В последние годы ультразвуковое исследование сонных артерий стало распространенным явлением, и у многих пациентов или посетителей медицинских учреждений были обнаружены бляшки в сонных артериях. Нужно ли людям с каротидными бляшками принимать статины? Этот вопрос часто задают пациенты в клинической практике. Этот вопрос не может быть обобщенным и должен рассматриваться в зависимости от степени каротидного стеноза, наличия сердечно-сосудистых заболеваний или факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL-C).
Если каротидная бляшка привела к значительному каротидному стенозу (≥50% стеноза), лечение такое же, как при диагнозе ишемической болезни сердца или ишемического инсульта (оба заболевания являются атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями), и следует немедленно назначить терапию статинами для контроля ЛПНП до уровня ниже 1,8 ммоль/л. Кроме того, большинству пациентов следует рассмотреть возможность проведения антитромбоцитарной терапии аспирином.
Если каротидная бляшка не привела к значительному стенозу (стеноз <50%), пациента необходимо оценить на наличие сердечно-сосудистых заболеваний или других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это может произойти в следующих случаях. 1. при диагностировании ишемической болезни сердца или ишемического инсульта следует немедленно начать лечение статинами для контроля уровня ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л, независимо от наличия или отсутствия значительного стеноза сонной артерии; 2. лица без ишемической болезни сердца или ишемического инсульта, но с сахарным диабетом и гипертонией, также должны получать лечение статинами для контроля уровня ЛПНП-С ниже 1,8 ммоль/л; 3. сахарный диабет с ЛПНП-С > 2,6 ммоль/л требует терапии статинами и антитромбоцитарной терапии.
Антитромботическая терапия
1. В послеоперационном периоде не рекомендуется рутинное применение варфарина, если у пациента нет других показаний к длительной антитромботической терапии (например, мерцательная аритмия, венозная тромбоэмболия, установка механического протеза клапана).
2. рутинное использование других антитромботических средств (дабигатран, апиксабан, ривароксабан) не рекомендуется в раннем послеоперационном периоде до тех пор, пока дополнительные данные не подтвердят их безопасность.
Управление липидами
1. Если нет противопоказаний, все пациенты, перенесшие КАБГ, должны возобновить терапию статинами до операции и в раннем послеоперационном периоде.
2. всем пациентам в возрасте до 75 лет после операции следует проводить высокоинтенсивную терапию статинами (аторвастатин 40-80 мг и резорвастатин 20-40 мг).
3. Пациенты с непереносимостью высокоинтенсивной терапии статинами или с повышенным риском лекарственных взаимодействий (например, возраст >75 лет) должны получать терапию статинами средней интенсивности.
4. статины не следует отменять до или после КАБГ, если у пациента нет побочных реакций.
Терапия бета-блокаторами
1. Если нет противопоказаний (например, брадикардия, тяжелое заболевание дыхательных путей), бета-блокаторы должны назначаться периоперационно (в идеале — начиная с предоперационного периода) всем пациентам для профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий.
2. если нет противопоказаний, бета-блокаторы следует использовать у пациентов с историей инфаркта миокарда.
3. если нет противопоказаний, бета-блокаторы (бисопролол, таблетки с пролонгированным высвобождением метопролола сукцината, карведилол) следует использовать у пациентов с левожелудочковой недостаточностью.
4. Для послеоперационного антигипертензивного лечения (при отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда и левожелудочковой недостаточности) может рассматриваться длительная терапия бета-блокаторами, однако другие антигипертензивные средства могут быть более эффективными и лучше переносимыми.
Лечение гипертонии
1. если нет противопоказаний, бета-блокаторы следует назначать как можно скорее после операции для профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий и как можно раньше контролировать артериальное давление.
2. у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда, дисфункцией левого желудочка, сахарным диабетом или хроническими заболеваниями почек после операции следует применять ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). При определении времени и дозы начала приема препарата следует тщательно учитывать функцию почек.
3. цель послеоперационной антигипертензивной терапии должна быть менее 140/85 мм рт.ст., хотя оценка оптимальных целей контроля артериального давления в популяции пациентов, перенесших КАБГ, недостаточна.
4. если целевое артериальное давление не может быть достигнуто в послеоперационном периоде после применения бета-блокаторов и ИАПФ, можно добавить антагонисты кальция или диуретики.
