Чрескожная вертебропластика и чрескожная баллонная кифопластика широко применяются во всем мире. В 2002 году в США было выполнено 38 000 чрескожных вертебропластик и 16 000 чрескожных кифопластик, в основном для лечения остеопоротических компрессионных переломов позвонков, с зарегистрированными показателями обезболивания более 90%, небольшим количеством серьезных осложнений, хорошей эффективностью и высокой безопасностью. Их хорошая эффективность и высокая безопасность были признаны большинством врачей и пациентов.
Механизм действия: Повышение прочности тел позвонков Изменение стабильности тел позвонков Устранение боли в позвоночнике Повышение прочности тел позвонков
Биомеханические испытания образцов позвонков от 40 свежих пациентов с остеопорозом, проведенные Бо и др., показали, что сила осевого сжатия и жесткость тела позвонка после компрессионного перелома составили 527,43 Н и 84,11 Н/мм соответственно, в то время как результаты испытаний после внутрипозвоночного введения фосфата кальция или ПММА показали, что в группе фосфата кальция 1063. 127N и 157,21N/мм, соответственно, а в группе ПММА — 1036,100N, 156,8N/мм, а КТ-исследование показало хорошее заполнение костным цементом тела позвонка, за исключением задней части тела позвонка, которая была заполнена на 85-95% в группе фосфата кальция и на 79-90% в группе ПММА. Было показано, что внутрипозвоночное введение самоотвердевающего кальций-фосфатного цемента (CPC) может значительно восстановить механические свойства тела переломанного позвонка, причем степень восстановления связана с количеством введенного костного цемента, и его прочность может достигать двух раз от нормальной ситуации, а жесткость может превышать около 15% от исходной; После перелома тела позвонка трещина заполняется корнем дуги КПК Прочность и жесткость тела позвонка также могут быть восстановлены путем заполнения пространства перелома и межпозвоночного пространства КПК после перелома позвонка, увеличиваясь на 16. 67% (P<0,05) и 11,05% (P<0,05), соответственно. Измененная стабильность позвонков Mermelstein обнаружил, что после вертебропластики при компрессионных переломах у пациентов с остеопорозом податливость подвижного сегмента позвонка была значительно снижена по сравнению с дооперационным периодом, при этом податливость при сгибании-разгибании и боковом изгибе уменьшилась на 23% и 26% соответственно, однако исследование Kifune показало увеличение податливости при сгибании-разгибании и боковом изгибе на 34% после компрессионных переломов позвонков по сравнению с периодом до перелома. Биомеханические эксперименты на трупных образцах показали, что самоотвердевающий искусственный костный цемент, введенный в больной позвонок через ножку, сразу же снижает нагрузку на педикулярные винты. Мермельштейн обнаружил увеличение на 40% жесткости при сгибании-разгибании после внутренней фиксации педикулы при переломах лопаток, вертебропластики с использованием фосфата кальция, фосфат кальция значительно увеличил стабильность передней колонны и уменьшил напряжение, действующее на педикулу, что в конечном итоге привело к остеопорозу, переломам лопаток и улучшению стабильности после внутренней фиксации дуги. Хотя результаты исследований различны, все они показывают, что вертебропластика оказывает значительное влияние на стабильность позвоночных сегментов у пациентов с компрессионными переломами позвонков. Дополнительной проблемой, которая может возникнуть при увеличении прочности и изменении жесткости тела позвонка после вертебропластики, является увеличение нагрузки на верхний и нижний диски (более выраженное в верхнем диске), что может привести к дегенерации диска или перелому соседнего тела позвонка. Исследования показали, что чрезмерная жесткость после изменения прочности тела позвонка может в определенной степени вызвать перераспределение полей спинальных напряжений и смещений, однако укрепление тела позвонка с помощью КПК не оказывает существенного влияния на напряжения в соседних телах позвонков и в меньшей степени влияет на соседние диски. Облегчение боли в позвоночнике В этом смысле чрескожная вертебропластика - это метод восстановления перелома, а не простое заполнение тела позвонка. Почти все клинические результаты показывают, что у пациентов с остеопоротическими компрессионными переломами или старыми тораколюмбальными переломами уровень облегчения боли составляет более 90%, по причинам, которые еще не были точно объяснены и могут заключаться в следующем: (1) микротрещины в теле позвонка стабилизируются после вертебропластики; (2) костный