Этиология
К распространенным причинам фибрилляции предсердий относятся гипертония, ишемическая болезнь сердца, кардиохирургия, вальвулярная болезнь, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, врожденные пороки сердца, легочная эмболия, гипертиреоз и т.д. Она связана с употреблением алкоголя, стрессом, водно-электролитным или метаболическим дисбалансом, тяжелыми инфекциями; она также может сочетаться с другими видами аритмий.
Классификация
Единого определения фибрилляции предсердий не существует, но в зависимости от продолжительности ее можно классифицировать как пароксизмальную, персистирующую или постоянную. Пароксизмальная фибрилляция предсердий обычно считается состоянием, которое может самостоятельно вернуться к синусовому ритму в течение 7 дней и обычно длится менее 48 часов; постоянная фибрилляция предсердий — это состояние, которое длится более 7 дней и требует приема лекарств или электрического шока для возвращения к синусовому ритму; постоянная фибрилляция предсердий — это состояние, которое не возвращается к синусовому ритму или повторяется в течение 24 часов после возвращения.
Фибрилляция предсердий классифицируется в зависимости от наличия или отсутствия основного заболевания сердца как патологическая фибрилляция предсердий (фибрилляция предсердий с другим основным заболеванием сердца) или идиопатическая фибрилляция предсердий (без основного заболевания сердца при клиническом обследовании). Идиопатическая фибрилляция предсердий, как правило, возникает у молодых людей, в основном в возрасте до 50 лет, и иногда называется изолированной фибрилляцией предсердий.
Клинические проявления
1. учащенное сердцебиение
Ощущение нарушенного или учащенного сердцебиения, физическая усталость или нагрузка.
2. головокружение
Головокружение или обморок.
3. дискомфорт в груди
Боль, давление или дискомфорт.
4. Одышка
Затруднение дыхания при легкой физической нагрузке или в состоянии покоя; кроме того, у некоторых пациентов симптомы могут вообще отсутствовать.
При фибрилляции предсердий предсердия теряют свою сократительную функцию, и кровь может легко застаиваться в предсердиях и образовывать тромбы, которые могут быть смещены и распространяться по всему телу, приводя к церебральной эмболии (инсульту), артериальной эмболии конечностей (в тяжелых случаях даже к ампутации) и т.д. Факторы риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий включают в себя историю предыдущей эмболии, гипертонию, диабет, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность и увеличение левого предсердия.
Экзамен
Первоначальный диагноз мерцательной аритмии может быть поставлен на основании клинических признаков и симптомов, но для подтверждения диагноза требуется электрокардиограмма; для пациентов с преходящими эпизодами мерцательной аритмии, которые трудно уловить, необходимы такие тесты, как амбулаторная электрокардиограмма.
Лечение
1. принципы лечения
(1) Восстановление синусового ритма Только восстановив синусовый ритм (нормальный ритм сердца), можно полностью вылечить мерцательную аритмию, поэтому лечение, направленное на восстановление синусового ритма, должно быть предпринято у любого пациента с мерцательной аритмией.
(2) Контроль быстрой частоты желудочков Для пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых не удается восстановить синусовый ритм, можно использовать лекарства для замедления более быстрой частоты желудочков.
(3) Профилактика тромбоза и инсульта Если при мерцательной аритмии невозможно восстановить синусовый ритм, для профилактики тромбоза и инсульта можно использовать антикоагулянты.
При некоторых заболеваниях, таких как гипертиреоз, острый алкоголизм и фибрилляция предсердий, вызванная лекарствами, фибрилляция предсердий может исчезнуть сама по себе после устранения причины, а может сохраняться.
2. фармакологическое лечение
Медикаменты по-прежнему являются важным методом лечения фибрилляции предсердий, восстанавливая и поддерживая синусовый ритм, контролируя частоту желудочков и предотвращая тромбоэмболические осложнения.
Препараты для восстановления синусового ритма (нормального ритма): При вновь возникшей фибрилляции предсердий, которая имеет высокую частоту спонтанного возобновления синусового ритма в течение 48 часов (приблизительно 60% в течение 24 часов), можно использовать наблюдение, либо назначить пропафенон или флекаинид. Для тех, у кого фибрилляция предсердий длится более 48 часов, но менее 7 дней, можно использовать внутривенные препараты, такие как флекаинид, дофетилид, пропафенон, ибупрофен и амиодарон, для купирования фибрилляции с успешностью до 50%. При эпизодах фибрилляции предсердий, продолжающихся более недели (стойкая фибрилляция предсердий), эффективность фармакологической кардиоверсии значительно снижается. Обычно используются такие препараты, эффективность которых доказана, как амиодарон, ибутилид и дофетилид.
