травмы включают разрыв скальпа, черепа и твердой мозговой оболочки, а также серьезные повреждения тканей головного мозга. Проникающие травмы в зависимости от формы травмы делятся на травмы слепого канала, проникающие травмы и тангенциальные травмы.
Оценка глубины комы и тяжести травмы
При обследовании пациентов в коме после черепно-мозговой травмы важно убедиться, что дыхательные пути пациента открыты, чтобы пациент получал достаточное количество кислорода, при этом поддерживая артериальное давление и хорошее периферическое кровообращение. Неспособность сделать это не только делает оценку ненадежной, но и задерживает реанимацию пациента. Неврологическое обследование должно быть проведено как можно быстрее и, кроме того, должно быть оценено объективно. Глубина комы после травмы и тяжесть травмы обычно измеряются по шкале комы Гласса.
1. Классификация в зависимости от степени комы.
Легкий тип: 13-15 баллов, кома после травмы в течение 30 мин;
Умеренная: 9-12 баллов, кома после травмы через 30 мин-6 ч;
Тяжелая: 3-8 баллов, кома через 6 часов после травмы.
2, в соответствии с тяжестью классификации: в зависимости от времени комы, положительных признаков и жизненных показателей они делятся на легкие, средние, тяжелые и сверхтяжелые.
Легкая: 0-30 минут комы после травмы, с легкой головной болью, головокружением и другими симптомами в сознании, без явных изменений в нервной системе или при исследовании ЦСЖ;
Умеренная: кома до 12 часов после травмы, с легкими положительными неврологическими признаками и незначительными изменениями температуры тела, дыхания, артериального давления и пульса;
Тяжелая: 12 и более часов комы после травмы, прогрессивно усиливающееся сознание или повторное появление комы, значительные положительные неврологические признаки, значительные изменения температуры тела, дыхания, артериального давления и пульса;
Особо тяжелые: тяжелая первичная черепно-мозговая травма, глубокая кома после травмы, с децеребрационным тонусом мозга или с повреждением других частей органа, шок и т.д.
III. Клинические проявления.
(i) Острая фаза.
Включая ушиб головного мозга, диффузное аксональное повреждение, первичное повреждение ствола мозга, отек головного мозга, внутричерепную гематому и другие внутричерепные повреждения, а также повреждения других органов.
1, центральная нервная система: симптомы со стороны центральной нервной системы, такие как нарушение сознания, высокое внутричерепное давление, нарушение моторно-сенсорных функций, афазия, когнитивные нарушения, повреждение черепных нервов; может также вызвать посттравматический инфаркт головного мозга, посттравматическую эпилепсию, гидроцефалию и другие осложнения;
2, неврологическая и скелетно-мышечная система: переломы черепа, лица, конечностей, вывих окостенения, мышечная контрактура, повреждение периферических нервов;
3. эндокринно-метаболическая система: мочеполовые расстройства, нарушение секреции АДГ, нарушение обмена кальция/фосфора;
4. Гематологическая система: анемия;
5.Урологическая система: инфекция мочевыводящих путей, задержка катетера, нейрогенный мочевой пузырь;
6. пищеварительная система: нарушения глотания, увеличение/потеря веса, кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, диарея, запоры;
7. дыхательная система: трахеотомия, искусственное дыхание, пневмония, травматическое повреждение легких;
8. система кровообращения: гипертония, тромбоз глубоких вен, фистула сонной артерии;
9, кожа: пролежни;
10, вегетативная нервная система: потливость, центральная гипертермия и т.д.
(ii) Период восстановления.
Сложные и разнообразные. Психические расстройства, когнитивные расстройства, нарушения речи, нарушения глотания, повреждения черепных нервов, повреждения пирамидного тракта, гидроцефалия, скелетно-мышечная система, другие: например, проблемы, связанные с эндокринной системой, гематологической системой, системой кровообращения, вегетативной нервной системой и т.д. Одним словом, симптомы, вызванные черепно-мозговой травмой, сложны и разнообразны, из-за разных причин травмы, разных частей травмы, разной степени тяжести дела приводят к тому, что пациенты с черепно-мозговой травмой имеют более сложные клинические проявления, что также приносит нам больше проблем в реабилитации.
В-четвертых, диагноз черепно-мозговой травмы
Согласно истории травмы и физикального обследования, а также применения КТ или МРТ в настоящее время чрезвычайно распространены, диагностика, как правило, не представляет трудностей, но следует отметить, что иногда ранняя визуализация не обязательно имеет очень четкое поражение, клиницисты должны основываться на клинических проявлениях и объективных результатах физикального обследования для определения состояния и постановки диагноза.
V. Осложнения
1. посттравматическая эпилепсия.
