1. Обзор
Фибрилляция предсердий, называемая мерцательной аритмией, является наиболее распространенной стойкой аритмией. Общая частота встречаемости мерцательной аритмии составляет 0,4%, при этом частота встречаемости мерцательной аритмии увеличивается с возрастом, достигая 10% у людей старше 75 лет. При фибрилляции предсердий частота возбуждения предсердий составляет от 300 до 600 ударов в минуту, а пульс часто бывает быстрым и нерегулярным, иногда достигая 100-160 ударов в минуту, что не только намного быстрее нормы, но и абсолютно неравномерно, при этом предсердия теряют свою эффективную сократительную функцию.
Крупномасштабные исследования в Китае показали, что распространенность фибрилляции предсердий составляет 0,77%, причем у мужчин она встречается чаще (0,9%), чем у женщин (0,7%), а в возрасте старше 80 лет составляет 7,5%. Кроме того, рост распространенности фибрилляции предсердий тесно связан с ростом ишемической болезни сердца, гипертонии и сердечной недостаточности, что делает фибрилляцию предсердий одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 50 лет.
2. Причины и классификация
Общие причины фибрилляции предсердий включают гипертонию, ишемическую болезнь сердца, кардиохирургию, вальвулярные заболевания, хронические заболевания легких, сердечную недостаточность, кардиомиопатию, врожденные пороки сердца, легочную эмболию, гипертиреоз, перикардит и т.д. Она связана с употреблением алкоголя, стрессом, водно-электролитным или метаболическим дисбалансом, тяжелыми инфекциями; кроме того, она может сочетаться с другими видами аритмий.
Единого определения мерцательной аритмии не существует, но в зависимости от продолжительности ее можно разделить на пароксизмальную, стойкую и постоянную; пароксизмальной обычно считается та, которая может самостоятельно вернуться к синусовому ритму в течение 7 дней, обычно менее чем на 48 часов; стойкая мерцательная аритмия — это та, которая длится более 7 дней и требует приема лекарств или электрошока для возвращения к синусовому ритму; постоянная мерцательная аритмия — это та, которая не может вернуться к синусовому ритму или повторяется в течение 24 часов после возвращения. Постоянная фибрилляция предсердий определяется как неспособность вернуться к синусовому ритму или рецидив в течение 24 часов после возвращения.
Идиопатическая мерцательная аритмия классифицируется в зависимости от наличия или отсутствия основного заболевания сердца как патологическая мерцательная аритмия (мерцательная аритмия, сопровождающаяся другими основными заболеваниями сердца) и идиопатическая мерцательная аритмия (без основного заболевания сердца при клиническом обследовании), которая, как правило, возникает у молодых людей, в основном моложе 50 лет, и иногда называется изолированной мерцательной аритмией, составляя приблизительно 6-15% пациентов с мерцательной аритмией.
3. Симптомы и опасности
К общим клиническим симптомам фибрилляции предсердий относятся
(1) Пальпитация: ощущение нарушенного или учащенного сердцебиения, физическая усталость или нагрузка.
(2) Головокружение: головокружение или обморок.
(3) Дискомфорт в груди: боль, давление или дискомфорт.
(4) Одышка: затрудненное дыхание во время легкой физической активности или в состоянии покоя; у некоторых пациентов симптомы могут полностью отсутствовать.
При фибрилляции предсердий предсердия теряют свою сократительную функцию, и кровь может легко застаиваться в предсердиях и образовывать тромбы, которые могут быть смещены и распространяться по всему телу, приводя к церебральной эмболии (инсульту), артериальной эмболии конечностей (или даже ампутации в тяжелых случаях) и т.д. Факторы риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий включают в себя историю предыдущей эмболии, гипертонию, диабет, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, увеличение левого предсердия и возраст старше 65 лет. Потеря систолической функции предсердий и длительное увеличение частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий может привести к сердечной недостаточности и повышенной смертности (в два раза выше нормы).
4. вспомогательные тесты и диагностика
Первоначальный диагноз фибрилляции предсердий может быть поставлен на основании клинических симптомов и признаков, но для подтверждения диагноза требуется электрокардиограмма, которая проста и легко выполнима; однако для пациентов с преходящими эпизодами фибрилляции предсердий, на которые трудно наброситься, требуются такие тесты, как амбулаторная электрокардиограмма.
5. Лечение
Цели лечения фибрилляции предсердий включают в себя
(1) Восстановление синусового ритма: лучший результат лечения фибрилляции предсердий. Полное лечение мерцательной аритмии может быть достигнуто только при восстановлении синусового ритма (нормального ритма сердца), поэтому лечение, направленное на восстановление синусового ритма, должно быть предпринято у любого пациента с мерцательной аритмией.
