Среди различных методов лечения посттравматических переломов лечение остеонекроза остается одной из сложных задач, стоящих перед хирургами-ортопедами во всем мире. Согласно статистике, из примерно 6 миллионов переломов, происходящих в США каждый год, примерно 5-10% имеют замедленное заживление или остеонекроз [1]. Лечение остеохондроза можно разделить на хирургическое, биологическое, физиотерапевтическое и т.д. В настоящее время хирургическая внутренняя фиксация с аутологичной костной пластикой остается основным методом лечения, а биологическая терапия и физиотерапия постепенно становятся новыми эффективными методами лечения. Костные трансплантаты поддерживают образование новой кости посредством остеогенеза, остеокондукции и остеоиндукции. Обычно используемые трансплантаты включают аутологичную костную ткань, аллогенную костную ткань, материалы для замещения костей и недавно разработанные факторы роста и генную терапию. Аутологичная отменная кость все еще предпочтительна по своим достоинствам, а аллогенная кость используется более широко. Однако при наличии множества локальных дефектов мягких тканей и костей это также крайне проблематично. Восстановление таких сложных дефектов может быть достигнуто с помощью аутологичного фибулярного композитного лоскута-трансплантата с кровоснабжением, но операция инвазивна, увеличивает болевые ощущения пациента, технически сложна и существует риск некроза лоскута с хирургической анастомотической сосудистой эмболией. Даже если трансплантат успешно прижился, он требует более длительного периода формирования для приспособления к физиологической функции большеберцовой кости. Обычно используемые методы костной пластики: (1) Свободная костная пластика: это традиционный метод костной пластики. При небольших костных дефектах используются кортикальные имплантаты из отмененной кости, которые могут заполнять и поддерживать кость. При сращении большеберцовой кости с дефектом кости, помимо костного трансплантата между большеберцовыми костями, костный трансплантат должен быть помещен и в дефект. (2) Костный трансплантат с васкуляризированным наконечником: обеспечивает хорошее кровоснабжение трансплантата и облегчает заживление. Прочная внутренняя фиксация напрямую связана с заживлением кости. Применение компрессионной пластины для фиксации может привести концы перелома в тесный контакт, увеличить продольную компрессию, устранить напряжение на концах перелома, облегчить рост капилляров и ползучесть, а также способствовать заживлению. Компрессионная пластина может использоваться без внешней фиксации, что позволяет рано начать движение суставов и мышц, в то время как применение обычной пластины требует периода фиксации в гипсе. Важно всегда помнить, что во время операции необходимо сохранять как можно больше живых тканей, быть осторожным в подходе и тщательно сохранять раздробленные костные фрагменты оскольчатого перелома вместе с любыми мягкими тканями с кровотоком, поскольку эксперименты показали, что кровоснабжение длинных костей тесно связано со временем восстановления их костной ткани [2-3]. marti [4] et al. сообщили о 51 пациенте с остеохондральным несращением плечевой кости, которых лечили с помощью унифицированной компрессионной пластины плюс аутогенный костный трансплантат, но при этом наблюдалась почти полная установка верхней части плеча. разрез с обширной диссекцией, серьезным нарушением кровоснабжения и высокой частотой повреждения лучевого нерва. Shen Hongxing и Zhang Chuncai et al [5] пролечили 50 случаев несращения плечевой кости с применением Swan Memory Joiner (SMC) и достигли показателя излечения 98%, что значительно выше, чем в современной отечественной и зарубежной литературе. Они пришли к выводу, что фиксированный сегмент SMC был свободен от маскировки напряжения и формировал трехмерное фиксированное поле динамической памяти, а несращение кости демонстрировало «анатомический тип» в течение 3-5 месяцев. Замещение «анатомической» пластинчатой кости происходит в 3-5 месяцев, «пропуская» период формирования. У пациентов с разрывом костной ткани следует провести хирургическое иссечение рубца между концами перелома и костную пластику, чтобы способствовать заживлению перелома, поскольку длительно склерозированная кость мало жизнеспособна, а аутологичная костная пластика может реактивировать остеогенный эффект и стимулировать заживление перелома. 