The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine By Care Min Qiu Chengjie Фибрилляция предсердий, называемая мерцательной аритмией, является одной из наиболее распространенных сердечных аритмий. Хотя общая частота ее возникновения составляет всего 0,4%, она постепенно увеличивается с возрастом. Распространенность фибрилляции предсердий достигает 10% у людей старше 75 лет. Крупномасштабные исследования в Китае показали, что распространенность ФП составляет 0,77%, причем у мужчин она выше (0,9%), чем у женщин (0,7%), а у людей старше 80 лет распространенность ФП составляет 7,5%. В ближайшие 50 лет фибрилляция предсердий станет одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Для Китая, который скоро вступит в стареющее общество, профилактика и лечение фибрилляции предсердий является важной задачей для сердечно-сосудистых врачей. Кэр Мин, отделение кардиологии, Первый филиал больницы Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины По мере развития исследований фибрилляции предсердий меняется и концепция лечения фибрилляции предсердий. Хотя в Рекомендациях по лечению фибрилляции предсердий ESC 2010 года и Рекомендациях по лечению фибрилляции предсердий ACCF/AHA/HRS 2011 года были внесены значительные изменения в рекомендации по радиочастотной абляции фибрилляции предсердий, высокая стоимость процедуры является непосильной для многих пациентов с фибрилляцией предсердий в Китае, который является развивающейся страной с неадекватной системой медицинского страхования. Поэтому фармакологическое лечение фибрилляции предсердий остается наиболее важным и жизнеспособным вариантом лечения пациентов с фибрилляцией предсердий в Китае. Антиаритмические препараты (ААП), используемые для лечения МА, имеют общие свойства, поскольку все они являются блокаторами ионных каналов, которые корректируют аритмию путем воздействия на транспорт Na+, Ca2+ и K+ через мембрану кардиомиоцита, влияя на периоды потенциала действия кардиомиоцита и ингибируя авторегуляцию и/или прерывая складывание. Из-за отсутствия избирательности в действии блокады ионных каналов он действует как на предсердия, так и на желудочки, имеет потенциальный риск развития проаритмического действия, будучи антиаритмическим, и обладает преимущественно отрицательным инотропным эффектом. Поэтому он используется в основном в острой фазе аритмии, имеет слабый долгосрочный профилактический эффект и большое количество побочных эффектов. Основными ААД, используемыми в настоящее время в клинической практике для купирования фибрилляции предсердий и поддержания синусового ритма, являются препараты класса Ic (пропафенон) и класса III (амиодарон). Пропафенон оказывает значительное влияние на фибрилляцию предсердий во время острых эпизодов, существенно блокируя Na+ каналы, удлиняя время реполяризации и замедляя проводимость, но его отрицательный инотропный эффект на мышцы желудочков ограничивает его применение у пациентов с органическими заболеваниями сердца. Он также обычно противопоказан в комбинации с другими ААД-препаратами, и существует потенциальный риск развития сердечной депрессии. Амиодарон широко используется для лечения фибрилляции предсердий у пациентов с органическими заболеваниями сердца благодаря своему антиаритмическому эффекту за счет ингибирования множественных калиевых токов и увеличения продолжительности потенциала действия, а также относительной безопасности препарата. Однако его тиреотоксические и интерстициальный фиброз легких побочные эффекты также ограничивают долгосрочное применение этого препарата. Из-за этих ограничений для лечения мерцательной аритмии необходимы более эффективные и безопасные антиаритмические препараты. Исследования антиаритмических препаратов развернулись в нескольких направлениях. Во-первых, постепенно признаются нераспознанные эффекты старых препаратов, таких как карведилол. Во-вторых, существующие препараты, такие как амиодарон, совершенствуются, чтобы по возможности повысить их безопасность и эффективность. В-третьих, разрабатываются новые антиаритмические препараты с новыми терапевтическими механизмами, которые должны быть более эффективными, чем существующие препараты. В-четвертых, разработка и применение китайских травяных лекарств, которые