Хирургическая радикальная резекция по-прежнему превосходит другие варианты лечения с точки зрения выживаемости и качества жизни пациентов с хиларной холангиокарциномой. Комбинированная гемигепатэктомия и хвостатая лобэктомия в настоящее время являются стандартной радикальной процедурой (тип Висмута II и выше), и для достижения множественных негативных границ некоторым пациентам часто требуется комбинированная реконструкция сосудистой резекции и/или более обширная резекция печени. Чем больше объем резекции печени, тем выше риск развития у пациента послеоперационной печеночной недостаточности из-за недостаточного остаточного объема печени. Эмболизация портальных вен (ЭВП) как средство преодоления этой проблемы используется в Японии, Европе и США при метастатической гепатоцеллюлярной карциноме, гепатоцеллюлярной карциноме и опухолях желчевыводящих путей с 1984 года, когда Макуучи и др. впервые сообщили о ее применении при хиларной холангиокарциноме. Многочисленные ретроспективные клинические исследования показали, что PVE может вызвать предоперационное увеличение неэмболизированных долей печени и помочь защитить пациентов от послеоперационной печеночной недостаточности путем увеличения функционального резерва печени. В последние годы сосуществовали противоречия и достижения в выборе показаний к ПВЭ, доступа к воротной вене, типа эмболизационного материала, осложнений и методов оценки функции будущего остатка печени (ООП), и до сих пор не хватает многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований ПВЭ. Показания и процедуры выбора при хиларной холангиокарциноме как специфическом показании к ПВЭ не должны быть полностью эквивалентны таковым при гепатоцеллюлярной карциноме или колоректальных метастазах, поскольку у большинства пациентов с хиларной холангиокарциномой имеется билиарная обструкция, у некоторых — сопутствующий холангит, а у некоторых — сопутствующие заболевания, такие как цирроз и диабет. В Азии основным показанием к ПВЭ являются опухоли желчевыводящих путей, среди которых наиболее часто встречается холангиокарцинома, особенно в Японии. В Китае активно проводятся исследования по предоперационной ПВЭ при хиларной холангиокарциноме. В данной статье рассматривается опыт автора (отделение билиарной хирургии I, Шанхайская восточная гепатобилиарная хирургическая больница) по проведению PVE в 40 случаях хилариарной холангиокарциномы до конца 2010 года. Факторы, влияющие на изменение объема печени после ПВЭ КТ Метод измерения объема печени КТ является наиболее часто используемым и надежным методом оценки изменений объема до и после ПВЭ. Сканы обычно располагаются на расстоянии 2-10 мм друг от друга и усиливаются внутривенным введением контраста, которого достаточно для оценки объема каждого сегмента печени. Многорядная компьютерная томография с применением трехмерной проекции максимальной интенсивности в настоящее время в основном используется для более точного объемного анализа каждого сегмента печени. Показатели, используемые для изучения изменений объема доли печени, в основном выражаются в виде абсолютного значения прироста объема/атрофии после ПВЭ (см3), скорости прироста неэмболической доли (или FLR) (%) и доли неэмболических долей по отношению ко всей печени (%). Хотя объемная 3D-томография кажется более точной, чем обычная 2D-томография, она все равно может давать ошибку примерно в 10%. Для будущих пограничных кандидатов с небольшой остаточной печенью (25%-35% объема всей печени) эта ошибка может быть существенной. Опыт автора показывает, что определение объема КТ, будь то путем прямого измерения площади или программного расчета, основано на анатомии долевых сегментов печени и требует от оператора, выполняющего измерение, знания нормального и вариантного расположения портальных и печеночных вен, а в случаях сложного расположения сосудов должно определяться совместным исследованием радиолога и хирурга. Сроки проведения КТ-измерения объема печени Сроки повторного исследования объема печени в Европе и США в основном определяются через 4 недели после ПВЭ, у большинства пациентов с метастазами в печень рака толстой кишки (длительная пролиферация ЛЖК, отсутствие острого или хронического поражения печени). Jaeck и др. сообщили о 145 случаях ПВЭ, в которых объем ЛЖК увеличился с 472 ± 20 см3 до 197 ± 12 см3 через 4-8 недель после ПВЭ, при этом скорость пролиферации ЛЖК составила 48 ± 32 (от 4 до 150)%. Интервал между ПВЭ и гепатэктомией у них был больше (2,2±0,1 месяца). В Японии в большинстве случаев повторное исследование объема печени при ПВЭ проводилось в течение 3 недель после ПВЭ, большинство случаев были опухолями желчевыводящих путей (внутрипеченочная холангиокарцинома, хиларная холангиокарцинома, рак желчного пузыря и т.