Если у здорового ребенка внезапно появились пароксизмальные боли в животе или пароксизмальный регулярный плач, рвота, кровь в стуле и комочки в животе, похожие на салями, необходимо вовремя обратиться в больницу к врачу, чтобы выяснить, не является ли это детской острой инвагинацией, ранняя диагностика благоприятна для раннего лечения и долгосрочного выздоровления.
Причины острой инвагинации: причина до сих пор неизвестна, может быть связана со следующими факторами.
1, изменения в питании: От 4 до 10 месяцев после рождения, это период добавления дополнительных продуктов питания и увеличения количества молока, также является пиком возникновения инвагинации. Потому что кишечник младенца не может сразу адаптироваться к стимуляции измененной пищей, что приводит к дисфункции кишечника, вызывая инвагинацию.
2, анатомические факторы илеоцекальной системы: подвижность илеоцекальной системы в младенчестве, чрезмерная гипертрофия илеоцекальной заслонки, относительно большая длина тонкого кишечного тракта, соотношение диаметров илеоцекальной и толстой кишки у новорожденных 1:1,43, в то время как у взрослых 1:2,5, что говорит о разной скорости развития илеоцекальной кишки. У младенцев 90% илеоцекальной заслонки имеет губовидную форму и выпуклость, переходящую в прямую кишку, длина которой превышает 1 см.
3, вирусная инфекция: в ряде исследований сообщалось, что острое кишечное перекрытие и кишечная аденовирусная, ротавирусная инфекция связаны.
4, спазм кишечника и вегетативная дисфункция: из-за разнообразной пищи, воспаления, диареи, бактериальных токсинов и другой стимуляции кишечного тракта происходит спазм, так что перистальтическая функция кишечника нарушает ритм или ретроградную перистальтику и вызывает перекрытие кишечника. Также было высказано предположение, что из-за задержки симпатического развития у младенцев и детей происходит дисрегуляция деятельности вегетативной нервной системы, что и вызывает инвагинацию.
В соответствии с ближайшей частью оболочки и наиболее дистальной частью кишечного сегмента, инвагинация подразделяется на следующие типы.
1, тип тонкой кишки: включая тощекишечно-еюнальный тип, илео-еюнальный тип и тощекишечно-илеальный тип.
2.Илеоцекальный тип: илеоцекальный клапан является отправной точкой.
3.Илео-узловой тип: конец подвздошной кишки является отправной точкой, а аппендикс не защелкнут в оболочку, этот тип является наиболее распространенным, составляя около 70%~80%.
4.Колонический тип.
5.Комплексный тип или сложный тип Обычно илео-илеальный тип, составляет около 10%-15% кондиломы кишечника.
6.Множественный тип Имеются две, три или более инвагинаций, разделенных в различных областях кишечного канала.
Клинические проявления
1, инвагинация у младенцев (в возрасте до 2 лет) встречается часто. В основном это первичная инвагинация со следующими клиническими признаками.
(1) Пароксизмальный плач и ссоры: обычно у ранее здоровых и тучных младенцев внезапно возникает пароксизмальный регулярный плач, который длится около 10-20 минут, сопровождается судорожными движениями рук и ног, бледностью, отказом от еды и ненормальными болевыми ощущениями, за которым следует временное молчание на 5-10 минут или дольше, и так неоднократно. Такой пароксизмальный плач соответствует интервалу перистальтики кишечника, поскольку перистальтика кишечника толкает рукав в кишечный сегмент вперед, брыжейка натягивается, а оболочка инвагинации производит сильное сокращение и вызывает сильную боль. На поздней стадии инвагинации в сочетании с некрозом кишечника и перитонитом ребенок подавлен и не реагирует на боль. У части ослабленных, либо осложненных энтеритом, дизентерией и другими заболеваниями, плач не явный, но проявление раздражительности.
(2) Рвота: Первоначально молоко и молочные комочки или другие продукты, позже превращаются в желчеподобный материал, а через 1~2 дня превращаются в кишечное содержимое с неприятным запахом, что указывает на серьезное состояние.
(3) Брюшные массы: При осмотре живота в интервале между двумя криками в правой верхней части живота под печенью может пальпироваться саламоподобное образование с небольшим движением и легкой давящей болью; в правой нижней части живота обычно есть ощущение пустоты; образование может перемещаться по толстой кишке; в тяжелых случаях в прямой кишке при анальном пальпировании может пальпироваться шейноподобное образование, которое является головкой ловушки.