полны огромного потенциала для исследований и разработок. Наконец, препараты без антиаритмического эффекта, такие как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI), антагонисты рецепторов ангиотензина, ингибиторы фермента HMG CoA и рыбий жир, показали некоторый подавляющий эффект при определенных подтипах фибрилляции предсердий. Дронедарон — новый тип многоканального блокатора, блокирующего различные K+ каналы, Na+ и Ca2+ каналы, не конкурентно блокирующего α и β рецепторы, удлиняющего интервал QT или QTc, замедляющего синусовый ритм и удлиняющего время атриовентрикулярной проводимости. В 2009 году FDA США одобрило дронедарон для лечения мерцательной аритмии по тем же показаниям. Однако последующие исследования показали, что дронедарон менее эффективен, чем амиодарон, в поддержании синусового ритма и что он повышает смертность у пациентов с сердечной недостаточностью. Ибутилид — недавно появившийся антиаритмический препарат III класса, но механизм его действия отличается от механизма действия других антиаритмических препаратов III класса и тем более от других классов антиаритмических препаратов. Он является гомологом антагонистов β-адренорецепторов и метансульфонамидным соединением. Ибутилид действует путем ингибирования быстрой активации замедленного выпрямительного потока K+ (Ikr) во время реполяризации, который является основным ионным током для реполяризации клеток. Ибутилид стимулирует медленный поток Na+ внутрь и поток Ca2+ внутрь во время фазы плато, что противодействует некоторому потоку K+ наружу и продлевает фазу плато потенциала действия кардиомиоцита, тем самым удлиняя временной ход потенциала действия кардиомиоцита и эффективный период бездействия. После одобрения препарата для лечения фибрилляции и трепетания предсердий в течение 90 дней после начала заболевания, большое количество клинических исследований показало, что ибрит имеет более высокий процент успеха в быстром обратном развитии фибрилляции и трепетания предсердий, чем плацебо и другие ААД. Аритмии всегда были проблемой для медицинского сообщества, и, несмотря на разработку новых ААД, проблема аритмогенеза, вызванного лекарственными препаратами, не была преодолена. Радиочастотная абляция аритмий, особенно при фибрилляции предсердий, достигла больших успехов, но высокая стоимость процедуры ограничивает ее применение в клинической практике. Китайская медицина в лечении аритмий является сокровищем китайской медицины. Годы накопленной клинической практики применения установили статус китайской медицины в лечении аритмий и подтвердили, что лечение аритмий китайской медициной не вызывает новых аритмий, успешно решая проблему лекарственной безопасности при ААД. Сочетание китайской и западной медицины в лечении сердечных аритмий может обеспечить новый методологический вариант для клинической практики, а также принесет новые возможности для лечения сердечных аритмий, особенно фибрилляции предсердий. Традиционная китайская медицина имеет уникальное понимание лечения сердечных аритмий. Фибрилляция предсердий относится к категории учащенного сердцебиения в концепции китайской медицины, и древние считали, что патогенез фибрилляции предсердий — это дефицит сердечных инь, ян, ци и крови, в результате чего сердце теряет питание и не может двигаться. Кроме того, внутренняя непроходимость флегмы и застой крови могут вызывать учащенное сердцебиение. В случае испуга сердцебиение вызывается флегмой, а в случае учащенного сердцебиения — питьем. Причиной учащенного сердцебиения является плохой кровоток и внутренняя обструкция застоявшейся крови. Соответственно, пациентов с учащенным сердцебиением при мерцательной аритмии можно разделить на четыре типа: недостаток сердца и селезенки, застой ци и застой крови, несостоятельность сердца и ян, и вода-питье, обгоняющее сердце. При недостаточности сердца и селезенки лечат тонизированием крови для питания сердца и благотворным воздействием ци для успокоения ума; при застое крови — оживлением крови для устранения застоя и регулированием ци для раскрытия связок; при недостаточности сердечного ян — согреванием сердечного ян; а при задержке воды в сердце — оживлением сердечного ян и разрешением ци для облегчения задержки воды. В настоящее время