Из-за уникальных анатомических и биологических особенностей хиларной холангиокарциномы у большинства пациентов диагноз ставится на промежуточной или продвинутой стадии, а общие результаты лечения неудовлетворительны. Радикальная резекция является чрезвычайно сложной и трудной процедурой, включающей ряд сложных вопросов, в том числе определение степени поражения и резекции, управление иннервирующими сосудами в хиларной области, реконструкцию и восстановление желчных протоков в остаточном отделе печени, а также контурирование регионарных лимфатических узлов и нервных сплетений. Клинически доказано, что вовлечение гепатодуоденальной связки, печеночной артерии, воротной вены, лимфатических узлов и нервных волокон часто является основной причиной рецидива опухоли и влияет на исход радикальной операции, среди которых особого внимания и обсуждения заслуживает объем контурирования лимфатических и нервных сплетений, но консенсус пока не достигнут. Метастазирование в лимфатические узлы является одной из основных форм метастазирования при хиларной холангиокарциноме. Предыдущие исследования показали, что более 30% хиларной холангиокарциномы оперируется с метастазированием в лимфатические узлы, и частота метастазирования в лимфатические узлы часто недооценивается при обычном патологоанатомическом исследовании. Частота метастазирования в лимфатические узлы пропорциональна глубине местной инфильтрации при холангиокарциноме, и согласно критериям стадирования TNM, частота метастазирования в лимфатические узлы значительно выше при опухолях стадии pT3, чем при опухолях стадии pT2. Согласно критериям стадирования холангиокарциномы Американского онкологического общества (AJCC) (6-е издание, 2002), к регионарным лимфатическим узлам относятся кистозный проток, параколический проток, хиларная область, парапортальная вена, парадуоденальные, задняя головка поджелудочной железы, целиаковый ствол и верхние брыжеечные лимфатические узлы; парааортальные лимфатические узлы являются нерегионарными лимфатическими узлами. Критерии стадирования холангиокарциномы AJCC/UICC (2010) также классифицируют супраабдоминальные и верхние брыжеечные лимфатические узлы как нерегионарные лимфатические узлы и предусматривают, что для получения точного стадирования опухоли по системе TNM во время операции по поводу хиларной холангиокарциномы для уточнения лимфатического метастазирования необходимо взять на патологическое исследование не менее трех лимфатических узлов. Японские ученые установили, что парахоледохеальный лимфатический узел является наиболее критической остановкой на пути лимфатического метастазирования у пациентов с хиларной холангиокарциномой, и что метастазы из этого лимфатического узла в парапортальные, парапортальные и перипанкреатические лимфатические узлы, а затем в париетальный аортальный лимфатический узел являются основным путем лимфатического метастазирования. Кроме того, опухоль может метастазировать непосредственно в парааортальные лимфатические узлы через лимфатические узлы в гепатодуоденальной связке; частота вовлечения лимфатических узлов в селиарном стволе и верхней брыжеечной артерии еще ниже, чем в парааортальных лимфатических узлах; при хиларной холангиокарциноме прыжковые метастазы не обнаружены. Поэтому, основываясь на вышеуказанной схеме метастазирования, они разделили метастазы в лимфатические узлы холангиокарциномы подвздошной кишки на три станции (JSBS staging): N1, N2 и N3. N1: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (группа 12), разделенные на параколические (группа 12b), задней воротной вены (группа 12p) и паравальвулярные (группа 12a) в соответствии с их окружающими взаимоотношениями. N2: задние панкреатические (группа 13) и паравальвулярные лимфатические узлы вдоль общей печеночной артерии (группа 8). лимфатические узлы (группа 8). n3: брюшная аорта (группа 16), целиаковый ствол (группа 9), верхние брыжеечные (группа 14) или препанкреатические (группа 17) и задние нижние панкреатические (группа 13b) лимфатические узлы. Общепринято, что для достижения резекции R0 необходимо выполнить стандартизированную диссекцию регионарных лимфатических узлов, которая должна включать как лимфатические узлы станции N1, так и станции N2. Важно сохранить печеночную артерию и воротную вену в пределах гепатодуоденальной связки, подчеркивая удаление всего образования, включая внепеченочные