цемент принимает на себя значительную часть осевого напряжения, тем самым уменьшая раздражение нервов в теле позвонка микродвижениями линии перелома; (3) сенсорные нервные окончания в теле позвонка разрушаются. Из-за экзотермического и токсического действия ПММА, который может повредить нервные окончания в кости, многие люди сначала думали, что облегчение боли после вертебропластики ПММА в основном связано с действием последнего фактора, но позже было обнаружено, что вертебропластика фосфатом кальция может достичь такого же обезболивающего эффекта, Таким образом, видно, что повреждающее действие на нервные окончания не является единственным фактором, и ранее считавшееся объяснение боли, вызванной задней ветвью спинномозгового нерва из-за клиновидной компрессии тела позвонка остеопорозом, объяснением боли, вызванной растяжением задней ветви спинномозгового нерва из-за клиновидной компрессии тела позвонка, также не может быть исключено. В Китае По и др. обнаружили большое распределение волокон задней ветви спинномозгового нерва в позвонках, межпозвоночных дисках и мелких суставах остеопоротических крыс, что может быть связано с нестабильностью. Что касается опухолей позвонков, то после введения костного цемента его механическое воздействие может прервать местный кровоток, а химическое токсическое воздействие и теплота полимеризации могут вызвать некроз нервных окончаний в опухолевых тканях и окружающих их тканях для достижения эффекта обезболивания, и даже в какой-то степени убивает опухолевые клетки. Показания. 1, компрессионный перелом позвонка, боль в пояснице, деформация заднего выступа, особенно подходит для пожилых пациентов с остеопоротическим компрессионным переломом позвонка, имеет преимущества минимально инвазивного вмешательства и незначительной побочной травмы. 2, опухоль тела позвонка является самым ранним применением чрескожной вертебропластики, достигнуты очень хорошие результаты. Применимыми объектами являются: гемангиома тела позвонка миелома тела позвонка первичные и метастатические злокачественные опухоли некоторые доброкачественные опухоли тела позвонка К доброкачественным опухолям тела позвонка относятся доброкачественные опухоли, вызывающие боль из-за разрушения тела позвонка, в том числе эозинофильная гранулема и лимфома тела позвонка. Злокачественные опухоли тела позвонка, в основном остеолитического характера, могут быть стабилизированы путем внутрипозвоночной инъекции ПММА в дополнение к одновременной биопсии опухолевой ткани для окончательного диагноза. При гемангиоме позвонка чрескожная вертебропластика может увеличить прочность тела позвонка, обеспечить обезболивание и эмболизацию опухоли; при необходимости можно провести заднюю декомпрессию позвоночной пластинки без резекции тела позвонка, что упрощает операцию. Laredo et al. классифицировали гемангиомы на две категории - инвазивные и потенциально инвазивные - на основании визуализации. Основными визуализационными проявлениями гемангиомы являются нерегулярные фенестрации трабекул позвонков, которые могут охватывать все тело позвонка и дугу позвонка, с хорошо или плохо очерченными краями, которые могут прорываться через костный кортекс и распространяться в эпидуральное пространство. Вертебральные гемангиомы делятся на следующие группы в зависимости от клинических и визуализационных проявлений: (1) гемангиомы с отрицательными инвазивными признаками, но болезненными симптомами; (2) гемангиомы с инвазивными визуализационными признаками, но без клинических симптомов; (3) гемангиомы с инвазивными визуализационными признаками и клиническими симптомами; и (4) гемангиомы с инвазивными визуализационными признаками и симптомами сдавления спинномозговых нервов. Первая группа является селективным показанием для PVP, и Deramond et al. сообщили, что в 90% случаев наступило облегчение и рецидивов гемангиомы не обнаружено; вторая группа является наилучшим показанием для PVP; в третьей группе гемангиом следует вводить безводный спирт вместо костного цемента для упрочнения гемангиомы и укрепления несущей способности тела позвонка, и у большинства пациентов неврологические симптомы постепенно исчезают, а в некоторых случаях можно обнаружить при последующей визуализации эпидуральное образование исчезает в некоторых случаях; PVP при гемангиомах IV группы является лишь вспомогательным средством. Внутриплевральное введение смолы N-бутил цианакрилата в очаг PVP за день до обычной операции эмболизирует гемангиому, уменьшает интраоперационное кровотечение и облегчает проведение хирургической