Антидепрессанты — один из наиболее широко используемых сегодня классов лекарств. В Европе и США 6-10% населения принимают препараты этого класса. Однако антидепрессанты также могут вызывать ряд неприятных побочных эффектов, которые могут повлиять на приверженность лечению; эта доля высока, по оценкам, составляет 31-60%, и на нее влияет компромисс между преимуществами и недостатками. На самом деле, назначающие антидепрессанты врачи сильно недооценивают их побочные эффекты: более 80% пациентов испытывают как минимум один побочный эффект, и в среднем каждый пациент страдает от четырех побочных эффектов одновременно, многие из которых представляют значительную проблему для пациента и даже влияют на повседневное функционирование. Неудивительно, что примерно для 20% пациентов применение антидепрессантов приносит больше вреда, чем пользы.
Новейшие антидепрессанты действительно демонстрируют некоторый потенциал снижения побочных лекарственных реакций по сравнению с более древними трициклическими антидепрессантами (ТЦА); однако полностью от них избавиться не удалось. В опросе приняли участие 225 пациентов, принимающих различные типы антидепрессантов, и ниже приведены побочные реакции, с которыми столкнулись эти пациенты во время приема лекарств, и их процентное соотношение.
I. Синдром дрожания
Этот термин не имеет четкого определения, но довольно часто встречается в клинической работе: симптомы тревоги, возбуждения и раздражительности у пациентов в начале лечения антидепрессантами хуже, чем раньше. По оценкам, до 65% пациентов испытывают это состояние, когда начинают принимать 5-HTergic или noradrenergic антидепрессанты. Значение этого явления заключается в том, что лечение может быть прервано, если пациентам внушить, что прием лекарств может ухудшить их состояние. Медленное дозирование может быть эффективным для предотвращения этого симптома, особенно у пациентов с симптомами тревоги. Учитывая самоограничивающий характер этого явления, эффективным может оказаться ожидание улучшения толерантности или временное сочетание бензодиазепинов и пропранолола.
Другие побочные эффекты
Желудочно-кишечные симптомы
Тошнота возникает у 25% пациентов вскоре после приема новых антидепрессантов. Эта жалоба чаще встречалась у пациентов, принимавших венлафаксин и СИОЗС, в то время как бупропион, миртазапин и ребоксетин были относительно редкими. В большинстве случаев симптомы постепенно исчезают через 2-3 недели приема препарата, но у трети пациентов симптомы могут сохраняться. Разделение дозы, прием препарата с едой или планирование приема большинства доз перед сном может помочь уменьшить этот симптом, а также употребление продуктов, содержащих имбирь, и прием ранитидина и омепразола. Кроме того, эффективным может оказаться добавление к схеме лечения низкой дозы миртазапина.
Примерно у 15% пациентов во время приема препарата может развиться диарея. Антидиарейные препараты могут быть полезны, но для пациентов с постоянными симптомами следует рассмотреть возможность смены препарата. 5% пациентов страдают запорами, и этим пациентам можно посоветовать быть более физически активными, пить больше воды и есть больше клетчатки, или использовать слабительные средства, если это необходимо.
Увеличение веса
Увеличение веса — еще один распространенный побочный эффект длительного приема антидепрессантов. Некоторые антидепрессанты могут вызывать преходящую потерю веса в начале курса приема препарата, за которой следует увеличение веса во время поддерживающего лечения. Большинство антидепрессантов вызывают лишь незначительное увеличение веса, но не миртазапин, амитриптилин и пароксетин. Бупропион — единственный антидепрессант, который снижает массу тела.
Существуют различные варианты борьбы с этим состоянием, включая консультации по питанию и увеличение физической нагрузки, но во многих случаях пациентам необходимо сменить антидепрессант. Если смена препарата невозможна, можно рассмотреть комбинацию бупропиона или нейролептика. Перед началом лечения антидепрессантами пациентам с повышенным риском увеличения веса следует рекомендовать избегать продуктов с высоким содержанием энергии.
Потоотделение
Повышенная потливость наблюдается у 20% пациентов, принимающих антидепрессанты, в основном на коже головы, лица, шеи и груди, часто в виде пароксизмов, на протяжении всего курса лечения. Пациенты, принимающие ребоксетин, венлафаксин и бупропион, были более подвержены этому явлению, в то время как у пациентов, принимающих пароксетин и миртазапин, оно наблюдалось реже. Для лечения избыточного потоотделения используются различные препараты, основанные на гипотезах о механизмах их действия, включая антагонисты 5-HTergic, такие как циклогексимид, антиадренергические препараты, такие как колистин, и антихолинергические препараты, такие как фенитоин и гронобрин.