основными патентованными китайскими препаратами, которые используются для лечения фибрилляции предсердий, являются гранулы для стабилизации сердца, капсулы с женьшенем и сосновым сердцем, Huang Yang Ning и Huang Lian Su. Стабилизирующие сердце гранулы оказывают не только местное действие, благотворно влияя на ци и питая сердце, но и общее действие, регулируя ци и кровь организма, оживляя кровь и восстанавливая кровеносные сосуды. Современные исследования показали, что: гранулы Heart Stabilizer Granules полностью соответствуют признанным в мире критериям наиболее идеального современного антиаритмического препарата. Гранулы Heart Stabilizer Granules могут продлевать эффективное бездействие миокарда (блокада на- и калиевых каналов); подавлять триггерную активность (ингибирование позднего натриевого тока); и уменьшать дисперсию реполяризации трансвентрикулярной стенки при более высоких концентрациях (ингибирование позднего натриевого тока). Результаты исследования были опубликованы в журнале Pharmacology and Therapeutics, ведущем мировом журнале в области фармакотерапии. Обладает хорошим антиаритмическим действием на широкий спектр сердечных аритмий. Он обладает схожим действием с амиодароном, но без подобных побочных эффектов. Тесты на острую токсичность показали, что кумулятивная максимальная устойчивость препарата у животных в 230 раз превышает человеческую дозу. Тесты на острую токсичность показали, что кумулятивная максимальная переносимость препарата у животных в 230 раз выше, чем у человека. Препарат можно принимать самостоятельно или в комбинации с западными препаратами. Отечественные исследования показали, что Heart Stabilising Granules обладает как действием антиаритмических препаратов класса I, III и IV, так и ингибирует широкий спектр ионных каналов, что соответствует его клинической эффективности в лечении аритмий в многочисленных центрах, где его терапевтический эффект в отношении широкого спектра аритмий достигал более 80%. Это согласуется с его клинической эффективностью в лечении множества аритмий, которая достигла более 80%. Капсула «Женьшень Янсин» — это эффективный препарат для лечения сердечной аритмии, разработанный под руководством теории комплексного заболевания китайской медицины и основанный на сложении и вычитании «Шенгвейсан» и «Динсин Танг» для формирования формулы. Он оказывает благотворное влияние на Ци и питает Инь, стабилизирует сердцебиение и восстанавливает пульс, активизирует кровообращение, очищает сердце и успокаивает разум. Современные фармакологические исследования показывают, что: капсулы Женьшеня и Соснового Сердца обладают эффектами улучшения кровоснабжения сердечной мышцы, снижения ауторегуляции клеток сердечной мышцы, улучшения метаболизма клеток сердечной мышцы и регулирования нейроэндокринной системы, что может значительно облегчить симптомы сердцебиения, одышки, слабости и бессонницы, вызванные сердечной аритмией. Он также обладает свойствами комплексного регулирования антиаритмии, играет важную роль в регулировании различных сердечных ионных каналов, таких как натриевые, кальциевые и калиевые, улучшает метаболические нарушения клеток сердечной мышцы, регулирует функцию сердечного кардиостимулятора и проводящей системы и регулирует вегетативную функцию сердца. Сочетание блокирования нескольких ионных каналов и регулирования неионных каналов является электрофизиологической основой клинического лечения аритмий. Результаты доказательного исследования по борьбе с аритмией, проведенного в 36 крупных общих третичных больницах Китая, показали, что капсулы Сердце Женьшеня значительно превосходят контрольную группу в лечении неорганических преждевременных желудочковых сокращений и значительно превосходят западный медленный ритм в лечении органических преждевременных желудочковых сокращений; их эффективность в лечении пароксизмальной фибрилляции предсердий сравнима с эффективностью западной кардиоплегии, а также они эффективны в лечении медленных аритмий, для которых в настоящее время нет эффективного лекарственного лечения, таких как синусовая брадикардия, больной синус, блокада проводимости и синдром медленного ритма, Он также обладает хорошей эффективностью при лечении медленных аритмий, таких как