К ранней эпилепсии относится эпилепсия, возникающая в течение 24 часов после травмы, на долю которой приходится около 30%; к средней эпилепсии относится эпилепсия, возникающая в период от 24 часов до 4 недель после травмы, на долю которой приходится около 13%; к поздней эпилепсии относится травматическая эпилепсия, возникающая от 4 недель до нескольких лет или даже десятилетия после травмы, на долю которой приходится около 84%. Патологические механизмы и клинические особенности не известны и могут быть напрямую связаны с травмой. Лечение: Профилактическое применение противоэпилептических препаратов не рекомендуется. Лекарство следует давать в минимально возможной дозе, чтобы полностью контролировать припадки без побочных эффектов, поэтому дозу следует начинать с малого и постепенно увеличивать, чтобы полностью контролировать припадки. Если после полного прекращения приема лекарств у пациента сохраняется отсутствие припадков, его можно считать клинически излеченным; при нескольких прогрессирующих рефрактерных формах эпилепсии, когда систематическое медикаментозное лечение неэффективно, требуется хирургическое вмешательство.
2. посттравматическая гидроцефалия.
Предрасполагающие факторы: субарахноидальное кровоизлияние, повышение внутричерепного давления в течение 24 часов после травмы, внутричерепная инфекция и др.
Заболеваемость: около 19%.
Диагностические критерии.
(1) Явная история травмы;
(2) Клиническое наличие одного из симптомов деменции, шаткости походки и недержания мочи;
(3) КТ показывает: увеличенные желудочки и гиподенсивность вокруг лобного рога боковых желудочков, но без признаков атрофии мозговой извилины или расширения мозговой борозды.
Лечение: Обязательно наблюдайтесь в динамике и при необходимости проводите раннее хирургическое лечение.
3. посттравматический инфаркт головного мозга.
Травматический инфаркт головного мозга — это патологическое состояние, вызванное локальным нарушением кровоснабжения головного мозга вследствие травмы, приводящее к ишемическому повреждению тканей мозга и неврологической дисфункции, является одним из осложнений черепно-мозговой травмы и особым видом инфаркта головного мозга. Возраст, гипотония или шок, субарахноидальное кровоизлияние, контузия головного мозга, субдуральная гематома, сопутствующая грыжа головного мозга и сахарный диабет являются факторами риска развития посттравматического инфаркта головного мозга, вторичного по отношению к черепно-мозговой травме. Простые очаговые инфаркты надежно лечатся с помощью комплексной терапии; простые крупные инфаркты головного мозга и очаговые инфаркты, осложненные черепно-мозговой травмой, могут быть вылечены с хорошими результатами с помощью активной хирургической декомпрессии и своевременного улучшения микроциркуляции; крупные инфаркты головного мозга, осложненные тяжелой черепно-мозговой травмой и у пожилых людей, имеют плохой прогноз; детские травматические инфаркты головного мозга в основном имеют четкий анамнез легкой травмы головы, в основном возникают в области базального ядра с одной стороны и лечатся в основном консервативно. Диагноз ставится в основном на основании клинических проявлений и визуализационных исследований, а основное внимание уделяется консервативному лечению. Раннее выявление и лечение — залог успеха.
4. синдром травматического гипокраниального давления.
Синдром травматического гипокраниального давления — это синдром, возникающий при лежании пациента на боку с давлением при люмбальной пункции ниже 7,84 кПа. Она может быть вызвана спазмом сосудов головного мозга после травмы, который препятствует выделению спинномозговой жидкости из хороидного сплетения, или может быть вторичной в результате утечки спинномозговой жидкости, сильного обезвоживания при шоке, гипонатриемии, гипервентиляции и чрезмерного выделения спинномозговой жидкости при хирургической операции или люмбальной пункции. Основным симптомом является головная боль, возникающая через 1-2 часа или 2-3 дня после травмы, локализующаяся в области лба и задней части затылочной области, усиливающаяся при возвышенном положении головы, которая может иррадиировать по всему телу и облегчается или исчезает при переходе головы в лежачее или низкое положение. Вторая — головокружение и рвота при каждом изменении положения головы или после сильной головной боли; диагностика синдрома травматического гипокраниального давления в основном основывается на клинических признаках и манометрии при люмбальной пункции для подтверждения диагноза.
5. Синдром посткраниоцеребральной травмы.
Синдром посткраниоцеребральной травмы — это группа вегетативных дисфункций или психиатрических симптомов, которые существуют в течение длительного времени после восстановительного периода у пациентов с черепно-мозговой травмой. В том числе головная боль, повышенная чувствительность, раздражительность, нарушение концентрации внимания, ухудшение памяти, головокружение, бессонница, усталость и другие симптомы. При неврологическом обследовании нет никаких отклонений, а при нейрорадиологическом обследовании нет положительных результатов.