операции. Метастазы и миелома - наиболее распространенные остеолитические злокачественные опухоли позвоночника, часто вызывающие сильные боли в спине и потерю подвижности. Лечение зависит от количества и расположения пораженных позвонков, степени интрадурального поражения, наличия неврологических симптомов, общего состояния пациента, степени боли и степени ограничения подвижности. Наилучшими показаниями к PVP при злокачественных опухолях позвоночника являются сильная локализованная боль, вызванная злокачественной опухолью, ограничение подвижности, требующее постельного режима, облегчение боли с помощью обезболивающих препаратов и отсутствие интрадуральной инвазии дуральных структур. В случае компрессионного перелома тела позвонка, тело позвонка должно составлять не менее 1/3 его нормальной высоты, а задняя кортикальная оболочка тела позвонка не должна быть интактной. Из-за склонности злокачественных опухолей позвонков к развитию компрессионных переломов, терапия PVP является лучшим подходом, даже если пациент бессимптомный. Согласно полученным данным, более чем у 80% пациентов с PVP-терапией наблюдалось явное облегчение симптомов и улучшение качества жизни. Применение PVP при злокачественных опухолях позвонков может сопровождаться адъювантной радиотерапией для закрепления эффективности, поскольку радиотерапия не влияет на физико-химические свойства костного цемента. Миелома часто бывает мультифокальной, и мультисегментарная резекция и сращение невозможны. У 90% пациентов боль проходит или исчезает только через 10-14 дней после начала радиотерапии, а радиотерапия ослабляет восстановление кости, которое часто начинается только через 2-4 месяца после радиотерапии, и у пациентов с миеломой повышен риск сдавления нервов из-за легкого разрушения тела позвонка после радиотерапии. PVP обеспечивает немедленное облегчение боли и повышает прочность и стабильность позвоночника. PVP может немедленно облегчить боль, повысить прочность и стабильность позвоночника и одновременно исправить деформацию задней выпуклости, вызванную коллапсом позвонков, что значительно улучшает качество жизни пациентов с опухолями и облегчает дальнейшее проведение химиотерапии и радиотерапии. Абсолютные противопоказания. (1) Некорригированные нарушения свертываемости крови и кровотечения. (2) Аллергия на любые предметы, необходимые для проведения процедуры. Относительные противопоказания. (1) Боль корешковая, значительно превышающая боль в теле позвонка, вызванная компрессионным синдромом, не связанным с разрушением тела позвонка; (2) распространение опухоли в эпидуральное пространство и вызывающая значительную компрессию спинномозгового канала (3) Затруднения в проведении операции вертебропластики при обширном разрушении тела позвонка или тяжелом коллапсе тела позвонка (высота тела позвонка составляет менее 1/3 от первоначальной высоты). (4) Остеогенные опухоли. (5) Одновременное лечение 3 и более сегментов одновременно. В США чрескожная вертебропластика и кифопластика чаще всего используются у пациентов с остеопоротическими переломами позвонков. Они подробно описаны ниже. Показания. (1) Болезненные остеопоротические компрессионные переломы позвонков, которые не поддаются фармакологической терапии. (2) Болезненные переломы позвонков, связанные с остеонекрозом. (3) Нестабильные компрессионные переломы. (4) множественные остеопоротические компрессионные переломы позвонков, приводящие к деформации задней выпуклости и вызывающие влияние на легочную функцию, работу желудочно-кишечного тракта и изменение центра тяжести. (5) хронические травматические переломы с несращением или внутренними кистозными изменениями (6) острые травматические переломы без неврологических симптомов. Абсолютные противопоказания. (1) Асимптоматические стабильные переломы. (2) Пациенты со значительным улучшением после фармакологического лечения. (3) Профилактическое лечение у пациентов без признаков острого перелома. (4) Некорригированные нарушения свертываемости крови и кровотечения. (5) Целевые позвонки с остеомиелитом. (6) Повышенная чувствительность к любому из предметов, необходимых для процедуры. Относительные противопоказания. (1) Боль корешкового характера, значительно превышающая боль в теле позвонка, вызванная компрессионным синдромом, не связанным с разрушением тела позвонка. (2) Ретракция массы перелома, вызывающая значительную компрессию спинномозгового канала. (3) Тяжелый коллапс тела позвонка. (4) Стабильные переломы без боли и продолжительностью более 2 лет. (5) Одновременное лечение трех и более сегментов.