(2) Контроль быстрой частоты желудочков: для пациентов с фибрилляцией предсердий, которые не могут восстановить синусовый ритм, можно использовать препараты для замедления более быстрой частоты желудочков.
(3) Профилактика тромбоза и инсульта: Если при мерцательной аритмии невозможно восстановить синусовый ритм, для профилактики тромбоза и инсульта можно использовать антикоагулянты.
При некоторых заболеваниях, таких как гипертиреоз, острый алкоголизм и фибрилляция предсердий, вызванная лекарствами, фибрилляция предсердий может исчезнуть сама по себе или сохраниться после устранения причины.
Медикаменты остаются важным методом лечения МА, восстанавливая и поддерживая синусовый ритм, контролируя частоту желудочков и предотвращая тромбоэмболические осложнения.
Препараты для восстановления синусового ритма (нормального ритма): При вновь возникшей фибрилляции предсердий из-за высокой частоты спонтанного возвращения синусового ритма в течение 48 часов (около 60% в течение 24 часов) можно использовать наблюдение или назначить пропафенон (450 мг-600 мг) или флекаинид (300 мг) в непрерывной дозе.
Для тех, у кого фибрилляция предсердий длится более 48 часов, но менее 7 дней, можно использовать внутривенные препараты, такие как флекаинид, дофетилид, пропафенон, ибупрофен и амиодарон, чтобы изменить ритм с успехом до 50%. При эпизодах фибрилляции предсердий продолжительностью более недели (персистирующая фибрилляция предсердий) эффективность фармакологической дивергенции значительно снижается. Обычно применяемые и доказавшие свою эффективность препараты — амиодарон, ибутилид и дофетилид.
Препараты для контроля частоты желудочков (контроль частоты): контроль частоты желудочков обеспечивает базовую сердечную функцию и минимизирует сердечную дисфункцию, вызванную фибрилляцией предсердий.
К часто используемым препаратам относятся.
(1) бета-блокаторы.
Самый эффективный, наиболее часто используемый и часто применяемый в одиночку.
(2) Антагонисты кальциевых каналов.
(2) Антагонисты кальциевых каналов: такие как верапамил и дилтиазем также эффективны для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий, особенно в состоянии физической нагрузки, и более эффективны в сочетании с дигоксином, чем самостоятельно. Он особенно полезен для пациентов без органических заболеваний сердца или с нормальной систолической функцией левого желудочка, а также при наличии хронической обструктивной болезни легких.
(3) Дигиталис.
Рассматривался как препарат первой линии для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий в чрезвычайных ситуациях и в настоящее время используется в клинической практике для контроля частоты желудочковых сокращений при наличии левосторонней сердечной недостаточности.
(4) Амиодарон.
Он не рекомендуется для длительного контроля частоты желудочковых сокращений при хронической фибрилляции предсердий, но предпочтителен в комбинации с дигиталисом, когда другие препараты неэффективны или противопоказаны, или когда фибрилляция предсердий в сочетании с сердечной недостаточностью требует срочного контроля частоты желудочковых сокращений.
К нефармакологическим методам лечения фибрилляции предсердий относятся электрическая кардиоверсия (восстановление синусового ритма), радиочастотная абляция и хирургическая лабиринтная терапия (полное излечение фибрилляции предсердий). Электрическая кардиоверсия — это метод восстановления синусового ритма с помощью двух электродов, размещенных в соответствующей части грудной клетки пациента, для подачи электрического тока через дефибриллятор.
ЭПР показан при: экстренной фибрилляции предсердий (например, при инфаркте миокарда, очень быстром сердцебиении, гипотонии, стенокардии, сердечной недостаточности и т.д.), фибрилляции предсердий с тяжелыми симптомами, которые трудно переносятся пациентом, фибрилляции предсердий, которая была успешно реанимирована в прошлый раз и возобновилась без поддержания медикаментозными средствами. Электрическая реанимация не является лечением мерцательной аритмии, и у пациентов часто возникают рецидивы мерцательной аритмии, а некоторым пациентам необходимо продолжать принимать антиаритмические препараты для поддержания синусового ритма.
Катетерная абляция подходит для большинства пациентов с фибрилляцией предсердий, она менее инвазивна и легче переносится пациентами. Хирургическая лабиринтная хирургия в настоящее время используется у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым требуется кардиохирургическое вмешательство по поводу других сердечных заболеваний, и является эффективной, но инвазивной.