(4) Кровавый стул, похожий на варенье: у младенцев с кишечным перекрытием кровавый стул встречается более чем в 80% случаев. Родители часто обращаются к врачу с кровью в стуле в качестве первого симптома, в основном через 6-12 часов после начала гематохезии, или через 3-4 часа после начала гематохезии, в виде тонкой слизи или желеобразного стула с кровью цвета варенья, который может повториться через несколько часов. Причина появления крови в стуле заключается в том, что при защемлении кишечника брыжейка вклинивается в кишечную стенку и нарушается кровообращение, в результате чего слизистая кровоточит, отекает и кишечная слизь смешивается вместе и образует темно-фиолетовую желеобразную жидкость.
(5) анальная пальцевая диагностика: имеет важное клиническое значение, некоторые дети, которые рано приходят в клинику, хотя и не имеют кровяных выделений из стула, но с помощью анальной пальцевой диагностики можно обнаружить в прямой кишке слизь и кровяной стул, что является чрезвычайно ценным для диагностики инвагинации.
(6) Общее состояние: варьируется в зависимости от ранней и поздней консультации, за исключением бледности и раздражительности на ранней стадии, питательный статус хороший. На поздней стадии у детей может быть обезвоживание, нарушение электролитного баланса, психическая депрессия, сонливость, отсутствие реакции. При некрозе кишечника появляются признаки перитонита, может возникнуть токсический шок.
2.Дети с инвагинацией кишечника
Клинические симптомы инвагинации у детей нетипичны по сравнению с симптомами инвагинации у младенцев. Начало заболевания относительно медленное, в основном неполная кишечная непроходимость, некроз кишечника происходит относительно поздно. У детей также бывают пароксизмальные боли в животе, но интервал между эпизодами больше, чем у младенцев, и рвота встречается реже. Только около 40% детей с инвагинацией имеют кровь в стуле, причем кровь в стуле часто появляется только через несколько дней после инвагинации, или только немного крови на рукаве пальца при анальном исследовании. У детей, которые более сговорчивы, в брюшной полости часто пальпируется восковидная масса. В редких случаях наблюдаются тяжелая дегидратация и шок.
Диагностическая дифференциация
Диагноз устанавливается, когда у ребенка появляются пароксизмальный плач и беспокойство, рвота, кровь в стуле, похожая на варенье, и при осмотре живота пальпируется болоноподобная масса. Однако примерно в 10%-15% клинических случаев при поступлении в больницу у ребенка отсутствуют типичные проявления острой инвагинации или имеется только один или два симптома. В это время следует тщательно проверить, прощупывается ли масса в брюшной полости, есть ли ощущение пустоты в правой нижней части живота, а также наблюдать, есть ли на рукаве пальца стул со слизью, похожий на варенье, для дальнейшего подтверждения. При необходимости проведите УЗИ брюшной полости и другие вспомогательные обследования, чтобы помочь в постановке диагноза.
Вспомогательные обследования
1.Ультразвуковое исследование брюшной полости
Это предпочтительный метод обследования, который может помочь в клинической диагностике благодаря характерным изображениям инвагинации.
Ультразвуковое исследование сонограммы инвагинации имеет следующие особенности.
(1) смешанное образование в брюшной полости, по периферии можно обнаружить немного экссудата.
(2) На поперечном срезе видны «концентрические круги», где внешний круг показывает однородные гипоэхогенные эхосигналы дистальной кишечной стенки, средний и внутренний два круговых неоднородных гипоэхогенных диапазона, которые являются проксимальным кишечным отеком и некрозом захваченной кишки, а внутренний неоднородный слегка сильный эхосигнал кишечного содержимого и экссудата захваченного сегмента (рис. 1A).
(3) На продольном срезе был виден «знак рукава», который представляет собой симметричную многослойную параллельную структуру с высокой и низкой эхогенностью (Рисунок 1B).
(4) Кишечная стенка была утолщена и гипоэхогенна, а над рукавом наблюдались вторичные признаки кишечной непроходимости, такие как расширение кишечного канала, скопление газа и жидкости и усиленная перистальтика содержимого.
(5) Цветная допплеровская визуализация потока (CDFI) может обнаружить обильные сигналы кровотока в отечной стенке кишечника при инвагинации в течение 24 ч после начала заболевания (рис. 1D).
