Недавнее внедрение эндоскопического трансназального септального подхода может предложить новый вариант для некоторых пациентов с обонятельной менингиомой. Поскольку обонятельная менингиома берет начало из вентральной части основания черепа, преимуществами трансназального подхода являются: 1. прямой контроль кровоснабжения опухоли (септальная артерия); и 2. иссечение паранеопластической кости из основания черепа. У некоторых тщательно отобранных пациентов эндоскопическая трансназальная хирургия позволяет не только идеально удалить опухоль, но и избежать необходимости проведения краниотомии для натяжения мозговой ткани.
Доктор Лю и др. из Медицинской школы Ратгерского университета, Нью-Джерси, объединили свой опыт с предыдущими литературными данными, чтобы показать нам ключевые моменты эндоскопической трансназальной резекции менингиом обонятельной борозды, опубликованные в журнале Neurosurg Clin N Am, июль 2015 года.
Рисунок 1. A-C: МРТ показывает случай менингиомы в обонятельной борозде, подходящий для эндоскопического трансназального подхода. Пораженная твердая мозговая оболочка ограничена хирургическим каналом, и виден «кортикальный рукав», отделяющий переднюю мозговую артерию. В основании опухоли видна гиперпластическая кость, которая будет удалена во время операции; D-F: послеоперационная МРТ показывает, что опухоль была резецирована по Симпсону I степени. На переднем основании черепа видно усиление слизистого лоскута носовой перегородки.
Рисунок 2. Интраоперационная фотография резекции опухоли на рисунке 1. A: эндоскопическая ситовидная пластина (CP) на 30 градусах возвышения в направлении вентрального основания черепа; B: эндоскопическое вскрытие лобной пазухи модифицированным методом Лотропа, шлифовка кости основания черепа в корональной плоскости с правой стороны (RLP) в направлении левой ситовидной пластины (LLP) и в сагиттальной плоскости от задней стенки лобной пазухи (FS) в направлении птеригоидного плато (PS). Передняя твердая мозговая оболочка основания черепа (ПБО) электрокоагулируется для прекращения кровоснабжения опухоли; (С) твердая мозговая оболочка вскрывается, и фалькс резко отделяется в переднезаднем направлении (черная стрелка); (D-F) опухоль (Т) отделяется от лобной доли (ЛД) с помощью двуручной техники микродиссекции снаружи оболочки.
Предоперационная оценка
Анатомическими границами транссептального прохода являются передняя стенка (задняя стенка лобной пазухи), боковая стенка (внутриорбитальная стенка или бумагоподобная пластинка перегородки) и задняя стенка (птеригоидное плато и седловидные узлы) соответственно. Эндоскоп на высоте 30 градусов обеспечивает продольный обзор основания черепа вентральнее глаза. Поскольку передняя и задняя ситовидные артерии прилегают к околоносовым пазухам, сосуды опухоли могут быть легко иссечены. Выбор соответствующего хирургического подхода зависит от особенностей предоперационной визуализации, в частности, от размера и расположения опухоли, места и степени вовлечения дурального слоя, степени вовлечения периферических сосудов, степени изменения Т2-взвешенных изображений (указывающих на инвазию мягких тканей) и предпочтений оператора.
Относительные противопоказания к трансназальному подходу следующие.
1. латеральное распространение опухоли и прикрепленной твердой мозговой оболочки к вершине орбиты.
2. опухоль растет в передне-верхнем направлении (т.е. на задней стенке лобной пазухи)
3. опухоль в большей степени инкапсулирует кровеносные сосуды
4. повреждение обоняния легкое или у пациента есть сильное желание сохранить обоняние.
Если вовлечение твердой мозговой оболочки в основании черепа ограничено между двумя внутриглазничными стенками, хорошим показанием является транс-ЭЭА. В клинической практике нередки случаи удаления менингиом в обонятельной борозде без удаления ситовидной пластинки. Поэтому рецидивирующая менингиома в ситовидной пластинке с инвазией в околоносовые пазухи также является хорошим показанием для трансназального подхода (рис. 3).
Рисунок 3. A-C: КТ и МРТ показывают рецидивирующую менингиому обонятельной борозды из ситовидной пластинки с инвазией в нижние околоносовые пазухи. Этому пациенту была проведена тотальная бифронтальная краниотомия, однако опухоль рецидивировала, поскольку ситовидная пластинка не была удалена. Обратите внимание на рост кости на ситовидной пластинке (A, белая стрелка); D-F: послеоперационные КТ и МРТ, показывающие полную резекцию опухоли с помощью эндоскопического трансназального подхода.