желчные протоки, нервы, лимфатические узлы, жир, фиброзную ткань и другие ткани, которые могут быть инвазированы опухолью. Хорошо известно, что пациенты все еще могут достичь резекции R0 после дебулькирования, но некоторые ученые сомневаются, можно ли достичь резекции R0 после дебулькирования метастазов в лимфатических узлах на станции N2. По общему мнению, если можно достичь отрицательного хирургического края, не следует отказываться от иссечения лимфатических узлов, поскольку регионарные лимфатические узлы метастазировали, и местное метастазирование лимфатических узлов не должно считаться противопоказанием к операции. Поскольку прогноз для пациентов с явными метастазами в лимфатические узлы брюшной аорты плохой даже при расширенной дебулькации, для определения прогноза в основном используются 16 групп лимфатических узлов, т.е. биопсия более значима, чем сама дебулькация. Таким образом, использование 16 групп лимфатических узлов используется в основном в прогностических целях, т.е. биопсия более значима, чем само контурирование. Помимо прямого инвазивного метастазирования, имплантационного метастазирования, лимфоваскулярного и гематологического метастазирования, периневральная инфильтрация играет важную роль в прогрессировании заболевания как самостоятельная форма метастазирования опухолевых клеток и является важным фактором, влияющим на выживаемость пациентов с холангиокарциномой после операции, с более высокой частотой 76,3-100%, чем метастазирование в лимфатические узлы. Клетки опухоли часто распространяются вокруг нервной ткани и могут расти «прыгающим» образом внутри нервных волокон и метастазировать на расстоянии, что является важной причиной местного рецидива после операции. Частота периневральных метастазов не связана с расположением холангиокарциномы, размером опухоли или наличием метастазов в лимфатические узлы, а скорее с патологическим стадированием опухоли, которое значительно выше при узловых и инфильтративных типах, чем при узловых и папиллярных карциномах. Раковые клетки могут проникать через периневральное пространство вокруг желчного протока в проксимальном или дистальном направлении. Метастазы в соединительной ткани гепатодуоденальной связки могут возникать в результате распространения раковых клеток через периневральное пространство. Доктор Хуанг считает, что метастазы холангиокарциномы подколенной области, возникающие по нервному пути, более серьезны, чем по сосудистому и лимфатическому путям. Нервное сплетение на гепатодуоденальной связке располагается в основном вокруг печеночной артерии и вблизи воротной вены. Поэтому при полном удалении раковой ткани, особенно при «скелетировании» гепатодуоденальной связки и оболочки Глиссона, где расположены первичный и вторичный желчные протоки, нервные волокна между желчными протоками и печеночной артерией и воротной веной должны быть аккуратно отслоены вблизи сосудистого эпителия и удалены целиком. Нервные волокна между желчным протоком, печеночной артерией и воротной веной должны быть аккуратно удалены одним куском, близко к наружной мембране сосуда, стараясь не повредить наружную мембрану артерии. В заключение следует отметить, что из-за сложности хиларной холангиокарциномы до сих пор существует много споров по поводу клинического лечения, но неоспоримым является тот факт, что контурирование лимфатических узлов и нервных сплетений является неотъемлемой частью радикальной операции и важным способом улучшения результатов хирургического лечения. Авторский подход заключается в рутинном очищении лимфатических узлов N1 и N2 и окружающей их нервной соединительной ткани с учетом конкретной ситуации пациента, чтобы «скелетировать» сосуды в илеарной области и раскрыть их «мостовидным» образом. Хотя лимфатические узлы селиаковского ствола (№9) относятся к N3, они часто включаются в контур, поскольку околобрюшное артериальное сплетение подвержено опухолевой инвазии и иногда иссекается, часто вместе с иссечением лимфатических узлов групп 5 и 7; в некоторых случаях, когда требуется расширенная операция, может быть рассмотрено иссечение верхних брыжеечных лимфатических узлов и околобрюшных лимфатических узлов аорты. Однако важно подчеркнуть, что обширное чрезмерное очищение сплетения может вызвать серьезную дисфункцию желудочно-кишечного тракта и повлиять на качество жизни пациента, поэтому его следует избегать.