Но поскольку инвагинация обычно сопровождается кишечной непроходимостью после начала инвагинации, на нее влияет накопление газа в полости кишечника, поэтому данное исследование несколько ограничено.
2.Воздушная клизма
Перед воздушной клизмой проводится полная фронтальная и боковая рентгеноскопия брюшной полости для наблюдения за раздуванием и распределением кишечника. После введения воздуха на кончике рукава видна плотная мягкотканная масса полукруглой формы, выступающая в толстую кишку, спереди образуется отчетливая чашеобразная тень, а иногда видно, как часть газа попадает в оболочку, образуя в разной степени клещевидные тени. Диагноз ясен, в то время как лечение репозиции может быть проведено и с помощью давления.
Дифференциальный диагноз
Когда клинические симптомы и признаки острой кишечной петли нетипичны, обратите внимание на дифференциацию от следующих заболеваний.
1.Бактериальная дизентерия
Пункты дифференциации: бациллярная дизентерия в основном наблюдается летом, часто с историей нечистой диеты; высокая лихорадка может появиться на ранней стадии, с температурой 39°C или выше; слизисто-гнойный стул со срочностью и тяжестью, и большое количество гнойных клеток видны в рутине стула. Но иногда, при бациллярном поносе, из-за нарушения перистальтики кишечника, может возникнуть инвагинация.
2.Острая некротизирующая инфекция тонкой кишки
Особенности: в основном диарея, стул промытый водоподобный или красный джемоподобный, с особым рыбным запахом; высокая температура, частая рвота, явное растяжение живота, сильная рвота материалом, похожим на кофе; общее состояние ухудшается быстрее, чем кишечная петля, сильное обезвоживание, кожный рисунок и кома и другие симптомы шока.
3.Аллергическая пурпура
У детей с абдоминальной пурпурой наблюдаются пароксизмальные боли в животе и рвота, с поносом или кровью в стуле, темно-красный, иногда уплотненный из-за отека и кровотечения кишечный канал, в правой нижней части живота пальпируются образования. Обратите внимание, есть ли у ребенка геморрагическая сыпь на обеих нижних конечностях, боль в коленях и лодыжках и т.д. В некоторых случаях может наблюдаться гематурия. Сообщается, что 25% случаев абдоминальной пурпуры могут сопровождаться инвагинацией, в это время необходимо сделать УЗИ или воздушную клизму, чтобы помочь в диагностике.
4.Кровотечение из дивертикула Меккеля
Дифференциальная точка: Кровотечение из язвы дивертикула Меккеля возникает внезапно. Количество крови в стуле часто бывает большим, а в тяжелых случаях может возникнуть шок; при кровотечении нет боли в животе или только слабая боль в животе. Однако дивертикул Меккеля может также вызывать инвагинацию, и ее трудно отличить от первичной инвагинации, которая чаще всего обнаруживается во время операции.
5. Кишечная непроходимость при аскаридах
Дифференциальные признаки: в основном наблюдается у детей младшего возраста и детей, пароксизмальные боли в животе, может быть рвота, круглые черви в стуле; образования в животе в основном вокруг пупка в форме полосок или мукообразных масс, могут деформироваться при надавливании; клинически редко бывает кровь в стуле; у детей в анамнезе неправильная дегельминтизация перед началом заболевания; УЗИ брюшной полости показывает изображение круглых червей в просвете кишечника.
Лечение заболевания
Существует два вида лечения детской острой инвагинации: нехирургическое лечение и хирургическое лечение. При нехирургическом лечении применяются воздушная клизма, бариевая клизма и клизма под давлением воды, а также клизма под ультразвуком, среди которых воздушная клизма широко используется в течение длительного времени.
Нехирургическое лечение
1, показания и противопоказания.
Показания: воздушная клизма может быть использована для сброса пациента с продолжительностью менее 48 часов, хорошим общим состоянием, без явного обезвоживания и электролитных нарушений, без явного растяжения живота и перитонита, и давление сброса обычно контролируется на уровне 60~100 мм рт. ст., а давление инвагинации и диагностической клизмы для младенцев в возрасте до 3 месяцев обычно не превышает 80 мм рт. ст.
Противопоказания.
(1) Лица с длительностью заболевания более 2 дней, плохим общим состоянием, таким как сильное обезвоживание, депрессия, гипертермия или шок и другие симптомы.
