Атеросклеротическая болезнь сердца — это заболевание сердца, вызванное атеросклеротическими поражениями коронарных сосудов, которые сужают или перекрывают просвет сосудов, приводя к ишемии, гипоксии или некрозу миокарда, что часто называют «ишемической болезнью сердца». Однако заболевание коронарных артерий может быть более широким по охвату и включать воспаление, эмболию и т.д., которые вызывают сужение или окклюзию просвета. Всемирная организация здравоохранения классифицирует ишемическую болезнь сердца на пять основных клинических категорий: бессимптомная ишемия миокарда (оккультная болезнь коронарных артерий), стенокардия, инфаркт миокарда, ишемическая сердечная недостаточность (ишемическая болезнь сердца) и внезапная смерть. В клинической практике их часто разделяют на стабильную ишемическую болезнь сердца и острый коронарный синдром.
Многопрофильное обследование людей в возрасте 35-64 лет в Китае с 1987 по 1993 год (China MONICA) показало, что самый высокий уровень распространенности составил 108,7/100 000 (Циндао, Шаньдун), а самый низкий — 3,3/100 000 (Чучжоу, Аньхой), с более значительными региональными различиями, причем в северных провинциях и городах этот показатель в целом выше, чем в южных провинциях и городах. Распространенность ишемической болезни сердца составляет 1,59% в городских районах и 0,48% в сельской местности, в общей сложности 0,77%, что свидетельствует о тенденции к росту. Ишемическая болезнь сердца занимает первое место среди причин смерти в США и многих развитых странах. Однако в США с 1960-х годов наблюдается тенденция к снижению смертности от ишемической болезни сердца. Грубый показатель смертности от ишемической болезни сердца в Китае в 2009 году составил 94,96/100,000 для городских жителей и 71,27/100,000 для сельских жителей, выше в городах, чем в сельской местности, и выше среди мужчин, чем среди женщин.
I. Факторы риска и причинные факторы
Факторы риска ишемической болезни сердца включают модифицируемые факторы риска и немодифицируемые факторы риска. Понимание факторов риска и вмешательство в них может помочь в профилактике и лечении ишемической болезни сердца.
Модифицируемые факторы риска включают: гипертонию, дислипидемию (высокий уровень общего холестерина или высокий уровень холестерина ЛПНП, высокий уровень триглицеридов, низкий уровень холестерина ЛПВП), избыточный вес/ожирение, гипергликемию/диабет, неправильный образ жизни, включая курение, неправильное питание (с высоким содержанием жира, высоким содержанием холестерина, высококалорийное и т.д.), отсутствие физической активности, чрезмерное употребление алкоголя и психосоциальные факторы. К немодифицируемым факторам риска относятся: пол, возраст и семейный анамнез. Кроме того, существует связь с такими инфекциями, как цитомегаловирус, Chlamydia pneumoniae и Helicobacter pylori.
Эпизоды ишемической болезни сердца часто связаны с сезонными изменениями, эмоциональным стрессом, повышенной физической активностью, полным желудком, интенсивным курением и употреблением алкоголя.
II. Клинические проявления
1. Симптомы
(1) Типичная боль в груди Внезапно ощущаемая боль в прекордиальной области, вызванная физической активностью, эмоциональным возбуждением и т.д., в основном эпизодическая коликообразная или давящая боль, а также ощущение удушья. Боль начинается от задней части грудины или прекордиальной области и распространяется вверх по левому плечу, руке и даже мизинцу и безымянному пальцу, и может быть облегчена покоем или нитроглицерином. Боль в груди может также распространяться на шею, челюсть, зубы, живот и т.д. Боль в груди может также возникать в спокойном состоянии или ночью и вызываться спазмом коронарных сосудов, также известным как вариантная стенокардия. При изменении характера боли в груди, например, при недавнем появлении прогрессирующей боли в груди, болевой порог постепенно снижается до такой степени, что боль может возникать при малейшей физической нагрузке или эмоциональном возбуждении или даже в состоянии покоя или во время сна. Нестабильную стенокардию часто подозревают, когда боль постепенно увеличивается по интенсивности, частоте и продолжительности и не облегчается при устранении пускового механизма или приеме нитроглицерина.
Классификация стенокардии: классификация Канадского сердечно-сосудистого общества CCSC обычно используется на международном уровне.
Класс I: повседневная деятельность, такая как ходьба и подъем по лестнице без приступов стенокардии.
Степень II: повседневная деятельность слабо ограничена стенокардией.
Класс III: повседневная деятельность значительно ограничена приступами стенокардии.
Степень IV: Любая физическая нагрузка может привести к приступу стенокардии.