д.), частота увеличения FLR была ниже, чем в Европе и США, но интервал между ПВЭ и операцией был короче. 240 случаев ПВЭ (полное дренирование печеночных желчных путей при обструкции желчевыводящих путей до ПВЭ), о которых сообщили Nagino и др., имели средний срок отсутствия эмболизации 2 недели после ПВЭ Доля печени увеличилась примерно на 99 см3 с 361 ± 119 см3 при степени увеличения 33 ± 24 (от 0 до 122) %. Общие сроки повторного исследования объема КТ — через 2 недели после ПВЭ или позже. Выбор сроков для повторного исследования должен определяться объемом ЛРС пациента и функциональной компенсаторной гиперплазией, скоростью прогрессирования опухоли и другими факторами. Билиарная обструкция и холангит у пациентов с хиларной холангиокарциномой По сообщениям из Японии, частота неэмболической гиперплазии доли печени у пациентов с хиларной холангиокарциномой составляет приблизительно 20%. В целом, ПВЭ вызывает компенсаторную гиперплазию неэмболизированных долей в течение 14 дней и без серьезных осложнений. Однако у пациентов с обструктивной желтухой или холангитом степень гиперплазии сильно нарушена, и билиарная обструкция одного сегмента печени нарушает клеточную функцию не только обструктивной доли, но и необструктивной доли. Для того чтобы вызвать гиперплазию объема ЛЖ до достаточного размера, могут потребоваться более длительные интервалы между эмболизацией и операцией. Кроме того, пациенты с комбинированным внутрипеченочным холангитом имеют худшие показатели осложнений и смертности после большой гепатэктомии (резекции трех и более сегментов печени), чем пациенты без комбинированного холангита. В настоящее время существует консенсус в отношении агрессивного дренирования воспаленных желчных протоков перед ПВЭ при комбинированном холангите. У пациентов с хиларной холангиокарциномой без холангита до сих пор существуют разногласия по поводу того, следует ли использовать тотальное билиарное дренирование (TBD) или селективное билиарное дренирование (SBD) для дренирования только ДЖВП. ПВЭ нельзя проводить до тех пор, пока уровень ТБ в сыворотке крови пациента не упадет ниже 2-5 мг/дл (34-86µmol/L. Makuuchi et al. впервые сообщили о 15 случаях ПВЭ после СБД, причем частота увеличения при дренировании только неэмболизированной доли печени была выше, чем при двустороннем дренировании. Механизм этого явления требует дальнейшего изучения. Исходя из текущего опыта автора (40 случаев), эффективное увеличение объема неэмболизированных долей печени было достигнуто в 32 случаях, когда SBD использовалась до PVE. TBD может быть единственным вариантом перед ПВЭ, когда уровень сывороточного билирубина при одностороннем дренировании остается высоким сам по себе. В нескольких исследованиях сообщалось, что внутренний билиарный дренаж обеспечивает лучшую среду для регенерации печени, чем внешний дренаж, и что внутренний дренаж также помогает сохранить целостность кишечника, что может поддерживать нормальную иммунную функцию кишечника и позволить пациенту лучше переносить тяжелые последствия расширенной гепатэктомии. Если выполняется наружное дренирование, оттекающая желчь должна возвращаться как можно дальше. Другие факторы, влияющие на способность печени к регенерации Степень регенерации печени прямо пропорциональна степени повреждения, которое она получила. Очевидно, что гепатэктомия в том же объеме вызывает большее восстановление печени, чем PVE. Та же правосторонняя PVE перед правосторонней гепатэктомией может вызвать более сильный пролиферативный эффект у пациентов с маргинальным соотношением объемов FLR, чем у пациентов без маргинального соотношения. Предыдущее исследование автора 16 случаев ПВЭ (на основе SBD) показало, что при повторной КТ через 2 недели после ПВЭ объем неэмболической доли печени увеличился на 66 ± 36 см3 с 892 ± 278 см3 до ПВЭ (p<0,01), а скорость гиперплазии печени составила 5,1 ± 2,7 см3/день. Результаты гиперпластики были несколько ниже, чем в зарубежных исследованиях, вероятно, в основном