Остеоартрит (ОА) является наиболее распространенным дегенеративным и болезненным заболеванием суставов у взрослых, и боль в суставах является типичным признаком этого заболевания. Остеоартрит является распространенной причиной хронической боли в суставах, распространенность которого у людей старше 60 лет составляет более 30%, и его частота увеличивается с возрастом. Остеоартрит обычно асимметрично поражает крупные суставы, несущие вес, при этом чаще всего страдает колено. Ревматоидный фактор (РФ), который часто тестируется клинически для диагностики ревматоидного артрита, не обладает достаточной специфичностью; у пациентов с остеоартритом может быть положительный РФ, тогда как у пациентов с ревматоидным артритом РФ может быть отрицательным, особенно на ранних стадиях заболевания. Противовоспалительные препараты не являются лекарствами первого выбора для пациентов с остеоартритом, поскольку остеоартрит не является воспалительным заболеванием. Наиболее распространенной формой хронического артрита в клинике боли больницы Сюаньву Столичного медицинского университета Ни Цзячана является дегенеративный остеоартрит. Для пациентов с хронической болью в суставах очень важно различать воспалительный или дегенеративный артрит, поскольку патологические изменения, характер поражения суставов и лечение воспалительного артрита и дегенеративного артрита отличаются. Поддержание поддерживающих тканей вокруг сустава в хорошем функциональном состоянии является ключом к уменьшению новых жалоб на боль и сохранению функции сустава. Остеоартрит может быть результатом многолетнего чрезмерного использования, но слишком длительный отдых суставов не способствует симптоматическому улучшению. Слишком длительный отдых может сделать небольшие травмы более разрушительными для сустава, так как сустав лишен нормальных защитных механизмов, обеспечиваемых сильными мышцами, сухожилиями и связками. Эпидемиология Артрит является одним из наиболее распространенных хронических болевых расстройств, причем артрит диагностируется у 8-16% населения Европы и США [1]. Поскольку распространенность артрита увеличивается с возрастом, была выдвинута гипотеза, что распространенность артрита значительно возрастет в следующем десятилетии по мере старения европейского и американского общества. Ежегодный обзор населения США 2002 года прогнозирует значительное увеличение численности пожилого населения в течение следующих нескольких десятилетий [2]. В настоящее время пожилые люди в возрасте старше 60 лет составляют 19% населения в развитых странах и 8% населения в менее развитых странах. По оценкам, к 2050 году доля пожилых людей достигнет 32% в развитых странах и 20% в менее развитых странах. Более того, сегодня в развитых странах пожилых людей больше, чем детей. К 2050 году на каждых двух пожилых людей будет приходиться один ребенок. Наиболее распространенными артритическими заболеваниями являются дегенеративные (например, остеоартрит [ОА]) и воспалительные (например, ревматоидный артрит) поражения. Опрос населения Нидерландов показал, что 28% населения страдали остеоартритом, 2% мужчин и 5% женщин страдали ревматоидным артритом [3]. В США 68% людей старше 55 лет страдают остеоартритом, а у 2% американцев старше 60 лет диагностирован ревматоидный артрит [4,5]. Также подсчитано, что в 1997 году в США около 7,1 миллиона амбулаторных пациентов наблюдались по поводу остеоартрита и еще 3,9 миллиона — по поводу ревматоидного артрита [6]. Экономическое воздействие артрита значительно. Люди с артритом теряют в среднем 5,2 часа производительности в неделю [7]. Мета-анализ 14 исследований, посвященных затратам, связанным с ревматоидным артритом, показал, что среднегодовые затраты на одного пациента (включая прямые и непрямые затраты) составляют более 11 500 долларов США [8]. Более высокие затраты требуются на ранних стадиях артрита, и Söderlin et al. проследили за пациентами с артритом в Швеции от начала заболевания до шести месяцев, чтобы изучить их прямые и косвенные финансовые потери [9] и обнаружили, что средние затраты на одного пациента с артритом составили 3 362 доллара США (4 385 долларов США для ревматоидного артрита). В США аналогичные результаты показали, что среднемесячный прямой экономический ущерб для пациентов с ревматоидным артритом в течение первого года составлял 200 долларов, а косвенный экономический ущерб — 281 доллар [10]. Среднее количество рабочих дней, потерянных в месяц из-за ревматоидного артрита, составило 3,8 ± 7,7 дней.2. Оценка артрита Основная цель оценки хронического артрита — отличить, является ли заболевание дегенеративным или воспалительным поражением. Разница между ними заключается в основном в информации об истории болезни. Рентгенограммы также могут использоваться для дифференциации остеоартрита и ревматоидного артрита. Остеоартрит часто характеризуется образованием костных фрагментов и эрозией хряща. Ревматоидный артрит характеризуется воспалительными изменениями и истончением хрящевого слоя, а иногда и разрушением костей, особенно в прогрессирующей фазе заболевания. Дегенеративный артрит обычно диагностируется и лечится