Инфаркт миокарда возникает при сильной боли в груди, которая длится долго (часто более получаса) и не снимается нитроглицерином, а также может сопровождаться тошнотой, рвотой, потливостью, повышением температуры и даже цианозом, падением артериального давления, шоком и сердечной недостаточностью.
(2) Требует внимания Часть пациентов имеет атипичные симптомы, проявляющиеся только прекордиальным дискомфортом, сердцебиением или слабостью, или преимущественно желудочно-кишечными симптомами. Некоторые пациенты могут не испытывать боли, например, пожилые люди и больные диабетом.
(3) Внезапная смерть Примерно у 1/3 пациентов с первым эпизодом ишемической болезни сердца наступает внезапная смерть.
(4) Могут присутствовать и другие системные симптомы, такие как лихорадка, потливость, паника, тошнота и рвота. У пациентов с комбинированной сердечной недостаточностью могут наблюдаться
2. физические признаки
Пациенты со стенокардией не являются особенными, когда у них нет приступа. У пациентов могут наблюдаться ослабленные сердечные шумы и шум трения перикарда. При наличии перфорации перегородки или недостаточности папиллярной мышцы в соответствующей области может выслушиваться шум. При аритмии ритм сердца при аускультации нерегулярен.
Тесты
1. электрокардиограмма
Электрокардиограмма — самый простой и наиболее часто используемый метод диагностики ишемической болезни сердца. Это самый важный тест, особенно когда у пациента приступ, и он может выявить аритмию. В отсутствие приступа он в основном неспецифичен. Во время приступа стенокардии сегмент S-T аномально снижен, а у пациентов с вариантной стенокардией наблюдается преходящее повышение сегмента S-T. Нестабильная стенокардия в большинстве случаев характеризуется выраженной депрессией сегмента S-T и инверсией Т-волны. Электрокардиографические проявления при инфаркте миокарда.
(i) Аномальные Q-волны и повышение сегмента S-T в острой фазе.
(ii) В подострой фазе наблюдаются только аномальные Q-волны и инверсии T-волн (от нескольких дней до нескольких недель после инфаркта).
(iii) Хроническая или старая фаза (от 3 до 6 месяцев) имеет только аномальные Q-волны. Если подъем сегмента S-T сохраняется более 6 месяцев, существует риск осложнения опухоли стенки желудочка. Если волна Т постоянно инвертирована, говорят о старом инфаркте миокарда с коронарной ишемией.
2. электрокардиографический стресс-тест
Сюда входят стресс-тесты с физической нагрузкой и лекарственные стресс-тесты (например, пансентин, изопротереноловый тест и т.д.). У пациентов, которые бессимптомны в спокойном состоянии или симптомы которых очень кратковременны и трудно улавливаются, ишемия миокарда может быть вызвана увеличением нагрузки на сердце с помощью физических упражнений или лекарств, а наличие ишемии миокарда может быть подтверждено изменениями ST-T, зарегистрированными на ЭКГ. Чаще всего используются стресс-тесты с физической нагрузкой, и положительный результат считается ненормальным. Однако он противопоказан пациентам с подозрением на инфаркт миокарда.
3. амбулаторная ЭКГ
Это метод, позволяющий непрерывно регистрировать и анализировать изменения ЭКГ в течение длительного периода времени как в активном, так и в спокойном состоянии. Этот метод был впервые использован Холтером в 1947 году для мониторинга электрической активности, отсюда и название «Холтер», и позволяет регистрировать изменения ЭКГ в течение повседневной жизни, например, изменения ST-T вследствие преходящей ишемии миокарда. Она неинвазивна, удобна и легко воспринимается пациентами.
4. Ядерная визуализация миокарда
Этот тест может быть проведен, когда стенокардия не может быть исключена на основании истории болезни, ЭКГ-исследования, а также в некоторых случаях, когда стресс-тест с физической нагрузкой не может быть проведен. Ядерная визуализация миокарда может показать ишемическую область и уточнить расположение и степень ишемии. В сочетании с нагрузочным тестированием с физической нагрузкой частота выявления увеличивается.
5. эхокардиография
Эхокардиография является одним из наиболее часто используемых исследований для изучения морфологии, структуры, движения стенок и функции левого желудочка. Он имеет важное диагностическое значение при опухолях стенки желудочка, внутрисердечных тромбах, разрывах сердца и функции папиллярной мышцы. Однако его точность тесно связана с опытом врача-ультрасонолога.
6. гематологическое исследование
Обычно требуется забор крови для определения уровня липидов, глюкозы в крови и других показателей для оценки наличия факторов риска ишемической болезни сердца. Маркеры повреждения миокарда являются одним из наиболее важных инструментов в диагностике и дифференциальной диагностике острого инфаркта миокарда. В настоящее время сердечный тропонин является основным тестом в клинической практике.