из-за большего объема неэмболической доли печени (48,5 ±12.6%). Кроме того, цирроз печени, сахарный диабет, хронический алкоголизм, тяжелая жировая печень и недостаточное питание, пожилой возраст и мужской пол также рассматривались как факторы, ограничивающие пролиферацию печени. Показания к выбору PVE для будущего остаточного объема печени До сих пор нет четких показаний к PVE для будущего остаточного объема печени. Ladurner, Hemming et al. выполняли ПВЭ у пациентов с предполагаемым остаточным объемом печени ≤25% от общего объема печени, и они ограничили ПВЭ пациентами с предполагаемой небольшой остаточной печенью, которая часто считается непереносимой для резекции. В других группах исследования показания к ПВЭ составляли <30% или <40% от предполагаемой будущей остаточной печени. Должны ли мы ограничить PVE только маргинальными пациентами, учитывая значительное улучшение показателей заболеваемости и смертности от послеоперационных осложнений? Если применение PVE приведет к нулевой смертности и минимальному количеству осложнений, мы могли бы расширить показания к его применению на пациентов, готовых к расширенной гепатэктомии. Фактически, некоторые центры включили правую гемиколэктомию как показание к ПВЭ, возможно, при соотношении объемов FLR >40%, а Elias и др. предлагают увеличить нижнюю границу соотношения объемов, которое является показанием к ПВЭ, если пациент прошел несколько курсов химиотерапии. Было даже высказано мнение, что ПВЭ следует проводить до большой гепатэктомии у пациентов с фиброзом печени, хотя пациенты с хиларной холангиокарциномой обычно имеют нормальное основание печени, и большинство печеночных нарушений обратимы, если обструкция желчевыводящих путей дренирована должным образом. Однако следует отметить, что степень функциональных нарушений ЖВП вследствие обструктивной желтухи может широко варьироваться, а желтуха вследствие длительной билиарной обструкции в сочетании с инфекцией желчевыводящих путей часто бывает смешанной, обычно с различной степенью дисфункции пищеварительной системы и недостаточным питанием. Особенно у пациентов преклонного возраста в сочетании с циррозом и диабетом строгие указания по соотношению объемов могут подвергнуть критических пациентов, которым было отказано в ПВЭ, риску послеоперационной печеночной недостаточности. По нашему опыту, критериями отбора для предоперационной ПВЭ при хиларной холангиокарциноме являются: отсутствие цирроза и расширение желтухи/желчных протоков до ПВЭ < 8 недель и будущая остаточная/вся печень < 50%; наличие цирроза или обнаружение расширения желтухи/желчных протоков ≥ 8 недель и будущая остаточная/вся печень < 60%. С другой стороны, конечно, особенно важно оценивать пациентов с хиларной холангиокарциномой перед ПВЭ на наличие острой и хронической печеночной недостаточности и других факторов, ограничивающих регенерацию печени. Поскольку целью ПВЭ является максимальное избавление пациентов от риска печеночной недостаточности после большой гепатэктомии, нет необходимости устанавливать ограничение <40% для пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью ЛЖ, и оно должно быть соответствующим образом смягчено. показания к выбору соотношения объемов ЛЖ для ПВЭ должны быть изменены, или, по крайней мере, не просто разграничены по процентам объема. Конечная тенденция в предоперационном выборе ПВЭ должна быть направлена на рациональную стратегию ПВЭ и резекции печени, точную оценку функционального состояния ЛЖ, индивидуальную оценку пролиферативного потенциала ЛЖ, сочетание и применение других методов, способствующих регенерации ЛЖ, а возможность повторного удара по ЛЖ интраоперационно или послеоперационно должна оставаться открытой. Материалы для эмболизации В качестве классических материалов для эмболизации использовались желатиновые губки, фибриновый клей, йодированное масло, цианоакрилат и безводный этанол, с эмболизирующими стальными кольцами или без них. На сегодняшний день нет рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эффективность этих эмболических материалов. Сравнение желатиновых губок с безводным этанолом показало, что желатиновые губки неэффективны для регенерации неэмболизированных долей из-за высокой частоты реканализации ветвей воротной вены. 240 случаев ПВЭ, о которых сообщил Nagino, в которых материалом для эмболизации первоначально был фибриновый клей, который