врачами первичного звена (PCP), но пациентам с ревматоидным артритом часто рекомендуют обратиться к ревматологу. Распространенность ревматоидного артрита относительно невелика по сравнению с остеоартритом, поэтому многие PCP имеют относительно ограниченный опыт в диагностике и лечении ревматоидного артрита. Сравнительное исследование показало, что PCP и ревматологи имели плохое диагностическое согласие как для остеоартрита, так и для ревматоидного артрита при определении относительных показателей диагностики ревматоидной болезни [11]. В недавнем исследовании Gormley et al. разработали специальные критерии для дифференциации воспалительных заболеваний суставов от невоспалительных артритов [12]. Эти критерии дают РСР и медсестрам диагностические рекомендации по подтверждению диагноза воспалительного заболевания суставов. Пациенты, которым неревматологи поставили диагноз по критериям вставки 1, также должны быть осмотрены ревматологом для дальнейшего определения раннего воспалительного заболевания. При диагностике воспалительных заболеваний врач общей практики или ревматологическая медсестра, используя эти критерии скрининга, могут добиться показателя соответствия, более соответствующего показателю ревматолога. Среди признаков, используемых в настоящем руководстве, анамнестические данные о сильной скованности суставов утром или после отдыха и результаты физического обследования, свидетельствующие о припухлости суставов, четко отличают воспалительное заболевание суставов от невоспалительного. Американский колледж ревматологии рекомендует пациентам с новым диагнозом ревматоидного артрита, подозрением на ревматоидный артрит или тем, кто затрудняется определить, является ли артрит воспалительным или дегенеративным, наблюдаться у ревматолога или другого врача, знакомого с диагностикой и лечением артрита [13]. Эта рекомендация подтверждается тем, что непосредственное ведение и лечение ревматоидного артрита специалистом может привести к хорошей функции суставов и облегчению боли [14]. Это особенно важно для ревматоидного артрита на ранних стадиях заболевания, поскольку 13% пациентов с ревматоидным артритом имеют значительное разрушение суставов на момент первоначальной презентации, а последующее разрушение можно свести к минимуму путем агрессивного лечения ревматоидного артрита [15]. Ревматоидный артрит иногда ассоциируется с мультисистемными осложнениями — включая сердечные, почечные, глазные и легочные осложнения, а также васкулит. Ревматологи часто также принимают во внимание оценку системного состояния пациентов с ревматоидным артритом. В клинической работе пациентов с хронической болью в суставах просят заполнить рисунок 4, который помогает уточнить хроничность симптомов, локализацию боли и наличие предшествующих симптомов дегенеративного или воспалительного артрита. Некоторые симптомы, такие как боль в суставах и утренняя скованность, присутствуют у пациентов как с остеоартритом, так и с ревматоидным артритом, хотя утренняя скованность длится дольше у пациентов с ревматоидным артритом. Пациенты с ревматоидным артритом, имеющие жалобы на мультисистемный дискомфорт, должны быть обследованы ревматологом.3 Диагностика артрита Когда симптомы пациента указывают на артрит, важно уточнить, являются ли эти симптомы хроническими или острыми эпизодами, прежде чем рассматривать диагноз остеоартрита или ревматоидного артрита.3.1 Остеоартрит (ОА) Остеоартрит — это невоспалительное заболевание суставов. Боль обычно усиливается при активности или нагрузке и ослабевает в состоянии покоя. Часто наблюдается утренняя скованность. Физикальное обследование обычно выявляет: сжатие сустава, остеофиты, шум трения при движении и ограничение подвижности сустава. Воспалительный артрит и невоспалительные заболевания (например, синовит) должны быть исключены до постановки диагноза остеоартрита. Если диагноз сомнителен или рентгеновские снимки показывают нормальные результаты, пациент должен посетить ревматолога для постановки окончательного диагноза.3.2 Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит — это воспалительное заболевание суставов симметричных мелких суставов. Поскольку при ревматоидном артрите помимо суставов поражаются и другие системы органов, требуется также оценка функционального состояния нескольких органов. Тяжесть симптомов при первом посещении и при каждом последующем посещении должна быть зарегистрирована, чтобы судить и подтвердить эффективность препаратов, контролирующих заболевание. Ревматоидный фактор (РФ), аутоантитело, может быть обнаружен примерно у 60-80% пациентов с ревматоидным артритом [16]. Однако РФ имеет низкую специфичность для ревматоидного артрита (66%) и может также показывать положительные титры при различных аутоиммунных (например, сухой синдром) и неаутоиммунных заболеваниях (например, остеоартрит). Поэтому РФ не следует использовать в качестве рутинного скринингового теста для пациентов с артритом, но он все же имеет свое применение у пациентов с клиническим подозрением на ревматоидный артрит. Важно отметить, что титры РФ могут быть низкими на ранних стадиях ревматоидного артрита.