7. коронарная компьютерная томография
Многослойная спиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов — это неинвазивный метод быстрого обследования с низким риском, который постепенно становится важным средством раннего скрининга и последующего наблюдения при ишемической болезни сердца. Показан для.
① Пациенты с атипичными симптомами боли в груди, когда диагноз не может быть подтвержден дополнительными исследованиями, такими как ЭКГ, стресс-тест с физической нагрузкой или ядерная перфузия миокарда.
② Диагностика пациентов с низким риском развития ишемической болезни сердца.
③Подозрение на заболевание коронарных артерий, но коронарная ангиография не может быть проведена.
④Скрининг бессимптомных пациентов с высоким риском развития ишемической болезни сердца.
⑤ Наблюдение за известным заболеванием коронарных артерий или после интервенционного и хирургического лечения.
8. коронарная ангиография и внутрисосудистая визуализация
Это «золотой стандарт» диагностики заболевания коронарных артерий, который позволяет уточнить наличие или отсутствие стеноза, его расположение, степень и протяженность, а также соответствующим образом направить дальнейшее лечение. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволяет определить рисунок стенки и степень стеноза в коронарных артериях. Оптическая когерентная томография (ОКТ) — это метод томографической визуализации высокого разрешения, который позволяет лучше визуализировать просвет сосуда и изменения стенок сосуда. Левая вентрикулография позволяет оценить функцию сердца. Основными показаниями к коронарной ангиографии являются.
① уточнение поражения артерий для рассмотрения вопроса об операции шунтирования трансплантата у лиц с тяжелой стенокардией, несмотря на медикаментозное лечение.
(ii) Те, у кого боль в груди похожа на стенокардию, но диагноз поставить невозможно.
IV. Диагностика
Диагноз ишемической болезни сердца основывается на типичных клинических симптомах в сочетании с дополнительными тестами для выявления признаков ишемии миокарда или обструкции коронарных артерий, а также маркеров повреждения миокарда для определения наличия некроза миокарда. Наиболее часто используемые тесты для выявления ишемии миокарда включают обычную ЭКГ и стресс-тесты ЭКГ, а также ядерную визуализацию миокарда. Инвазивные исследования включают коронарную ангиографию и внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Однако нормальная коронарная ангиограмма не полностью отрицает заболевание коронарных артерий. Обычно сначала проводятся неинвазивные и удобные вспомогательные тесты.
V. Лечение
Лечение ишемической болезни сердца включает
① Изменение образа жизни: отказ от курения и ограничение употребления алкоголя, диета с низким содержанием жира и соли, соответствующие физические упражнения, контроль веса и т.д.
(ii) Фармакологическое лечение: антитромботическое (антитромбоцитарное, антикоагуляционное), снижение потребления кислорода миокардом (бета-блокаторы), облегчение стенокардии (нитраты), регулирование липидов и стабилизация бляшек (липидные регуляторы статины).
(iii) Восстановительная терапия: включает интервенционную терапию (эндоваскулярная баллонная дилатационная ангиопластика и стентирование) и хирургическое шунтирование коронарных артерий. Медикаментозная терапия является основой всего лечения. Интервенционное и хирургическое лечение также сопровождается длительным приемом стандартных лекарств. Для одного и того же пациента на одной стадии заболевания можно добиться идеального контроля с помощью лекарств, в то время как на другой стадии одни только лекарства часто неэффективны и их необходимо сочетать с интервенционными или хирургическими процедурами.
1. Медикаментозная терапия
Цель — облегчить симптомы, уменьшить количество приступов стенокардии и инфаркта миокарда, задержать развитие атеросклеротических поражений коронарных артерий и снизить смертность от ишемической болезни сердца. Стандартное медикаментозное лечение может эффективно снизить смертность и частоту повторных ишемических событий у пациентов с ишемической болезнью сердца и улучшить их клинические симптомы. Для некоторых пациентов с тяжелой или даже полной обструкцией сосудистых поражений реваскуляризационная терапия в дополнение к фармакологическому лечению может еще больше снизить смертность пациентов.
(1) Нитраты Основными препаратами этой категории являются: нитроглицерин, изосорбида нитрат (облегчение сердечной боли), изосорбида 5-мононитрат и препараты нитроглицерина длительного действия (нитроглицериновая мазь или резиновый пластырь). Нитраты регулярно используются у пациентов со стабильной стенокардией. Во время приступа стенокардии можно использовать сублингвальный нитроглицерин или аэрозоль нитроглицерина. Пациентам с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией препараты сначала вводятся внутривенно, а затем, когда состояние стабилизируется и симптомы улучшаются, переходят на пероральные или кожные пластыри, и могут быть прекращены после полного исчезновения боли. Нитратные препараты можно использовать постоянно, чтобы развилась резистентность и их эффективность снизилась, а можно принимать с интервалом от 8 до 12 часов, чтобы снизить резистентность.