впоследствии был заменен на комбинацию этанола и эмболических стальных колец. Хотя частота реканализации при использовании фибринового клея была несколько выше, чем при использовании этанола плюс катушки (8,3% против 5,1%), существенной разницы в частоте неэмболического увеличения доли или эмболической атрофии доли между этими двумя вариантами не было. Причиной смены эмболического материала стало то, что система здравоохранения посчитала фибриновый клей слишком дорогим. Безводный этанол легко перфузируется до уровня синусоидального пространства и повреждает эндотелиальные клетки синусоидального пространства, а степень повреждения ткани печени после его перфузии больше, чем при использовании других эмболических материалов. Этанол способен оттекать в терминальную ветвь печеночных вен и впоследствии попадать в кровообращение организма. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения побочных эффектов перфузии этанола, чтобы определить соответствующую дозу этанола для использования. В последние годы были разработаны новые эмболические материалы, такие как: смесь N-бутил цианоакрилата (NBCA) и йодированного масла, гранулы полиэтиленгликоля (PVA) (несферические гранулы, 355-1000 мкм). Клинически доказанная польза. Совсем недавно стали коммерчески доступны небольшие сферические эмболические частицы (микросферы на основе триакрилата, от 100 до 700 микрон). В одном из отчетов было показано, что небольшие сферические эмболические частицы эмболизировали пролиферацию в значительно большей степени, чем крупные несферические частицы (PVA). Преимущество этих микросфер в том, что существует более широкий диапазон размеров частиц, выбираемых в зависимости от размера ветви воротной вены, подлежащей эмболизации. Можно использовать более мелкие частицы для окклюзии дистальных ветвей и более крупные частицы для окклюзии проксимальных ветвей. Гистологические результаты показывают, что микросферы на основе трипропилена могут вызвать более дистальную эмболизацию, чем полиэтиленгликоль в резецированной печени. Маленькие микросферы не только блокируют портальный кровоток, но и уменьшают артериальный кровоток, блокируя ветви артериовенозного трафика в печеночной микроциркуляции. В настоящее время наша PVE использует простую эмболизацию стальной катушкой ветвей воротной вены 1-2 уровня, которая является проксимальной постоянной эмболизацией, не имеющей значительных осложнений и очень хорошо переносится пациентами, при этом значительная лихорадка (>38,5°C) встречается редко. После завершения эмболизации портальная венография подтвердила, что эмболизированная ветвь достигла полной эмболизации, КТ-объемный анализ подтвердил эффективную индукцию увеличения объема в неэмболизированных долях печени, а интраоперационно можно было наблюдать четкую границу гиперпластической атрофии. В конечном итоге, выбор эмболического материала служит желаемой цели эмболизации — эффективно вызвать неэмболическую гиперплазию лобарной области и лучше переноситься пациентом — и первоначальное клиническое применение PVE было вдохновлено феноменом гиперплазии и атрофии лобарной области после инвазии одной ветви воротной вены у пациентов с опухолями и исследованиями на животных, в которых перевязка ветви воротной вены моделировала ишемию, вызванную ишемией. способствует регенерации печени. До сих пор существуют единичные клинические исследования, в которых сообщается, что перевязка ветвей воротной вены эффективна в индуцировании регенерации печени; перевязка воротной вены также регулярно используется в качестве стандартного метода контроля в исследованиях PVE на животных. На самом деле, до сих пор ведутся споры о том, что эффективнее — эмболизация портальной вены или перевязка портальной вены. Споры об идеальном способе эмболизации неизбежны. Общепризнано, что постоянная эмболизация предпочтительнее преходящей, а дистальная эмболизация портальных ветвей предпочтительнее проксимальной. Однако Lainas и др. сообщили, что преходящая (обратимая) эмболизация с использованием желатиновых губок также вызвала эффективную регенерацию печени; Furrer и др. предположили, что реакция инородного тела, вызванная дистальным эмболизирующим материалом, препятствует регенерации печени, поскольку блокирует макрофаги. Необходима ли эмболизация ветвей IV сегмента воротной вены? Портальная холангиокарцинома часто сопровождается инвазией во