брадикардия, синусовая болезнь, блокада проводимости и синдром медленного голодания, заполняя пробел в медикаментозном лечении медленных аритмий. Другие исследования показали, что эффективность комбинации женьшеня и сердечной капсулы с западными лекарствами при лечении аритмии значительно выше, чем эффективность только западных лекарств, при этом период лечения сокращается, доза лекарства уменьшается, и не наблюдается значительного аритмогенного эффекта. Он также эффективен для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий, обеспечивая как симптоматическое, так и первичное лечение без значительных побочных эффектов и с хорошим профилем безопасности. Ксантанин — это алкалоид, добываемый из Xanthaceae и его сородичей, также известный как циклический винкристин D, циклический вечнозеленый ксантанин D, ксантанин и т.д. Это новый препарат, успешно разработанный в Китае в последние годы для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, с функцией стимулирования потока Ци и крови и облегчения боли, в основном используется для лечения паралича грудной клетки и сердечной боли, вызванной застоем Ци и застоем крови, образования пульсового узла, ишемической болезни сердца, аритмии и т.д. Электрофизиологические исследования показали, что основными эффектами таблеток Хуан Ян Нин на миокард являются удлинение длительности потенциала действия (APD) и эффективного периода истечения (ERP), который относится к антиаритмическим препаратам III класса по классификации WLIANMS. Он обладает положительным инотропным действием и длительным использованием при определенных концентрациях в крови без отрицательного инотропного и аритмогенного действия обычных антиаритмических препаратов; а также обладает эффектом расширения коронарных сосудов, снижения артериального давления и увеличения коронарного кровотока для улучшения оксигенации миокарда и противодействия ишемии миокарда. Исследования показали, что сафранин может продлевать длительность потенциала действия и эффективное бездействие кардиомиоцитов и подавлять аритмии, индуцированные различными факторами, включая аконитин, в изолированном предсердии. Поэтому он имеет хороший потенциал для использования в лечении фибрилляции предсердий, особенно в сочетании с гипертонией и ишемической болезнью сердца. Гидрохлорид берберина, также известный как сафранин, является очень известным в клинической практике старым традиционным лекарством, которое обладает эффектом очищения от жара и детоксикации, а также антиинфекционным действием. В последние годы было обнаружено, что существует множество новых способов применения берберина. По мере продолжения исследований этого препарата клинические наблюдения показали, что берберин высокоэффективен против сердечных аритмий. Механизм действия берберина против аритмии до конца не выяснен. Берберин усиливает действие ацетилхолина, который в свою очередь увеличивает калиевую проводимость мембраны, усиливает отток ионов калия из кардиомиоцитов, улучшает функцию миокарда и усиливает сокращение миокарда. Эксперименты по электрофизиологии на животных клетках показали, что берберин увеличивает временной ход рабочего потенциала миокарда желудочков (в основном в фазе 2) и продлевает период эффективного бездействия у морских свинок. Берберин удлинял предсердный и желудочковый ERP (эффективное истечение) и функциональное истечение, соответственно, но не влиял на относительное предсердное и желудочковое истечение. Удлинение APD (длительности потенциала действия) и ERP миокарда и увеличение соотношения ERP/APD, что облегчает прерывание петли складывания и делает менее вероятным ее формирование, может быть основным механизмом, посредством которого берберин действует против аритмий. Для поддержания синусового ритма и предотвращения рецидивов фибрилляции предсердий при одновременном снижении аритмогенного действия и токсических побочных эффектов антиаритмических препаратов в некоторых исследованиях сообщалось о хороших результатах перорального приема таблеток берберина у пациентов с фибрилляцией предсердий, особенно у пожилых людей, используя сосудорасширяющее и кардиодепрессивное действие берберина. Препарат не оказывает неблагоприятного воздействия на частоту сердечных сокращений, артериальное