VI. Некоторые факторы, связанные с прогнозом
Наиболее важным фактором в определении прогноза после черепно-мозговой травмы является степень повреждения мозга, которая характеризуется глубиной и продолжительностью комы. В литературе сообщается, что кома, продолжающаяся более недели, часто связана с постоянной умственной или физической неполноценностью, или и с тем, и с другим. Смерть в результате черепно-мозговой травмы часто наступает в течение 2-3 дней после травмы. Существует множество факторов, влияющих на восстановление после черепно-мозговой травмы, причем в большинстве случаев восстановление происходит в течение 6 месяцев после травмы, после чего восстановление замедляется. Поэтому время обследования пациента также влияет на предсказание прогноза. Кроме того, прогноз также связан со сроками начала процесса посттравматической реабилитации, причем раннее начало приводит к лучшим результатам и предотвращению соматических осложнений. Прогностическая шкала Глазго, модифицированная Jennett et al, обеспечивает статистически значимую корреляцию между ранней клинической картиной и прогнозом.
Прогностическая шкала Глазго
1. вегетативное состояние: стойкое состояние, характеризующееся пониженной реактивностью и возбуждением, с открыванием глаз, сосанием, зеванием и частичными двигательными реакциями
2. тяжелая инвалидность: прогноз, характеризующийся сознанием, вследствие когнитивно-поведенческой или физической инвалидности, включая дизартрию и дисфазию, когда пациент нуждается в круглосуточном уходе
3. умеренная инвалидность: прогноз, характеризующийся независимостью в повседневной жизни, семейной и социальной деятельности, но все еще с инвалидностью. У пациентов могут быть изменения памяти или личности, легкая гемиплегия, трудности с глотанием, атаксия, вторичная эпилепсия или значительный паралич черепных нервов.
4. хорошее восстановление: пациент может вернуться к нормальной социальной жизни и вернуться к работе, с возможными легкими стойкими последствиями
VII. Оценка реабилитации после черепно-мозговой травмы
1. оценка общего состояния
Уделить внимание оценке общего состояния пациента, включая сердечно-легочную функцию, состояние кожи, состояние питания, диарею; выяснить прошлую историю болезни, есть ли гипертония, ишемическая болезнь сердца, диабет и т.д. и текущий прием лекарств; понять, есть ли у пациента переломы и другие травмы, заживление переломов и т.д.
2. Оценка обесценения
Оценка когнитивных нарушений, языковых нарушений, нарушений глотания, двигательных нарушений, нарушений равновесия и т.д. может быть отнесена к соответствующим главам. Степень комы может быть оценена с помощью шкалы комы Глазго.
3.ОценкаADL
Обычно используется международно признанный индекс Бартела.
5. оценка инвалидности
Рейтинговая шкала оценки инвалидности (РШО) обычно используется для оценки степени инвалидности при черепно-мозговой травме и является простым и эффективным методом прогностической оценки, который широко применяется. Он включает 8 пунктов в 4 категориях: возбуждение, осознание и реакция: осознание деятельности по уходу за собой; зависимость от других; и психосоциальная адаптация.
DRS более чувствителен, чем GOS, в выявлении и оценке клинических изменений у пациентов после тяжелой травматической черепно-мозговой травмы и может также использоваться для отбора тех, кто, скорее всего, получит пользу от реабилитации. DRS измеряется один раз в день в течение первых 3 дней после травмы; затем один раз в неделю в течение следующих 3 недель; и затем один раз в 2 недели до 16 недель после травмы. ожидается, что состояние пациентов с показателем DRS 20 или менее улучшится и улучшится.
VIII. Реабилитация после черепно-мозговой травмы
Дисфункции, вызванные черепно-лицевыми отпечатками пальцев, разнообразны и сильно варьируются от пациента к пациенту, поэтому не существует единой модели реабилитации для всех пациентов, и планы лечения должны быть индивидуальными. Реабилитация черепно-лицевых травм часто бывает длительной. Поэтому важно иметь долгосрочный план наряду с краткосрочным. Первая заключается в спасении жизни и стабилизации состояния. Последняя заключается в планировании решения проблем пациента, чтобы он мог жить самостоятельно и вернуться в семью и общество. Большинство физических нарушений после травмы стабилизируются в течение одного года, но когнитивные, поведенческие и психосоциальные проблемы часто сохраняются в течение длительного времени. Поэтому рекомендуется провести полное нейропсихологическое обследование после острой фазы и при стабильном состоянии, чтобы поставить цели для долгосрочной реабилитации. Если имеются также поведенческие, эмоциональные и когнитивные нарушения, их необходимо устранить в первую очередь, иначе пациент может сопротивляться, противиться или негативно относиться к реабилитации, или многие методы переобучения могут оказаться неэффективными из-за плохой концентрации или памяти. Когнитивная реабилитация часто является долгосрочной, поэтому важно научить семью пациента некоторым практическим способам, с помощью которых они могут тренироваться дома в течение длительного времени.