Препараты для контроля частоты желудочков (контроль частоты): контроль частоты желудочков обеспечивает базовую сердечную функцию и минимизирует сердечную дисфункцию, вызванную фибрилляцией предсердий. К часто используемым препаратам относятся.
(1) бета-блокаторы Наиболее эффективны, чаще всего используются и часто применяются самостоятельно.
(2) Антагонисты кальциевых каналов, такие как верапамил и дилтиазем, также эффективны для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий, особенно для контроля частоты желудочковых сокращений во время физической нагрузки по сравнению с дигоксином и в комбинации с дигоксином по сравнению с одним дигоксином. Он особенно полезен для пациентов без органических заболеваний сердца или с нормальной систолической функцией левого желудочка, а также при наличии хронической обструктивной болезни легких.
(3) Дигиталис Препарат первой линии для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий в чрезвычайных ситуациях, в настоящее время используется в клинической практике для контроля частоты желудочковых сокращений при левосторонней сердечной недостаточности.
(4) Амиодарон может снизить частоту желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий. Он не рекомендуется для длительного контроля частоты желудочковых сокращений при хронической фибрилляции предсердий, но предпочтителен в сочетании с дигиталисом, когда другие препараты неэффективны или противопоказаны, или когда фибрилляция предсердий в сочетании с сердечной недостаточностью требует срочного контроля частоты желудочковых сокращений.
3. нефармакологическое лечение
К нефармакологическим методам лечения фибрилляции предсердий относятся электрическая кардиоверсия (для восстановления синусового ритма), радиочастотная абляция и хирургический лабиринт (для полного излечения фибрилляции предсердий).
(1) Электрическая кардиоверсия — это метод восстановления синусового ритма с помощью двух электродов, размещенных в соответствующей части грудной клетки пациента, для подачи электрического тока через дефибриллятор. Показан при: неотложной фибрилляции предсердий (например, при инфаркте миокарда, очень быстром сердцебиении, гипотонии, стенокардии, сердечной недостаточности и т.д.), фибрилляции предсердий с тяжелыми симптомами, которые трудно переносятся пациентом, фибрилляции предсердий, которая была успешно реанимирована в прошлый раз и рецидивировала без поддержания медикаментозными средствами. Фибрилляция предсердий часто повторяется, и некоторым пациентам необходимо продолжать принимать антиаритмические препараты для поддержания синусового ритма.
(2) Катетерная абляция подходит для большинства пациентов с фибрилляцией предсердий, является менее инвазивной и легко воспринимается пациентом.
(3) Хирургическая лабиринтная хирургия В настоящее время в основном используется для пациентов с фибрилляцией предсердий, которым требуется кардиохирургическая операция по поводу других заболеваний сердца.
（Антикоагуляция необходима для предотвращения тромбоза и эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий. Антикоагуляция варфарином может снизить риск инсульта на 68%; однако антикоагуляция не устраняет фибрилляцию предсердий и не улучшает клинические симптомы, такие как учащенное сердцебиение, слабость и сердечная недостаточность. Пациенты с фибрилляцией предсердий должны получать антикоагуляцию, если у них: возраст ≥ 65 лет; предыдущая история инсульта или транзиторной ишемической атаки; застойная сердечная недостаточность; гипертония; сахарный диабет
ишемическая болезнь сердца; увеличенное левое предсердие; тромб левого предсердия, обнаруженный при эхокардиографии. Антикоагуляция должна проводиться под контролем специалиста. Чрезмерная антикоагуляция может привести к кровотечению, недостаточная антикоагуляция не является профилактической, а длительное применение варфарина требует проверки.
Длительное применение варфарина требует проверки соотношения национальных стандартов (INR), особенно в начале приема препарата, и требует повторных анализов крови, которые многие пациенты не в состоянии поддерживать в течение долгого времени. На действие варфарина легко влияют другие лекарства или диета, поэтому корректировка дозы затруднена. Некоторые пациенты, которые не переносят варфарин, могут лечиться аспирином или/и клопидогрелем. Некоторые новые антикоагулянты, не требующие контроля МНО, такие как дабигатран и ривароксабан, начинают использоваться в клинической практике.
Прогноз
Инсульт является одним из самых больших рисков, связанных с фибрилляцией предсердий. Частота инсульта в 5,6 раза выше нормы у пациентов с невальвулярной фибрилляцией предсердий и в 17,6 раз выше нормы при вальвулярной фибрилляции предсердий; последствия инсульта, вызванного фибрилляцией предсердий, более тяжелые, с уровнем инвалидности около 25% и смертностью до 25%.
Профилактика
Некоторым пациентам может потребоваться избегать кофеинсодержащих веществ, таких как чай, кофе, кола и некоторые безрецептурные препараты. Будьте осторожны с некоторыми лекарствами от кашля и простуды, которые могут содержать стимуляторы, способствующие возникновению нерегулярного сердечного ритма.