Сексуальная дисфункция
Антидепрессанты могут влиять на различные аспекты сексуальной функции, приводя к снижению либидо, трудностям с сексуальным возбуждением, задержке эякуляции, сексуальному дефициту и эректильной дисфункции. Частота этих побочных реакций может достигать 80%. У пациентов, принимающих SSRI, вероятность возникновения сексуальной дисфункции выше, чем у пациентов, принимающих норэпинефринэргические препараты. У некоторых пациентов эти реакции могут исчезнуть или уменьшиться при снижении дозы. Если вы принимаете антидепрессант с коротким периодом полураспада, например, сертралин или пароксетин, подумайте о «лекарственных каникулах», например, не принимать препарат в течение нескольких дней, что может улучшить сексуальную функцию и удовлетворенность сексом у половины пациентов.
Для мужчин с эректильной дисфункцией (ЭД), связанной с антидепрессантами, эффективны силденафил и тадалафил; для женщин тестостероновые пластыри могут увеличить частоту удовлетворительных сексуальных событий. Сочетание более высоких доз бупропиона (300 мг/сут) также улучшает сексуальную функцию. Хотя общепринято, что при прекращении приема SSRIs и SNRIs сексуальные негативные эффекты могут исчезнуть, для некоторых пациентов это не так. В этом случае психологические факторы могут играть определенную роль и должны быть приняты во внимание.
Седация
Иногда требуется седативный эффект антидепрессантов, но во многих случаях этот эффект проблематичен; седативный эффект ТЦА и миртазапина более выражен, а седативный эффект SSRIs и SNRIs относительно слаб. При таком побочном эффекте сначала следует снизить дозу препарата или принимать его во время сна; если это не помогает, перейдите на менее седативный антидепрессант, такой как бупропион, SSRIs или SNRIs. для пациентов с чрезмерным сном и усталостью комбинация модафинила может улучшить бодрствование.
Во время приема антидепрессантов у пациентов также может наблюдаться снижение мотивации и уровня эмоциональных реакций, т.е. эмоциональная заторможенность. Этот эффект является дозозависимым, обратимым и возникает в основном у пациентов, принимающих SSRIs. В этом случае может помочь снижение дозы препарата или переход на другой антидепрессант, например, бупропион.
Синдром отмены
Последнее препятствие, которое необходимо преодолеть пациентам, — это синдром прекращения приема препарата. Заболеваемость, о которой сообщалось в исследованиях, варьирует в широких пределах, от 5% до 86%, и возникает в течение 1-7 дней после снижения дозы или прекращения приема SSRIs или SNRIs. Типичными симптомами являются электрические разряды в мозгу, вспышки зрения и головная боль, в то время как другие симптомы включают головокружение, депрессию, бессонницу, усталость, беспокойство, возбуждение и тошноту.
Частота возникновения этого синдрома связана с периодом полувыведения СИОЗС и значительно выше при приеме пароксетина, чем при приеме других СИОЗС. Для некоторых пациентов использование SSRI с более длительным периодом полураспада (например, флуоксетина) может быть полезным в процессе прекращения приема препарата. Как в следующем случае.
IV. Серьезные побочные реакции
Помимо неприятных и вызывающих беспокойство побочных реакций, врачи должны знать о нескольких серьезных побочных реакциях на новые антидепрессанты. Например, суицидальные мысли могут возникать у 4-14% пациентов подросткового возраста во время начала лечения антидепрессантами.
Даже при кратковременном приеме SSRI или венлафаксина риск возникновения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта несколько выше, чем при приеме обычных ТЦА, особенно у пациентов с высоким риском, например, злоупотребляющих алкоголем. Хотя депрессия связана с метаболическим синдромом, а некоторые антидепрессанты могут вызывать потерю веса, между этими двумя явлениями может и не быть связи. У молодых взрослых длительное применение антидепрессантов может повысить риск развития диабета 2 типа.
Хотя ТЦА связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых побочных эффектов, судорог и дефицита гранулоцитов, они могут возникать и у пациентов, принимающих другие антидепрессанты. Риск побочных реакций можно свести к минимуму путем выявления факторов риска, разработки стратегии лечения, тщательного рассмотрения всех подходящих антидепрессантов, учета личных предпочтений пациентов и тщательного мониторинга.
V. Заключение
При назначении антидепрессантов врачи сталкиваются с неприятными, а иногда и довольно серьезными побочными реакциями на лекарства. Перед началом терапии антидепрессантами врачи должны полностью информировать пациентов о возможных побочных реакциях на лекарственные препараты и поощрять их к активному взаимодействию с лечащим врачом для адекватного решения проблемы, если они о ней узнают. Основной принцип — выбрать препарат, который хорошо переносится пациентом, начать с самой низкой дозы и медленно ее увеличивать.
Переносимость лекарств и облегчение симптомов также являются предметом внимания во время мониторинга. Важно отличать побочные реакции на лекарства от депрессивных симптомов, таких как усталость и тяга к углеводам. Учитывая, что большинство побочных реакций являются преходящими, при их возникновении разумным вариантом часто является выжидательная позиция. Прежде чем менять лекарство, можно сначала попытаться уменьшить дозу или скорректировать продолжительность приема препарата. Если вышеуказанная схема неэффективна, то (при наличии противопоказаний) может быть рассмотрена комбинация других препаратов.