2. Внешняя фиксация В последние годы большое количество случаев остеоинтеграции было клинически вылечено с помощью методов внешней фиксации. Метод компрессионного удлинения с использованием остеоконъюгата предлагает новый способ лечения инфицированных костных дефектов. В случаях инфицированных костных дефектов компрессия дефектного конца и удлинение эпифиза большеберцовой кости в один этап или поэтапно (удлинение места остеотомии в пределах 15 см от инфицированного участка) решает три проблемы дефекта кости, разрыва кости и укорочения конечности за один прием, без костной пластики и внутренней фиксации. Mahaluxmivala J et al[6] использовали внешний фиксатор Илизарова для удлинения большеберцовой ножки в 11 случаях остеонекроза. Yusup Ahmat et al[7] применил технику Илизарова для лечения 61 случая сложного дефектного несращения длинных трубчатых костей, 29 случаев большеберцовой кости, 9 случаев бедренной кости, 11 случаев плечевой кости, 7 случаев лучевой кости и 5 случаев локтевой кости. Длина костного дефекта варьировала от 4 до 14 см, в среднем 6,4 см. 30 пациентам с костными дефектами от 4 до 6 см была проведена остеотомия по Илизарову с удлинением конечности, 21 пациенту с костными дефектами от 6 до 9 см была проведена сегментарная остеотомия по Илизарову с последующим удлинением трансмиссии, а 10 пациентам с костными дефектами более 9 см была проведена ипсилатеральная пересадка малоберцовой кости в сочетании с фиксацией рамой по Илизарову. Среднее удлинение кости составило 4,8 см; период наблюдения варьировался от 10 до 84 месяцев, в среднем 47 месяцев. Однако недостатком метода Илизарова является то, что он технически сложен и сложен, и хирург должен обладать значительной биологической базой и навыками, а также опытом, чтобы обеспечить безопасное и эффективное использование этого метода. Физиотерапия (1) Импульсный ультразвук низкой интенсивности (LIUS) — это биофизическое вмешательство для заживления переломов, которое ускоряет заживление свежих переломов и образование костных струпьев посредством определенных механизмов. Было установлено, что LIUS может влиять на экспрессию ряда генов, включая гены, экспрессирующие протеогликаны, которые играют важную роль в остеогенезе внутри хряща, и секрецию трансформирующего фактора роста бета-типа (TGF-b) остеобластами, тем самым ускоряя ангиогенез и увеличивая местный приток крови к месту перелома. Mayr E et al [8] провели проспективное исследование роли импульсного низкоинтенсивного ультразвука в заживлении переломов у 100 пациентов (из них 64 с замедленным заживлением и 36 с остеоинтеграцией) и пришли к выводу, что у 86% пациентов, лечившихся этим методом, был положительный результат. Таким образом, мы видим, что LIUS эффективен как неинвазивное вспомогательное средство в лечении остеохондральных разрывов и как эффективный послеоперационный метод лечения, он может избавить пациентов от боли повторной операции; однако время заживления у пациентов, получающих LIUS, длительное (в основном более 5 месяцев); LIUS как метод лечения остеохондральных разрывов был одобрен Управлением по контролю за лекарствами и продуктами питания США в 2000 году. LIUS как метод лечения остеохондроза был одобрен Управлением по контролю за лекарствами и продуктами питания США в 2000 году. (2) Электростимуляция Существует два типа терапии, инвазивная и неинвазивная, и хотя пути проведения и токи отличаются, все они производят низкоинтенсивные импульсные токи в ткани, увеличивая концентрацию ионов кальция и определенных цитокинов (например, IGF-2, TGF-B, PGE2 и т.д.) в микросреде в месте перелома, тем самым способствуя местному росту костной ткани и ускоряя заживление перелома. [9] в обзоре литературы сравнил эффективность электростимуляционной терапии с традиционным хирургическим лечением, при этом показатели успешности составили 81% и 82% соответственно. При лечении инфицированных разрывов костей электростимуляция была немного эффективнее хирургического лечения (процент излечения 81% и 69%, соответственно), а при открытых переломах хирургическое лечение превосходило электростимуляцию (процент излечения 89% и 78%, соответственно). Показаниями к электростимуляции могут быть: разрыв кости, неудачное сращение позвонков, врожденный псевдоартроз и другие случаи. Продолжительность лечения обычно составляет 3-9 месяцев, в некоторых сложных случаях — дольше[10]. Luna Gonzalez F et al[11] обнаружили, что импульсные электромагнитные волны могут способствовать росту костной ткани и сократить время пребывания пациентов в каркасах внешней фиксации, применив импульсные электромагнитные волны к 30 пациентам, которым проводилось удлинение нижних конечностей. Электростимуляция и электромагнитная волновая терапия удобны и экономичны при лечении раздробленности костей. (3) Гипербарическая кислородная терапия Применение гипербарического кислорода может быть рассмотрено при лечении ушибов, остеофасциального компартмент-синдрома, острой посттравматической ишемии и хронического остеомиелита в сочетании с инфекциями мягких тканей, дефектами кожи или после пересадки кожных или костных лоскутов и т.