(i) Ранняя реабилитация: стабилизация состояния, улучшение бодрствования, содействие восстановлению после амнезии, предотвращение осложнений и содействие функциональному восстановлению.
1. профилактика пролежней, предотвращение контрактур суставов, профилактика инфекций и рационализация положения тела.
2. поддержание питания, поддержание водного и электролитного баланса, и
3. терапия возбуждения.
4. управление мочевым пузырем.
5. лечение сопутствующих заболеваний.
6. если состояние позволяет, можно начать гипербарическую кислородную терапию на ранней стадии.
(b) реабилитационное лечение в период восстановления: акцент на комплексность и целостность. Нарушения у пациентов с черепно-мозговой травмой характеризуются.
1, есть поведенческие, эмоциональные, когнитивные расстройства, должны быть рассмотрены в первую очередь, иначе пациент может сопротивляться, сопротивляться, негативное лечение реабилитации, или из-за внимания, памяти, так что многие методы переподготовки не могут быть эффективными. Музыкальная стимуляция — выберите музыку, с которой пациент знаком и которая ему нравится, отрегулируйте громкость до подходящего уровня и дайте пациенту послушать музыку, наблюдайте за реакцией пациента на музыку через изменения выражения лица или пульса, дыхания, открытия глаз и т.д. Вербальная стимуляция — близкий пациенту человек окликает, говорит и ухаживает за пациентом с помощью словесных команд. Фотоэлектрическая стимуляция — стимуляция сетчатки и коры головного мозга меняющимся цветным светом, 2 раза в день в течение 1 часа. Стимуляция кожи — кожа пациента стимулируется различными сенсорными стимулами и пассивными действиями для обеспечения различных сенсорных и кинестетических афферентаций.
2. состояние часто бывает сложным, с множественными системными поражениями, такими как повреждение пучка конусов и экстрапирамидные повреждения, а также атаксия, которые должны быть точно определены во время обучения.
Из-за отсутствия ранней реабилитации у пациентов часто развивается синдром отвыкания, такой как деформация контрактуры суставов, аномальная осанка, аномальная походка и т.д., которые необходимо своевременно корректировать, а при необходимости для облегчения реабилитации требуется хирургическое лечение. Как только жизненно важные показатели стабилизируются и пациент приходит в сознание, следует как можно скорее помочь ему выполнять глубокое дыхание, активные движения конечностями, упражнения в постели и упражнения в положении сидя и стоя, постепенно и поступательно. Пациента можно обучать на наклонном столе, постепенно увеличивая угол наклона кровати, чтобы пациент мог постепенно адаптироваться к нему, предотвратить постуральную гипотонию, предотвратить остеопороз и инфекции мочевыводящих путей.
4. удаление трахеальной трубки: постепенно перекрывайте трубку и проверяйте уровень кислорода в крови, пока он не останется в пределах нормы после 48 часов непрерывного перекрытия.
5. желудочный зонд: если функция глотания улучшилась, следует активно проводить тренировку функции глотания и удалить зонд как можно скорее; если зонд не удаляется в течение короткого периода времени, следует как можно скорее провести гастростомию.
6, проблема мочевого катетера: следует хорошо выполнять работу по управлению мочевым пузырем, должен быть регулярный и количественный прием воды, зажатый мочевой катетер регулярно открывать, чтобы поддерживать функцию мочевого пузыря.
7. лечение посттравматической эпилепсии: профилактическое применение противоэпилептических препаратов не рекомендуется. для пациентов с подтвержденной посттравматической эпилепсией противоэпилептические препараты могут быть использованы разумно в зависимости от типа приступа.
8. лечение гидроцефалии: для пациентов с высоким риском гидроцефалии следует регулярно проводить КТ или МРТ и следить за изменениями клинических симптомов, а при необходимости проводить операцию вентрикуло-абдоминального шунтирования.
9. восстановление черепа: при дефектах черепа, вызванных травмой или хирургическим вмешательством, следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения восстановительной операции в зависимости от общего состояния пациента, а также от расположения, размера, внутричерепного давления и инфицирования дефекта, а также от длительности заболевания. Дефект черепа должен быть устранен, как только позволит состояние.
10. применение гипербарической кислородной терапии заключается в том, чтобы доставить больше кислорода к поврежденным тканям и органам через кровообращение, исправить гипоксию тканей и способствовать восстановлению тканей и восстановлению функций. В гипербарической кислородной камере чистый кислород под давлением более 1 атмосферы подается для доставки большего количества кислорода к поврежденным тканям и органам через кровообращение человека, чтобы способствовать восстановлению и функциональному восстановлению поврежденных тканей.