внутрипеченочные желчные протоки, и иногда требуется обширная резекция печени (например, правая трилобарная резекция). Эмболизация портальной вены явно необходима, поскольку ожидаемый будущий объем остаточной печени у этих пациентов крайне мал. Спор о том, следует ли эмболизировать ветвь левой внутренней доли (сегмент IV) во время правой трилобарной резекции, остается спорным. Поскольку сегменты II, III и IV ветвей воротной вены обычно берут начало в пупочной части воротной вены, при эмболизации только правой ветви обязательно произойдет нежелательная аугментация сегмента IV и неизбежно нарушится адекватная аугментация сегментов II и III. С оперативной точки зрения эмболизация ветвей сегмента IV относительно сложна. Эмболизация этой ветви является предпочтительной в некоторых центрах, где эмболизация IV ветви может быть выполнена квалифицированно.Nimura et al. сообщили о правой трилобарной ПВЕ с использованием ипсилатерального маршрутного подхода и пришли к выводу, что эмболизация правой трилобарной воротной вены была более полезной, чем стандартная эмболизация правой ветви, при подготовке к резекции правой трилобарной вены и может повысить хирургическую безопасность у пациентов с хиларной холангиокарциномой.Madoff, Vauthey et al. также сообщили об эмболизации IV сегмента. В противоположность этим данным, Capussotti et al. сообщили, что эмболизацию, распространяющуюся на IV сегмент, не следует использовать в рутинном порядке, поскольку аналогичного увеличения объема II и III сегментов можно добиться простым правым PVE. Ответ на этот вопрос неясен, поскольку эти исследования содержат очень маленькие выборки, а рандомизированные контролируемые исследования отсутствуют. Что делать с неадекватной аугментацией FLR после PVE? Частой причиной того, что пациенты оказываются неоперабельными после ПВЭ, является неадекватное увеличение объема ЛЖ и прогрессирование опухоли. Адекватное увеличение объема неэмболизированных долей после ПВЭ не всегда достижимо. Если увеличение слишком мало, от резекции печени следует отказаться, даже у тех пациентов, у которых нет факторов, указывающих на нарушение способности печени к регенерации. Механизм ответа на PVE у таких пациентов с нарушенной регенерацией печени не известен. Какую стратегию мы должны выбрать в качестве следующего шага в ведении этих пациентов? В результате буферной реакции печеночной артерии происходит значительное увеличение потока в печеночной артерии в эмболизированной доле, и этот увеличенный поток помогает эмболизированной доле сохранить свой объем. Поэтому артериальная эмболизация эмболизированной печеночной доли может быть способом дальнейшего улучшения исхода ПВЭ. У пациентов с недостаточным увеличением объема после ПВЭ некоторые авторы сообщают о целесообразности проведения последовательной ипсилатеральной эмболизации воротной вены плюс печеночной артерии. Однако это, по сути, подразумевает «гепатэктомию in situ» эмболизационных долей и несет высокий риск развития абсцессов печени. Поэтому показания к такой инвазивной двойной эмболизации должны строго выбираться, а для лечения последующих абсцессов печени всегда должен быть доступен интервенционный подход. Селективная абляция внутрипеченочных желчных протоков безводным этанолом вызывает атрофию инъецированной доли и гиперплазию неинъецированной доли. Экспериментальное исследование на крысах показало, что 70% от общего веса печени долек, которым вводили селективный безводный этанол, уменьшилось до менее 50% от общего веса печени после 14 дней лечения. Напротив, вес неинъецированной доли увеличился в 1,6 раза по сравнению с первоначальным весом. Введенный этанол пропитал оболочку Глиссона и разрушил гепатоциты, не повредив воротную вену и печеночную артерию. Если эмболизированные долевые желчные протоки полностью отделены опухолью от остальных ветвей желчных протоков, нет риска повреждения желчных протоков FLR, и этот метод (например, селективная абляция внутрипеченочных желчных протоков безводным этанолом) может стать еще одним вариантом достижения дальнейшего увеличения объема. Это, в свою очередь, наводит нас на мысль, что у пациентов с хиларной холангиокарциномой почему бы не использовать SBD перед PVE для поддержания желтухи в эмболизированных долях печени в любое время, когда неадекватное увеличение FLR после PVE может быть устранено абляцией желчных протоков? Внепеченочные