Трансназальный подход имеет следующие преимущества: более легкое удаление опухолевой ткани, вторгающейся в пазухи, удаление гиперпластической ситовидной пластинки и восстановление основания черепа с помощью лоскута носовой перегородки. Если опухоль инвазирует и боковые, и околоносовые пазухи, можно рассмотреть возможность комбинированной краниотомии с трансназальным подходом (рис. 4).
Рисунок 4. A-C: Предоперационная МРТ рецидивирующей менингиомы обонятельной борозды, инвазирующей лобную и переднюю носовую пазухи. Поскольку пораженная твердая мозговая оболочка простирается до вершины орбиты (белая стрелка) и сопровождается остеофитами в лобной кости и задней стенке лобной пазухи, опухоль полностью удалена с помощью комбинированной бифронтальной краниотомии и эндоскопического трансназального подхода. Основание черепа было восстановлено с помощью опрокинутого слизистого лоскута носовой перегородки, так как надкостницы черепа больше не было; D-F: послеоперационная МРТ показала полную резекцию опухоли
Хирургические методы
1. предоперационная подготовка и положение
Пациент должен находиться в положении лежа под общей анестезией с установленной трехточечной рамой для головы. Когда оператор находится с правой стороны от пациента, голова пациента должна быть слегка наклонена вправо для облегчения интраоперационных манипуляций. Головка должна быть слегка гиперэкстензией, чтобы облегчить обнажение перегородки. В начале процедуры внутривенно вводятся противомикробные препараты для профилактики судорог и 10 мг дексаметазона. Интраоперационная МРТ или/и КТА-навигация выполняется для уточнения степени воздействия на череп в корональной и сагиттальной позициях и взаимосвязи с прилегающими сосудами.
Полость носа дезинфицируется вольтовым йодом, а носовая полость заполняется марлей, смоченной гидроксиметазолином, для сужения сосудов слизистой оболочки носа. Бедро было подготовлено с кожей для использования в качестве аутологичного фасциального донора. Использовалась двусторонняя бригада из двух человек, состоящая из нейрохирурга и отоларинголога. Проводился интраоперационный мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов и моторных вызванных потенциалов.
2. эндоскопический эндоназальный транссептальный подход
30-градусный эндоскоп является предпочтительным вариантом, так как несколько видов можно легко получить интраоперационно путем поворота эндоскопического конца. Это совпадает с анатомическим выводом Batra et al. о том, что 30-градусный эндоскоп с большей вероятностью покажет вентральную часть основания черепа от лобной пазухи до птеригоидного плато, чем 0- и 70-градусные эндоскопы.
Смесь 1% лидокаина и эпинефрина (1:100 000) вводилась в перегородку и верхнюю переднюю часть средней турбины. Нижние турбины были втянуты с помощью лифтинга Голдмана, а двусторонние средние турбины были удалены для создания доступа к перегородке. Двусторонние гайморовы пазухи были открыты для обнажения дна орбиты, чтобы обеспечить анатомические ориентиры. Двусторонние разрезы птеригоидного синуса выполнялись с осторожностью, чтобы защитить сосудистый кончик перегородки в задней носовой дуге.
Отделите лоскут носовой перегородки с сосудистым наконечником и переверните его в сторону задней носоглотки для восстановления основания черепа. Принцип конструирования перегородчатого лоскута заключается в том, чтобы сделать его как можно больше, чтобы адекватно закрыть дефект основания черепа. Передний край надрезается на стыке носа и перегородки и продлевается латерально. Во избежание повреждения кровоснабжения лоскута перегородки необходимо защитить сосудистую верхушку при отделении.
Птеригоидная пазуха надрезается и расширяется, а ситовидная кость микросверлится для обнажения нёбно-глоточного шва. Лобная пазуха увеличивается (модифицированный метод Лотропа), чтобы выявить переднюю границу транссептального перехода. Верхняя часть перегородки удаляется для обеспечения полного вентрального обзора пластины перегородки из обеих ноздрей, а задняя часть перегородки может быть удалена для облегчения ангуляции инструментов из обеих ноздрей. Полость лобной пазухи расширяется с помощью приподнятого скребка и высокоскоростного сверла, а носолобное отверстие истончается, чтобы обнажить заднюю стенку лобной пазухи.
Эндоскопическая модификация подхода Lothrop является важным шагом в раскрытии транссептального прохода, так как при этом обнажается задняя стенка лобной пазухи (важный анатомический ориентир передней границы транссептального прохода).