5. у пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе и левожелудочковой недостаточности в долгосрочной послеоперационной терапии артериального давления следует рассматривать антигипертензивную терапию, отличную от β-блокаторов.
6. пациентам без инфаркта миокарда в анамнезе, левожелудочковой недостаточности, сахарного диабета или хронической болезни почек не рекомендуется рутинное применение АПФ в раннем послеоперационном периоде, поскольку недостатки перевешивают преимущества, а также могут привести к непредсказуемым реакциям артериального давления.
История сердечного приступа и левожелудочковой недостаточности
1. если нет противопоказаний, бета-блокаторы (бисопролол, таблетки с пролонгированным высвобождением метопролола сукцината, карведилол) рекомендуются во всех случаях сниженной фракции выброса (ФВ) (менее 40%), особенно у тех, кто имеет в анамнезе сердечную недостаточность или инфаркт миокарда.
2. если нет противопоказаний, послеоперационный ИАПФ или антагонист рецепторов ангиотензина (ARB, если пациент не переносит ИАПФ) рекомендуется для пациентов с недостаточностью левого желудочка (EF < 40%). 3. если нет противопоказаний, целесообразно добавить антагонист рецепторов альдостерона к бета-блокаторам и ИАПФ после операции у пациентов с левожелудочковой недостаточностью (EF<35%) и классом сердечной функции II-IV по Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). 4. пациентам с левожелудочковой недостаточностью (EF<35%) не рекомендуется использование закапываемого кардиовертера-дефибриллятора (ICD) для профилактики внезапной сердечной смерти, пока они не получат 3 месяца послеоперационной медикаментозной терапии с четкой целью и не установят стойкую левожелудочковую недостаточность. Сахарный диабет Для большинства пациентов послеоперационный уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), контролируемый на уровне менее 7%, является разумным для снижения микрососудистых и макрососудистых осложнений. Отказ от курения 1. Отказ от курения очень важен, и пациентам, продолжающим курить в больнице и после выписки, следует предлагать консультации для улучшения краткосрочного и долгосрочного клинического прогноза. 2. целесообразно предлагать никотинзаместительную терапию, бупропион и варениклин на основе консультаций по отказу от курения пациентам со стабильным КАБГ после выписки из стационара. 3. во время пребывания пациента в больнице, никотинозаместительная терапия, бупропион и варениклин могут быть рассмотрены на основе консультаций по отказу от курения, но при этом следует тщательно учитывать психическое здоровье человека. Психическое здоровье и когнитивное снижение 1. целесообразно сотрудничать с врачами первичного звена и специалистами по психическому здоровью для скрининга депрессии в послеоперационный период. 2. у пациентов с послеоперационной коморбидной клинической депрессией для уменьшения депрессивных состояний можно использовать когнитивно-поведенческую терапию и комбинированную терапию. Ожирение и метаболический синдром 1, Пациенты должны быть оценены на степень центростремительного распределения жира в организме (измерение окружности талии и бедер и расчет отношения талии к бедрам), даже если индекс массы тела (ИМТ) в норме. 2. Бариатрическая хирургия должна рассматриваться у пациентов с ИМТ выше 35 кг/м2 , если мероприятия, связанные с образом жизни, не позволяют добиться эффективного снижения веса. Витамины и другие добавки 1. витаминные добавки могут использоваться для тех, кто испытывает специфический дефицит витаминов, но их эффективность не установлена. 2. добавки омега-3 жирных кислот и антиоксидантных витаминов могут быть рассмотрены для профилактики послеоперационной АГ, но для поддержки рутинного использования антиоксидантных витаминов необходимы дополнительные клинические исследования. Вакцинация Вакцинация против гриппа должна проводиться ежегодно пациентам, перенесшим КАБГ, если нет противопоказаний. 4. хроническая болезнь почек (стадия III или IV) с уровнем ЛПНП-С > 2,6 ммоль/л, требующая терапии статинами.
5. наличие гипертонии или других факторов риска и ЛПНП-С>3,4 ммоль/л, рекомендуется терапия статинами для снижения ЛПНП-С до <3,4 ммоль/л. Выше приведен простой метод определения. В клинической практике необходимо провести комплексный анализ других состояний пациента.