(2) Высокая степень дистензии живота, выраженное брюшное давление, напряжение мышц и подозрение на перитонит.
(3) Повторная инвагинация, когда вторичная инвагинация очень подозрительна или уже диагностирована.
(4) Инвагинация тонкой кишки.
Воздушная клизма вправляет инвагинацию: Используется толстокишечный газовый инжектор с автоматическим контролем давления, а в задний проход вводится трубка Фолея. После анального введения газа видны различные изображения толстокишечной массы, постепенно уменьшающейся по направлению к илеоцекальной области до полного исчезновения, в это время слышен звук газа над водой, центральная часть живота внезапно приподнимается и становится видна сетчатая или круглая надувная подвздошная кишка, что свидетельствует о вправлении толстой кишки. Частота сброса воздушной клизмы может достигать более 95%.
После того, как клизма подтвердит, что кишечная петля полностью сброшена, необходимо провести следующие наблюдения.
(1) После удаления анальной трубки с шариком выделяется большое количество слизи с неприятным запахом, крови и желтых фекальных вод.
(2) Ребенок быстро засыпает без приступов плача и рвоты.
(3) Живот плоский и мягкий, а первоначальное образование больше не прощупывается.
(4) Пероральный прием активированного угля 0,5~1 г, при этом порошок черного угля выводится из заднего прохода через 6~8 часов.
2.Осложнения при сбросе воздушной клизмы.
Серьезными осложнениями являются перфорация толстой кишки, феномен «вспышки» брюшной полости при рентгеноскопии, то есть воздух внезапно оказывается заполнившим всю брюшную полость, в положении стоя можно увидеть свободный газ в диафрагме. При удалении анальной трубки из заднего прохода газ не отходит. У ребенка затрудненное дыхание, учащенное сердцебиение, бледное лицо, внезапное ухудшение состояния. Необходимо немедленно выпустить газ из брюшной полости путем укола стерильной иглой в середину надлобковой области и пупка.
Хирургическое лечение
Показания к операции.
(1) Случаи, при которых нехирургическое лечение противопоказано.
(2) Случаи, когда применение неоперативной терапии для репозиции не дало результатов.
(3) Захват тонкой кишки.
(4) Вторичная инвагинация.
(5) Хирургическая репозиция инвагинации
Перед операцией следует устранить обезвоживание и электролитные нарушения, при необходимости применить водное голодание, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, жаропонижающие, оксигенацию, заготовку крови и другие меры. В случае некроза кишечника необходимо выполнить резекцию и анастомоз некротического сегмента кишечника.
Меры предосторожности
Как бы ни была проведена воздушная клизма или хирургическая, существует 10% вероятность рецидива инвагинации в ближайшем будущем, поэтому родителям следует незамедлительно доставить ребенка в больницу, если они обнаружат, что у ребенка снова появился пароксизмальный плач, рвота и беспокойство.
Сонографические особенности инвагинации на ультрасонографии.
(1) Смешанное образование в брюшной полости, с небольшим количеством экссудата, обнаруживаемым по периферии.
(2) В поперечном сечении — «концентрические круги», наружный круг однородно гипоэхогенен, эхогенность дистальной стенки кишечника, средней и внутренней 2
Диаметр наружной окружности участка рукава составил 25-51 мм, в среднем (36,0±11,2) мм; диаметр центральной окружности — 10-37 мм, в среднем (25,0±2,7) мм.
(3) Продольный срез показал «знак рукава», который представляет собой симметричную многослойную параллельную структуру с высокой и низкой эхогенностью (Рисунок 1B); типичный диаметр «знака рукава» в 63 случаях составил 20-70 мм, в среднем (50,0±10,0) мм.
(4) Кишечная стенка была утолщена и гипоэхогенна, над рукавом наблюдались вторичные признаки кишечной непроходимости, такие как расширение кишечного канала, скопление газа и жидкости, усиленная перистальтика содержимого, а в образовании и окружающей брыжейке были обнаружены увеличенные лимфатические узлы (Рисунок 1С).
(5) Цветная допплеровская визуализация потока (CDFI) может обнаружить обильные сигналы кровотока в отечной стенке кишечника при инвагинации в течение 24 ч после начала заболевания (Рисунок 1D).
Но поскольку инвагинация обычно сопровождается кишечной непроходимостью, она может быть обусловлена скоплением газа в просвете кишечника и поэтому ограничена этим обследованием.