Затем основание черепа вскрывается с помощью высокоскоростной дрели (рис. 5-6). Объем вскрытия основания черепа зависит от размера опухоли и степени ее прикрепления к твердой мозговой оболочке. В целом, сагиттальная резекция черепа простирается от задней стенки лобной пазухи до птеригоидного плато в сагиттальном положении и кости между бумагоподобными пластинками сита с обеих сторон в корональном положении. После истончения нёбно-птеригоидного шва и ситовидной пластинки короноид отшлифовывается и отделяется от дуральной инверсии. Передняя и задняя ситовидные артерии подвергаются электрокоагуляции и разделяются с обеих сторон, чтобы перекрыть кровоснабжение опухоли. Проксимальная внутриорбитальная часть этих двух артерий втягивается до завершения электрокоагуляции для предотвращения образования внутриорбитальной гематомы и выпячивания глаза. Твердая мозговая оболочка, которая находится в поле зрения, также должна быть подвергнута электрокоагуляции, чтобы перекрыть кровоснабжение опухоли от твердой мозговой оболочки.
Рис. 5. Предоперационная МРТ (A, D) показывает большую менингиому обонятельной борозды, удаленную простым трансназальным подходом; послеоперационная КТ (B, E) и МРТ через 1 год после операции (C, F) показывают полное иссечение опухоли с идеальным восстановлением основания черепа.
Рисунок 6. Интраоперационная фотография субдуральной резекции опухоли A: Перегородка рассечена в корональной плоскости от правой (RLP) до левой септальной бумажной пластинки (LLP) для обнажения передней твердой мозговой оболочки основания черепа (ASB). По мере инвазии опухоли в заднем направлении в сагиттальной плоскости обнажается твердая мозговая оболочка птеригоидного плато. Также виден птеригоидный синус (SS); B, C: после разреза твердой мозговой оболочки используется отсасывающее устройство и микроотсасывающая дрель для уменьшения опухоли внутри опухоли (T); D, E: опухоль осторожно отделяется от лобной доли снаружи оболочки и удаляется из ноздри; F: схема, показывающая лобную долю после удаления опухоли
3. субдуральная резекция опухоли
Твердая мозговая оболочка надрезается медиально на бумагоподобной пластинке сита в сагиттальной позиции. Передний дуральный разрез является поперечным, и falx cerebri резко отделяется от передней до задней части угловыми хирургическими ножницами. Задний дуральный разрез делается поперечно через птеригоидное плато. При больших опухолях опухоль может быть удалена с помощью отсасывания, ультразвукового отсасывания или отсасывания латерализации опухоли для ее уменьшения. Для твердых фиброзных опухолей, где вышеуказанные методы менее эффективны, для уменьшения опухоли можно использовать угловые вращательные аспирационные микросверла. В процессе дебулькации следует обратить внимание на то, что инструмент для дебулькации должен работать в пределах оболочки опухоли во избежание повреждения прилегающих нейрососудистых структур.
После адекватной редукции опухоль должна быть отделена снаружи от опухолевой оболочки. Для защиты окружающей мозговой ткани следует отделить ее от арахноидальной плоскости. Однако, поскольку более крупные опухоли часто связаны с инвазией мягких тканей, для тотальной резекции иногда требуется подбрюшинная резекция. Хотя опухоль может быть больше операционного поля, техника латерально-центрального разделения может позволить опухоли разрушиться и оказаться в операционном поле.
Насильственное втягивание оболочки опухоли до полного отделения от окружающих сосудистых и нервных структур противопоказано во избежание катастрофического повреждения сосудов. Резко отделите важные сосуды, окружающие опухоль (особенно переднюю мозговую артерию). Если опухоль сильно прилегает к окружающим сосудам, безопаснее оставить часть опухолевой ткани, чтобы избежать кровотечения и постоянного неврологического дефицита. После удаления опухолевой ткани необходимо обеспечить полный гемостаз, поместив в остаточную полость один слой рассасывающейся гемостатической марли.
4. реконструкция основания черепа
Многослойное восстановление основания черепа имеет важное значение для предотвращения послеоперационной утечки спинномозговой жидкости. Мы рекомендуем трехслойный метод ремонта (рис. 7-9).
Первый слой — аутологичная фасция, помещенная под твердую мозговую оболочку в качестве подкладки и покрытая рассасывающейся гемостатической марлей, с акцентом на то, чтобы свободный край фасции плотно прилегал к твердой мозговой оболочке.
Второй слой — децеллюляризированная дерма аллотрансплантата, помещенная между черепом и твердой мозговой оболочкой, между ними вставляется желатиновая губка, пропитанная гентамицином. Свободный край дермы аллотрансплантата отгибается назад и покрывает снаружи краниальный край дефекта в качестве внешней подкладки (часть между твердой мозговой оболочкой и черепом используется в качестве внутренней подкладки). Это создает эффект прокладки и тем самым обеспечивает герметичность ремонта. Если дефект основания черепа небольшой, первым слоем может быть аутологичная фасция или дерма аллотрансплантата, а вторым слоем — все та же дерма аллотрансплантата.