гематопоэтические стволовые клетки, как известно, участвуют в пролиферации печени после гепатэктомии, а стволовые клетки CD133+ использовались для поддержки регенерации тканей миокарда и органов.Am Esch et al. недавно сообщили об инфузии аутологичных клеток костного мозга CD133+ в печень через воротную вену параллельно с ПВЭ. После завершения ПВЭ CD133+ клетки избирательно наносились на неэмболизированные портальные ветви печени. Хотя в этом предварительном исследовании участвовало меньшее количество пациентов, полученные данные могут быть многообещающими. В группе после ПВЭ + применения стволовых клеток костного мозга среднесуточное увеличение объема в неэмболизированных долях было выше, чем в группе, где проводилась только ПВЭ. Этот подход может стать будущей контрмерой для пациентов с неадекватным увеличением объема только за счет PVE. Будущая оценка остаточной функции печени Хиларный желчный проток, в связи со специфическим местом возникновения опухоли, диктует, что большинство опухолей требуют комбинированной резекции геми/большей печени для достижения радикального излечения; обычно небольшой размер опухоли приводит к тому, что большинство резецированных долей являются функциональной паренхимой печени; а предоперационное сочетание обструктивной желтухи в большинстве случаев приводит к различной степени нарушения функции ПЖ. Мало того, функция ЛЖ может пострадать от интраоперационного ишемического повреждения в результате комбинированной резекции и реконструкции подвздошных сосудов, с возможностью повторного удара после операции от таких осложнений, как абсцесс печени и инфекция печеночной травмы, а если до операции имеются заболевания, влияющие на регенерацию печени, такие как цирроз или сахарный диабет, то остаточную функцию доли будет трудно или даже невозможно компенсировать, и шансы на печеночную недостаточность или даже неудачу значительно возрастут. Поэтому в периоперационный период (особенно предоперационный), когда планируется большая гепатэктомия по поводу хиларной холангиокарциномы, важно адекватно и точно оценить функцию ЛРС до и после ПВЭ. Хотя волюметрия КТ является надежной мерой компенсации объема ЛЖ, следует понимать, что порядок восстановления печени как при ПВЭ, так и при большой гепатэктомии таков, что функциональная компенсация превалирует над компенсацией объема, и что первая является более чувствительной. В связи с широким спектром методов, используемых для оценки функции печени и резервной функции, применяемые методы варьируются от одного клинического центра к другому. Классические практические показатели включают ТБ, трансаминазы, ПТ, Pre-Alb и т.д. Большинство серологических показателей отражают функцию всей печени и неудобны для оценки функции ПОЛ. Конечно, у пациентов с хиларной холангиокарциномой, двусторонней билиарной обструкцией, включая СБД ЛЖ, ТБ может отражать функцию билиарного дренажа долей печени. Некоторые современные оценки функции ЛЖ до ПВЭ достигаются путем умножения отношения объема ЛЖ к объему всей печени на показатели тестов печеночного метаболизма лекарств (в частности, клиренс). Показатели клиренса индоцианинового зеленого (ICGK) Показания к резекции печени после ПВЭ не должны определяться только объемом будущей остаточной печени. Принято считать, что резекция 65% печени безопасна для пациентов с нормальной функцией печени. У пациентов с хроническими заболеваниями печени резекция печени должна быть ограничена менее чем 50-60%. Индоцианиновый зеленый 15-минутная скорость удержания (ICGR15) или скорость клиренса (ICGK) может быть наиболее полезным методом для оценки будущей остаточной функции печени и определения объема резекции печени. kubota et al. предложили использовать PVE у пациентов с ICGR15 в диапазоне 10-20%. В другом докладе было показано, что МКГР15 менее 16% после ПВЭ является полезным прогностическим фактором для осложнений после большой гепатэктомии. Результаты исследования Nimura et al. показали значительно более высокую послеоперационную смертность у пациентов с МКГК <0,05 для ФЛР по сравнению с пациентами с МКГК >0,05. Это может быть простым и надежным способом оценки функции ЛРС. Сцинтиграфия галактозы человеческого сывороточного альбумина 99 мТс-диэтилентриаминпентауксусной кислоты галактозы человеческого сывороточного альбумина (99mTc-GSA) для оценки остаточной функции печени перед гепатэктомией является еще одним полезным методом. 