Аденомиоз, ранее известный как внутренний эндометриоз, представляет собой инвазию эндометрия в миометрий и является особым типом эндометриоза, который может сосуществовать с «внешним» или тазовым эндометриозом. Впервые названная Франком, она была описана Бердом и др. в 1972 году как «доброкачественная инфильтрация эндометрия в миометрий, вызывающая диффузный рост матки, который микроскопически выглядит как гипертрофическая гиперплазия миометрия, окруженная эктопическими, незлокачественными эндометриоидными железами и мезенхимой». В первом случае эктопический эндометрий инвазирует всю мышечную стенку матки, причем степень и глубина инвазии варьируется от участка к участку; во втором случае эктопический эндометрий инвазирует только часть мышечной стенки, подобно фибромиоме, но без демаркации от окружающей нормальной ткани. Чаще всего заболевание встречается у женщин в возрасте 30-50 лет, родивших много детей. На сегодняшний день точная причина и патогенез аденомиоза четко не изучены. В настоящее время считается, что этиология и патогенез аденомиоза и тазового эндометриоза не идентичны и что в этиологии и патогенезе аденомиоза в основном участвуют инвагинация базальных желез эндометрия, активность эстроген-сульфат-эстеразы, иммунные факторы, муцин и факторы роста. 1. инвагинация базального эндометрия Аденомиоз возникает в результате инфильтрации базального эндометрия в «расщепленный» миометрий и может быть вызван хронической перистальтикой и гиперперистальтикой матки. Однако механизм, запускающий «вторжение» эндометрия в миометрий, до сих пор неясен. Митотическая активность и синтез ядерной ДНК клеток функционального слоя эндометрия значительно выше, чем клеток базального слоя, и эта разница в пролиферации может быть обусловлена различиями в физиологической функции двух слоев, где функциональный слой является местом имплантации бластоцисты, а базальный слой — источником постменструального кровотечения. источник регенерации функционального слоя. Во время регенерации эпителиальные клетки базальной пластинки вступают в непосредственный контакт с веретенообразными клетками эндотелиальной мезенхимы, клеточная ультраструктура которых содержит систему микротрубочковых микрофиламентов и псевдоподии, выступающие из клеточной пульпы, особенности, которые координируются с амебоидным сократительным расширительным движением клеток, но это морфологическое изменение не встречается при поражении аденомиозом. В исследованиях in vitro клетки эктопического эндометрия обладают такой же инвазивной способностью, как и клеточные линии метастатического рака мочевого пузыря, и эта инвазивность способствует экспансии базального эндометрия в миометрий. Многие авторы считают, что аденомиоз матки возникает вследствие гистиоцитоза, являющегося результатом наличия эндометриальной мезенхимы, образованной многофункциональными периферическими клетками, расположенными в теле матки и вне ее, которые индуцируют эндотелиальные эпителиальные клетки. Результаты магнитно-резонансного и вагинального УЗИ позволяют предположить, что в основе аденомиоза лежит анатомический дефект миометрия. Как прямые факторы эндометрия, так и косвенные структурные/дисфункциональные факторы соединительной оболочки, вызванные измененным иммунным ответом, могут быть отправной точкой в патогенезе аденомиоза. 2. Роль стероидных гормонов Подобно фибромиоме матки, эндометриозу, раку эндометрия и раку молочной железы, аденомиоз считается эстрогензависимым заболеванием. Клинические исследования подтвердили, что течение и прогрессирование заболевания можно задержать путем подавления уровня эстрогена, поэтому эстроген тесно связан с развитием аденомиоза матки. Клинические исследования показали, что низкоэстрогенная терапия менее эффективна, чем эндометриозная, при лечении аденомиоза, и причина этого может быть связана с наличием мутаций в эстрогеновых рецепторах аденомиотической ткани. Соматический рецептор эстрогена при аденомиозе имеет мутацию в гене а по результатам анализа ПЦР/одноцепочечного конформационного полиморфизма, и его функциональные характеристики предполагают либо сильно нарушенное связывание с ДНК и последующую трансактивацию в ответ на изменения в эстрогене, либо изменения в лиганде и не зависимую активацию, опосредованную эпителиальными факторами, хотя точный механизм неясен, мутация, связанная с невосприимчивостью к эстрогену, может привести к тому, что эктопические клетки в очаге поражения будут устойчивы к низким Неответ на эстроген, связанный с мутацией, может привести к толерантности и устойчивости к терапии низкими эстрогенами в эктопических клетках поражения. 