Третий слой — васкуляризированный слизистый лоскут перегородки над дефектом перегородки, который должен оставаться свободным и ненапряженным при наложении на заднюю стенку лобной пазухи. Эти три слоя укреплены и поддерживаются желатиновой губкой, пропитанной гентамицином, и быстро впитывающей марлей. Носовая полость заполняется гемостатической ватой и удаляется через 10-12 дней после операции.
Рисунок 7. Схема трехслойного восстановления дефекта перегородки после трансназальной резекции опухоли передней части основания черепа (A: сагиттальная, B: корональная)
Рис. 8. Интраоперационный вид трехслойного восстановления основания черепа у пациента Рис. 5. A: ткани лобной доли, обнаженные при дуральном дефекте основания черепа после резекции менингиомы обонятельной борозды (пунктирная линия); B: аутологичная фасция (FL) в качестве подкладки; C: второй слой децеллюляризированного аллотрансплантата дермы (ADA) со свободным краем, помещенным между черепом и твердой мозговой оболочкой и укрепленным желатиновой губкой. Свободный край дермы аллотрансплантата отгибается назад и покрывает снаружи черепной край дефекта в качестве внешней подкладки (часть между твердой мозговой оболочкой и черепом используется в качестве внутренней подкладки) для создания эффекта прокладки и обеспечения хорошей герметичности ремонта; D: слизистый лоскут носовой перегородки (PNSF) (пунктирная линия) формирует третий слой ремонта основания черепа и прикрепляется снаружи ADA; E, F: послеоперационная назальная эндоскопия через 3 месяца показывает хорошую мукозализацию переднего основания черепа после трехслойного ремонта основания черепа. Примечание: ЛФС: левый лобный синус; ЛЛП: левая септальная бумажная пластинка; ЛМС: левый верхнечелюстной синус; РФС: правый лобный синус; РЛП: правая септальная бумажная пластинка; РМС: правый верхнечелюстной синус; СС: птеригоидный синус; ВП: верхушка сосуда.
Рисунок 9. Интраоперационный вид трехслойного восстановления пациента A: децеллюляризированная дерма аллотрансплантата (ADA1), помещенная в качестве первого слоя под переднюю твердую мозговую оболочку основания черепа; B: второй слой децеллюляризированной дермы аллотрансплантата (ADA2); C: гемостатическая марля, помещенная снаружи ADA2; D: перевернутый слизистый лоскут носовой перегородки (PNSF), покрывающий дефект основания черепа в качестве третьего слоя. Три слоя укрепляются и поддерживаются гемостатической марлей и желатиновой губкой, пропитанной гентамицином.
5. послеоперационное ведение
(i) Послеоперационные внутривенные антибиотики широкого спектра действия следует назначать перорально через 48-72 часа до удаления назальной упаковки (10-12 дней после операции).
② Обратите внимание на профилактику тромбоза глубоких вен во время и после операции и рекомендуйте начать передвигаться в постели в первый день после операции.
(iii) КТ головы сразу после операции и МРТ головы в первый день после операции.
Дексаметазон следует назначать при наличии выраженного пред- и послеоперационного отека мозговой ткани и прекратить его прием через 5-7 дней. ⑤ Обычная профилактика судорог, прекращенная через 6 недель при отсутствии судорог. 6.
6. лечение осложнений
Осложнения включают утечку спинномозговой жидкости, повреждение сосудов, инфекцию околоносовых пазух, абсцесс мозга, судороги, гидроцефалию, гипосмию, дыхательную недостаточность, тромбоз глубоких вен и эмболию легких.
Назальная утечка цереброспинальной жидкости является наиболее распространенным осложнением эндоскопической трансназальной резекции менингиомы обонятельной борозды. После выявления мы рекомендуем эндоскопическое исследование и повторное восстановление.
Артерии, которые могут быть повреждены во время операции, включают лобную глазничную артерию, лобно-полярную артерию, переднюю мозговую артерию, переднюю сообщающуюся артерию и реентрантную артерию Хейбнера. Повреждение этих артерий может привести к интраоперационному кровоизлиянию, инфаркту и соответствующему функциональному дефициту. Необходим строгий интраоперационный гемостаз. Для исключения раннего и позднего формирования псевдоаневризмы следует проводить раннюю и позднюю послеоперационную ангиографию.