99mTc-GSA сцинтиграфия вызывает специфическое связывание с различными гепатоцитами и используется как индикатор функции печени. Неэмболизированные доли демонстрируют не только увеличение объема, но и повышенное поглощение 99mTc-GSA на первой неделе после ПВЭ. Послеоперационная печеночная недостаточность чаще возникала у пациентов со значительно более низким поглощением 99mTc-GSA, а Kubo et al. сообщили о среднем увеличении неэмболизированных долей примерно на 30%, хотя среднее увеличение объема составляло менее 10% от всей печени. Напротив, у пациентов с эмболическими долями среднее снижение составило около 20%. Аналогичные результаты были получены Nishiguchi и др. у пациентов с раком желчных протоков (увеличение на 37% при неэмболических долях; снижение на 23% при эмболических долях). Эти результаты позволяют предположить, что функциональная компенсация FLR предшествует увеличению объема. Интересно, что Uesaka et al. наблюдали аналогичные результаты, сравнивая билиарную экскрецию ICG в эмболизированных и неэмболизированных долях с использованием двух разделенных катетеров PTBD с обеих сторон. После PVE билиарная экскреция ICG в неэмболизированных долях в процентах от экскреции всей печени увеличилась в среднем на 20,1%, в то время как объем неэмболизированных долей в процентах от объема всей печени увеличился только на 8,3%. Поэтому функцию ЛРС не следует оценивать только по ее объему. Вклад PVE в улучшение результатов после большой гепатэктомии Вносит ли PVE вклад в улучшение послеоперационных результатов? Как уже упоминалось выше, рандомизированных контролируемых клинических исследований эффективности PVE не существует, и этот вопрос остается спорным. Тем не менее, во многих отчетах было показано преимущество PVE в отношении исходов после большой гепатэктомии. В работе Nimura et al. сообщается о снижении частоты печеночной недостаточности после большой гепатэктомии с 33,3% до 23,8% после внедрения PVE. В то же время смертность после большой гепатэктомии при опухолях желчевыводящих путей (включая рак желчного пузыря и желчных протоков) снизилась с 21,9% до 9,5%. После 2001 года уровень смертности составил всего 1,6 процента. В нашем предоперационном исследовании PVE 16 случаев хиларной холангиокарциномы, выполненном ранее, TB снизился с 83,7±40,7 мкмоль/л до PVE до 53,5±31,2 мкмоль/л через 2 недели после PVE (P<0,01), что указывает на значительную компенсаторную функцию печени. Тринадцать пациентов в этой группе в конечном итоге перенесли правостороннюю или надполушарную гепатэктомию после ПВЭ со стальным кольцом, по сравнению с почти 33,3% (11/33) в группе без ПВЭ (n=33) за тот же период по типу операции. Несмотря на отсутствие статистической разницы в операционной смертности (0 против 9,1%, P>0,05) или частоте осложнений (69,2% против 63,6%, P>0,05) между двумя группами, все пациенты группы PVE перенесли более обширную гепатэктомию и не имели повышенного риска послеоперационной печеночной недостаточности или послеоперационных осложнений. Было бы неэтично проводить рандомизированное контролируемое исследование эффективности ПВЭ из-за ее очевидных преимуществ и потенциально разрушительного риска слишком маленькой остаточной печени в будущем, но проведение РКИ различных схем эмболизации и материалов для ПВЭ вполне возможно. По данным ретроспективных клинических исследований, периоперационная смертность и статистическая разница в частоте периоперационных осложнений между группами, получавшими и не получавшими PVE, отсутствовала. Эти результаты позволяют предположить, что, по крайней мере, PVE не является вредным методом. Следует признать, что без подготовки к PVE некоторые пограничные кандидаты на гепатэктомию будут исключены из хирургического лечения, и может оказаться, что операция является единственной возможностью достичь радикального излечения. Тем не менее, не стоит игнорировать побочные эффекты PVE, которые также могут уменьшить количество пациентов, являющихся кандидатами на подготовку к операции. Риски PVE В целом, PVE считается безопасным подходом. Легкие побочные эффекты, такие как слабые боли в животе, гипотермия, тошнота и рвота, имеют место. Уровни АСТ, АЛТ и ТБ также могут повышаться после ПВЭ, но это повышение является слабым, и обычно ферментативное повышение не превышает в три раза исходный уровень до ПВЭ, при этом