3. Иммунные факторы У пациентов с аденомиозом активируется целый ряд иммунных реакций, включая сильную экспрессию антигенов клеточной поверхности, увеличение числа макрофагов или иммунных циклов, а также отложение иммуноглобулинов и компонентов комплемента. Активированные иммунные клетки выделяют различные цитокины или факторы роста, которые стимулируют экспрессию антигенов клеточной поверхности и в конечном итоге вызывают «дефектный цикл» иммунитета в ответ на иммунную чрезвычайную ситуацию и посредством синтеза белков теплового шока для самозащиты. При аденомиозе экспрессия основных антигенов комплекса гистосовместимости типа II усиливается как в эндометрии in situ, так и в эктопическом эндометрии, особенно в аденоэпителиальных клетках, а антигены HLA II эктопических эндометриальных клеток распознаются макрофагами, которые, в свою очередь, активируют Т-клетки и стимулируют выработку антител В-клетками. Увеличенное количество макрофагов в эндометрии in situ и эктопическом эндометрии не только играет антигенпрезентирующую роль, но также может играть роль в снижении фертильности вследствие заболевания через действие таких цитокинов, как интерлейкин I и TNF. Увеличенное количество Т-клеток в эндометрии in situ и эктопическом эндометрии при аденомиозе связано со стимуляцией воспалительной реакции вследствие кровотечения/некроза, вызванного заболеванием, и при активации вовлекаются в развитие заболевания через секрецию большого количества цитокины, которые участвуют в развитии заболевания, а также способствуют дифференцировке В-клеток и выработке иммуноглобулинов, причем роль последних в иммунной регуляции аденомиоза остается неясной. Гуморальный иммунитет также участвует в патогенезе аденомиоза матки. Чем ближе клетки эндометрия находятся к активным Т-клеткам, тем более выражено подавление их роста. Лимфоидные фолликулярные структуры в основном расположены в аденомиотическом соединении эндометрия, которое богато активными Т-хелперными клетками, и морфологически совпадают с наиболее ингибирующими участками клеток эндометрия. 4. Ангиогенез Ангиогенез является необходимым условием для формирования эктопических поражений. Активный ангиогенез эндометрия впервые был отмечен в функциональном слое аденомиоза. После этого компьютерный морфометрический анализ сосудистой сети базального эндометрия показал, что количество и площадь сосудов были значительно увеличены в пролиферативной и секреторной фазах при аденомиозе по сравнению с контролем. В модели аденомиоза у крыс, перенесших трансплантацию гипофиза, площадь и диаметр сосудов эндометрия значительно увеличились, как и площадь сосудов миометрия, который был значительно расширен. Эти результаты позволяют предположить, что аденомиоз характеризуется сосудистой пролиферацией, характерной для инвазивного процесса. Иммуногистохимия использовалась для выявления экспрессии VEGF в тканях аденомиоза. Результаты показали, что экспрессия VEGF в группе аденомиоза была выше в эндотелиальном железистом эпителии in situ, чем в группе миометрия, и значительно увеличивалась в секреторной фазе, тогда как экспрессия VEGF в мезенхимальных клетках значительно уменьшалась в секреторной фазе; экспрессия VEGF в эктопическом эндотелиальном железистом эпителии значительно увеличивалась по сравнению с эндотелием in situ, но циклических изменений не наблюдалось. Увеличение экспрессии VEGF в железистом эпителии во время секреторной фазы повышает проницаемость интерстициальных сосудов эндометрия и приводит к интерстициальному отеку и отложению фибрина, что вызывает ангиогенез и создает условия для инвазии эндометрия в миометрий. 5. генетические факторы Эндометриоз как полигенное заболевание имеет генетическую предрасположенность, и исследования обнаружили некоторые генетические полиморфизмы. Например, в матке рекомбинантных крыс SMXA могут спонтанно развиваться гистологические изменения аденомиоза. У крыс F1, которые похожи на рекомбинантных крыс SMXA, наблюдаются еще более выраженные аденомиопатические изменения, сходные с таковыми у человека. Поэтому считается, что в развитии аденомиоза могут участвовать генетические факторы, но их роль в патогенезе заболевания еще не подтверждена исследованиями. В супернатантах мононуклеарных клеток из in situ и эктопического эндометрия пациенток с аденомиозом, культивированных in vitro, интерферон 7, INFa, TNFa, IL-lB и эпидермальный фактор роста были выше в мононуклеарных клетках эндометрия in situ, чем в контроле, в то время как IL I I 8 был ниже, чем в контрольной группе, тогда как INFy, INFa и TNFa были выше в эктопическом эндотелии, чем в контрольной группе. Продукция IL-1, IL-8 и EGF мононуклеарными клетками эктопического эндотелия была значительно снижена, что позволяет предположить, что нарушение местной продукции цитокинов играет важную роль в развитии аденомиоза матки. Многие эксперименты на животных показали, что матриксные металлопротеиназы играют ключевую роль в деградации внеклеточного матрикса. Способность мезенхимальных клеток эндометрия к эрозии в различные компоненты ЭЦМ наблюдалась в экспериментах in vitro при индуцировании аденомиоза у мышей, и результаты показали, что большее количество мезенхимальных клеток из аденомиотического эндометрия эрозировалось в стромальный гель, чем из нормального эндометрия, в то время как добавление ингибиторов ММП в реакционную систему значительно Количество мезенхимальных клеток в аденомиозном эндометрии, эрозирующихся в стромальный гель, значительно уменьшилось после добавления ингибиторов ММП в реакционную систему. Экспрессия MMP2 и MMP9 в аденомиозе и контрольной матке была определена с помощью желатиновой зимографии и увеличивалась по мере увеличения тяжести заболевания; сверхэкспрессия MMP2 увеличивала эрозивную способность эндометрия и деградировала внеклеточный матрикс, окружающий эктопический эндометрий, включая базальную мембрану, создавая условия для формирования эктопических поражений при аденомиозе. В любом случае, следует признать, что многие вопросы относительно происхождения и патогенеза аденомиоза остаются без ответа, и что необходимо больше экспериментальных и антропологически релевантных исследований.