давление, функцию печени и почек, картину крови. В то время как недостатком большинства антиаритмических препаратов является ослабление сократительной способности миокарда, берберин усиливает сократительную способность миокарда и может применяться у пациентов с сердечной недостаточностью. Он имеет значительные преимущества по безопасности перед западными антиаритмическими препаратами и нарушает статус-кво западных препаратов для лечения аритмий, которые ограничивают длительное применение из-за серьезных побочных эффектов. Другим важным вопросом при фибрилляции предсердий является антикоагуляция, поскольку у пациентов с фибрилляцией предсердий больше шансов сместить тромб из левого предсердия, что повышает вероятность образования эмболии, особенно при инсульте; антитромботическая лекарственная терапия остается основным и эффективным средством предотвращения риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий на данном этапе, и широко используемые препараты включают варфарин, аспирин и клопидогрель. Рациональный выбор антикоагуляционной терапии варфарином или антитромбоцитарной терапии аспирином всегда был сложным вопросом для клиницистов. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что прием либо варфарина, либо аспирина значительно снижает риск инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, причем польза от варфарина выше (62% против 22%), однако частота применения варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий в Китае составляет всего 1,7%, что намного ниже, чем в США (38,1%), и это явление не может не быть связано с опасениями китайских врачей и пациентов по поводу риска кровотечений от варфарина. Европейские рекомендации по лечению фибрилляции предсердий 2010 года рекомендуют пациентам с показаниями к отказу от пероральной терапии варфарином назначать аспирин 75 — 100 мг/сут в комбинации с клопидогрелем 75 мг/сут (IIa, B) для предотвращения риска инсульта; американские рекомендации 2011 года. Соответствующие руководства рекомендуют, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, для которых антикоагуляция варфарином не показана, комбинация аспирина и клопидогреля может уменьшить серьезные сосудистые события, такие как инсульт (IIb, B). Появление в последнее время новых антикоагулянтов, таких как прямой ингибитор тромбина дабигатран и селективные прямые ингибиторы фактора Xa ривароксабан и апиксабан, показали многообещающие первые клинические результаты и дают новую надежду на более безопасное и эффективное лечение инсульта при фибрилляции предсердий. Китайская медицина играет более важную роль в антикоагуляции при фибрилляции предсердий и имеет уникальное преимущество в балансировании антикоагуляции и кровотечения. В одном исследовании 106 пациентов с хронической фибрилляцией предсердий были случайным образом разделены на 60 пациентов в группе лечения и 46 пациентов в контрольной группе. Исходя из лечения основного заболевания и контроля частоты желудочковых сокращений, группа лечения получала капсулы Tongxinluo (2 капсулы/раз, 3 раза в день) перорально, а контрольная группа получала таблетки Warfarin (3 мг/раз, 1 раз в день) перорально. Обе группы наблюдались в течение 4 лет для наблюдения за возникновением таких осложнений, как тромбоэмболия и кровотечение. Разница в эффективности антикоагуляции между группой лечения и контрольной группой не была статистически значимой (P〉0,05), но у группы лечения было меньше побочных эффектов. Был сделан вывод, что прием капсул Тонгсинлуо был более безопасным и удобным, чем прием таблеток варфарина при одинаковой эффективности против тромбоэмболических осложнений. Восемьдесят восемь пациентов с фибрилляцией предсердий были отобраны и случайным образом разделены на группу лечения и контрольную группу. После 1 месяца лечения показатели, связанные с функцией коагуляции (PT, APTT, TT, FIB), сравнивались между двумя группами в разные периоды. Результаты: показатели PT и APTT в группе лечения сравнивались с показателями контрольной группы через 1 месяц лечения, P < 0,05; влияние на TT и FIB существенно не отличалось, P > 0,05; не было значительной разницы в показателях коагуляции на 5-й день лечения. Не было существенной разницы в показателях коагуляции на 5-й день лечения.