значения возвращаются к дооперационному уровню в течение 1 недели. Сообщалось о преходящей печеночной недостаточности после PVE, причем в 3,2% (6/188) отчетов de Baere отмечалась преходящая печеночная недостаточность, в основном у пациентов с циррозом (5/6), которые хорошо восстановились и не пострадали по классификации Child. О случаях смерти от острой печеночной недостаточности после ПВЭ не сообщалось. Не было статистических различий в показателях ТБ, ферментативных параметров и ПТ между пациентами до и после 3 д нашей ПВЭ со стальным кольцом (n=16), что позволяет предположить, что этот метод оказывает незначительное влияние на функцию всей печени. Через 3 дня после ПВЭ количество тромбоцитов было ниже (p<0,01), чем до эмболизации, что указывает на истощение тромбоцитов, возможно, связанное с тромбозом около стального кольца. Несмотря на то, что, согласно отчетам, серьезные побочные эффекты PVE встречаются редко, мы должны знать о рисках, связанных с подходом PVE. Частота осложнений (требующих специального лечения или приводящих к длительному пребыванию в стационаре) в результате ПВЭ различна. de Baere et al. ретроспективно оценили неблагоприятные события после ПВЭ у 188 пациентов с такими случаями, как рак желчных протоков, гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы в печень от колоректального рака. Частота осложнений составила 12,8% (24/188) при использовании NBCA, смешанного с йодированным маслом, в качестве первичного эмболического агента. Осложнения включали будущую остаточную перфузию печени тромбоз ветви воротной вены, миграцию эмболов, кровотечение в брюшной полости, желчное кровотечение, подбрюшинную гематому и печеночную недостаточность. Кроме того, примерно у 10% пациентов резекция печени была отменена из-за прогрессирования опухоли, неадекватного неэмболического распространения печени и полного тромбоза воротной вены. Kodama et al. также проанализировали осложнения после PVE, и частота осложнений составила 14,9% (7/47), включая пневмоторакс, подбрюшинную гематому, повреждение артерий, псевдоаневризму, желчное кровотечение и неэмболический тромбоз ветви воротной вены, хотя ни один пациент не умер. Осложнения, о которых сообщили Nimura и др., включали случай расширенной эмболии портальной и брыжеечной вен после ПВЭ у пациента с комбинированным дефицитом S-протеина. Острая эмболия крупного сосуда у этого пациента могла вызвать эффект коагуляционного каскада. Хотя рутинная оценка гиперкоагуляционного статуса нецелесообразна, ее, по крайней мере, следует проводить в этих группах пациентов с высоким риском. Они пришли к выводу, что для минимизации неэмболического повреждения доли печени маршрут эмболизации воротной вены должен быть как можно более ипсилатеральным. Наша предварительная частота осложнений при 16 PVE составила 18,7% (3/16) и была связана с утечкой желчи в месте пункции и небольшим смещением стального кольца. Пациентам, у которых развилась утечка желчи при ПВЭ, было проведено чрескожное чреспеченочное дренирование брюшины без инцидентов; два случая смещения катушки ПВЭ и один случай смещения одной катушки в главную ветвь S4, которая не была затронута предоперационным кровотоком, и КТ подтвердила эмболию главной ветви S4 через 1,2 месяца после ПВЭ (0,5 месяца после гепатэктомии), но сопровождалась компенсаторным утолщением других мелких ветвей, и расширение других ветвей не было обнаружено при наблюдении до 14,3 месяца после ПВЭ Эмболия. В другом случае 2 стальных кольца были перемещены на ветвь S3, и ветвь S3 оставалась проходимой до 12,5 месяцев после ПВЭ (11,7 месяцев после гепатэктомии). Эти два пациента выздоровели после операции. Во всех 16 случаях PVE не наблюдалось реканализации эмболизированной целевой вены и локального некротического разжижения печени. Реактивный на PVE выброс циркулирующих факторов роста может ускорить прогрессирование опухоли. У пациентов с высокопрогрессирующими опухолями это может ускорить прогрессирование клинической стадии опухоли, сделав пациента неоперабельным. Злоупотребление PVE может значительно продлить время предоперационной подготовки и дать возможность увеличить стадию опухоли, опять же не достигая цели радикальной резекции. Внедрение безопасного, надежного, эффективного и действенного подхода PVE для пациентов с хиларной холангиокарциномой еще предстоит достичь совместными усилиями наших коллег.