(2) Антитромботические препараты включают антитромбоцитарные и антикоагулянтные препараты. Антитромбоцитарные препараты в основном включают аспирин, клопидогрель (Боливар), тирофибан и т.д., которые могут подавлять агрегацию тромбоцитов и предотвращать образование тромбов и блокирование кровеносных сосудов. Аспирин является препаратом выбора, поддерживающая доза которого составляет 75-100 мг в день, и его должны длительно принимать все пациенты с ишемической болезнью сердца без противопоказаний. Побочным эффектом аспирина является раздражение желудочно-кишечного тракта, поэтому его следует с осторожностью применять пациентам с язвами желудочно-кишечного тракта. После коронарного вмешательства следует ежедневно принимать клопидогрель, обычно в течение 6 месяцев — 1 года.
Антикоагулянты включают обычный гепарин, низкомолекулярный гепарин, гепарин натрия Хуанда, бивалирудин и др. Они обычно используются в острой фазе нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда, а также во время интервенционных процедур.
(3) Фибринолитические препараты Тромболитические препараты в основном включают стрептокиназу, урокиназу, активатор фибриногена тканевого типа и т.д., которые могут растворить тромб, образовавшийся при коронарной окклюзии, открыть кровеносный сосуд и восстановить кровоток, и используются при острых приступах инфаркта миокарда.
(4) β-блокаторы β-блокаторы обладают эффектом стенокардии и предотвращают аритмии. При отсутствии явных противопоказаний бета-блокаторы являются препаратами первой линии при ишемической болезни сердца. К широко используемым препаратам относятся метопролол, атенолол, бисопролол, карведилол и аромалол (Алмал), которые также обладают альфа-блокирующим действием. Бета-блокаторы противопоказаны и применяются с осторожностью при таких состояниях, как астма, хронический бронхит и заболевания периферических сосудов.
(5) Блокаторы кальциевых каналов могут использоваться для лечения стабильной стенокардии и стенокардии, вызванной спазмом коронарных сосудов. Часто используемые препараты: верапамил, нифедипин с контролируемым высвобождением, амлодипин, дилтиазем и др. Не рекомендуется принимать блокаторы кальциевых каналов короткого действия, такие как таблетки нифедипина дженерик.
(6) Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы Включают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI), антагонисты рецепторов ангиотензина 2 (ARB) и антагонисты альдостерона. Их следует применять, в частности, у пациентов с острым инфарктом миокарда или недавно перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с сердечной недостаточностью. Обычно используются следующие препараты ACEI: эналаприл, беназеприл, рамиприл, фозиноприл и др. К АРБ относятся: валсартан, телмисартан, ирбесартан, клоксацин и т.д. Если сухой кашель является значительным побочным эффектом, перейдите на антагонист рецепторов ангиотензина 2. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить снижения артериального давления во время приема препарата.
(7) Липид-модифицирующая терапия Липид-модифицирующая терапия показана всем пациентам с заболеванием коронарных артерий. Статины назначаются на основе изменения образа жизни при ишемической болезни сердца. статины в основном снижают уровень холестерина ЛПНП, терапевтической целью является снижение до 80 мг/дл. обычно используются следующие препараты: ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин и др. Недавние исследования показали, что статины могут снизить смертность и заболеваемость.
2. чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
При чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике (ЧТКА) используется специально разработанный катетер с баллоном, который доставляется к коронарному стенозу через периферическую артерию (бедренную или лучевую). Наполнение баллона расширяет суженный просвет, улучшает кровоток и помещает стент в расширенный стеноз для предотвращения рестеноза. Его также можно сочетать с аспирацией тромба и ротационной шлифовкой. Показан пациентам со стабильной стенокардией, нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, которые плохо контролируются медикаментами. В острой фазе инфаркта миокарда предпочтительнее экстренное вмешательство, и время его проведения очень важно, чем раньше, тем лучше.
3. шунтирование коронарных артерий (именуемое коронарное шунтирование, CABG)
Шунтирование коронарных артерий облегчает боль в груди и локальную ишемию, улучшает качество жизни пациента и может продлить жизнь пациента за счет восстановления перфузии миокарда. Показан пациентам с тяжелой ишемической болезнью сердца, пациентам, которые не могут перенести вмешательство или у которых произошел рецидив после лечения, а также пациентам со стенокардией после инфаркта миокарда или с такими осложнениями, как аневризма стенки желудочка, недостаточность митрального клапана или перфорация перегородки, которые должны пройти процедуру шунтирования коронарных артерий во время лечения осложнений. Выбор процедуры должен быть совместным решением кардиолога, кардиохирурга и пациента.