Антикоагуляция необходима для профилактики тромбоза и эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий. Антикоагуляция варфарином может снизить риск инсульта на 68%; однако антикоагуляция не устраняет фибрилляцию предсердий и не улучшает клинические симптомы, такие как сердцебиение, слабость и сердечная недостаточность. Пациенты с фибрилляцией предсердий должны получать антикоагуляцию, если их возраст ≥65 лет; у них ранее был инсульт или транзиторная ишемическая атака; застойная сердечная недостаточность; гипертония; сахарный диабет; ишемическая болезнь сердца; увеличенное левое предсердие; или тромб левого предсердия при эхокардиографии.
Антикоагуляция должна проводиться под контролем специалиста. Чрезмерная антикоагуляция может привести к кровотечению, а недостаточная антикоагуляция не имеет профилактического эффекта. Длительное применение варфарина требует проверки национального нормального коэффициента (INR), особенно в начале приема препарата, и требует повторных анализов крови, чего многие пациенты не могут придерживаться в течение длительного времени. На действие варфарина могут легко повлиять другие лекарства или диета, что затрудняет корректировку дозы. Некоторые пациенты, не переносящие варфарин, могут лечиться аспирином или/и клопидогрелем.
6. прогноз
Инсульт является одним из самых больших рисков, связанных с фибрилляцией предсердий. Частота инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий в 5,6 раз выше нормы, а частота инсульта при клапанной фибрилляции предсердий в 17,6 раз выше нормы; кроме того, последствия инсульта, вызванного фибрилляцией предсердий, более серьезные, с уровнем инвалидности около 25% и смертностью до 25%.
7. Профилактика
Некоторым пациентам может потребоваться избегать кофеинсодержащих веществ, таких как чай, кофе, кола и некоторые безрецептурные препараты, а также быть осторожными с некоторыми лекарствами от кашля или простуды, которые могут содержать стимуляторы, способствующие нерегулярному сердечному ритму, и перед их приемом спросить у врача или прочитать инструкцию, чтобы убедиться, что они Прежде чем принимать эти препараты, спросите своего врача или прочитайте инструкцию, чтобы понять, подходят ли они вам.
8. распространенные заблуждения
Пациенты с фибрилляцией предсердий часто имеют ряд ошибочных представлений (заблуждений).
(1) Фибрилляция предсердий не имеет симптомов и не требует лечения. (1) Фибрилляция предсердий протекает бессимптомно и не требует лечения. Это заблуждение, из-за которого пациенты склонны игнорировать лечение, но бессимптомная фибрилляция предсердий также может привести к повышению общей смертности, прогрессирующему увеличению сердца и увеличению частоты сердечной недостаточности и церебрального тромбоза. Риск фибрилляции предсердий и необходимость лечения не зависят от выраженности симптомов пациента. Пациенты с фибрилляцией предсердий, как симптоматической, так и бессимптомной, должны систематически обследоваться для оценки риска фибрилляции предсердий и получать своевременное лечение.
(2) В настоящее время нечастые эпизоды фибрилляции предсердий не лечатся в срочном порядке. У пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий с годами увеличивается количество приступов, причем длительные приступы не имеют тенденции к самостоятельному излечению. Радиочастотная абляция наиболее эффективна при ранней пароксизмальной фибрилляции предсердий, когда нет структурных изменений в предсердиях, поэтому считается, что пациентов с фибрилляцией предсердий следует лечить на ранней стадии.
(3) Потеря уверенности в себе из-за повторяющихся эпизодов фибрилляции предсердий, несмотря на прием лекарств. Лекарства долгое время были основным методом лечения МА, и даже при ежедневном приеме лекарств МА возобновляется у большинства пациентов. Благодаря постоянному совершенствованию систем 3D-навигации и быстрому развитию технологии радиочастотной абляции, частота излечения МА значительно возросла, а частота рецидивов снижается с каждым днем. Успех лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий высокий, а частота рецидивов низкая; успех лечения хронической фибрилляции предсердий в настоящее время низкий, а частота рецидивов высокая, но частота рецидивов постепенно снижается по мере совершенствования технологии.
(4) Фибрилляция предсердий эквивалентна заболеванию коронарных артерий. Фибрилляция предсердий иногда может существовать в сочетании с ишемической болезнью сердца. У большинства пациентов фибрилляция предсердий и ишемическая болезнь сердца не обязательно связаны, и фибрилляция предсердий иногда бывает тяжелой у пациентов, у которых ишемическая болезнь сердца была исключена рядом тестов, таких как коронарная ангиография; однако не стоит просто предполагать, что фибрилляция предсердий — это ишемическая болезнь сердца из-за сходства двух симптомов, и вам следует регулярно проходить лечение фибрилляции предсердий после комплексного системного кардиологического обследования.