д. Atesalp et al [12] рассмотрели 14 случаев инфицированного остеохондроза большеберцовой кости. лечение. Недавно Bennett MH и другие [13] провели обзор применения гипербарического кислорода для лечения замедленного заживления переломов и остеонекроза, заявив, что нет достаточных доказательств того, что гипербарический кислород сам по себе эффективен в лечении замедленного заживления переломов и остеонекроза; однако гипербарический кислород может продемонстрировать свои преимущества в стимулировании местного роста сосудов, ограничении инфекции и стимулировании заживления, поэтому разумное использование гипербарического кислорода в качестве дополнения к лечению остеонекроза вполне возможно. (4) Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (4) Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ESWT) Исследования показали, что ударные волны вызывают коммитированные переломы на склеротическом конце костного отломка и реканализируют полость костного мозга. Поскольку окружающие мягкие ткани и надкостница не повреждены, фрагменты кости, образованные ударной волной, заполняют линию перелома. В то же время может локально образоваться свежая гематома. Это создает биологическую среду, аналогичную среде свежего перелома, и вызывает асептическое воспаление. Chooi et al [14] провели ESWT с экстракорпоральной ударно-волновой терапией у пяти пациентов с разрывом кости, у двух из которых были достигнуты значительные результаты, а среднее время заживления кости составило 22 недели. Хотя экстракорпоральная ударно-волновая терапия является неинвазивным методом лечения с небольшим количеством осложнений, существует недостаток результатов исследований о точных эффектах и механизмах действия на ткани и органы, а также мало сравнительных исследований, поэтому она все еще используется только в качестве дополнения в клинической практике. 4. Остеоиндукционная терапия Остеогенез (остеоиндукция) — это процесс, при котором недифференцированные мезенхимальные клетки подвергаются непрерывному митозу и постепенно превращаются в остеобласты с остеогенной способностью под действием факторов роста костной ткани. Процесс остеоиндукции требует наличия трех элементов: остеоиндуктивных веществ, опрашиваемых мезенхимальных клеток и среды кровоснабжения, способствующей росту кости. Факторы роста — это химически небольшие пептиды, которые способствуют митотической трансформации недифференцированных интергативных клеток в остеобласты и участвуют в формировании костной ткани. Факторы роста обладают остеоиндуктивным действием и в настоящее время используются при лечении незаживающих переломов и остеоинтеграции. Основными факторами являются TGF-β, BMP и FGF. Mario Rnonga et al [15] провели обсервационное, ретроспективное, нерандомизированное исследование 105 пациентов с остеонекрозом, разделив всех пациентов на группу BMP-7 + аутологичный костный трансплантат и группу лечения только BMP-7, со средней продолжительностью наблюдения Colnot C et al [16] на основании исследований на животных пришли к выводу, что металлопротеиназа 9 (MMP9) играет роль в стимулировании формирования хряща и дифференциации остеобластов при восстановлении переломов, однако ожидаются дальнейшие клинические испытания. Экспрессия и посредничество факторов роста необходимы для остеоиндукции, и по мере развития исследований остеоиндуктивных факторов роста постепенно находятся новые способы содействия заживлению переломов. 5, чрескожная трансплантация аутологичного красного костного мозга Аутологичный красный костный мозг обладает остеогенным эффектом, эксперименты на животных показали, что место дефекта кости чрескожное введение аутологичного костного мозга через неделю после образования компонентов костного мозга как центр области дефекта кости. На срезе ткани было видно большое количество новой хрящевой ткани с активной пролиферацией. Через 2-3 недели после инъекции в хрящевой ткани появляются костные трабекулы, которые постепенно соединяются друг с другом, образуя заплаты, а регулярные рентгеновские наблюдения показывают постепенное увеличение образования новой кости в области костного дефекта и уменьшение промежутка между костными дефектами, подтверждая значительный остеогенный эффект аутологичной трансплантации костного мозга в области костного дефекта. Аутологичный костный мозг имеет такие преимущества, как широкая доступность, легкость взятия, простота операции, меньшее количество осложнений в донорской области и отсутствие ограничений, связанных с состоянием мягких тканей. 6. генная терапия Генная терапия — это недавно разработанная технология. Целевой ген переносится на определенный участок с помощью специального вектора и экспрессируется для получения терапевтического белка. Генная терапия подразделяется на местное и системное лечение. Для местного лечения незаживающих переломов возможен чрескожный перенос гена в конец незаживающего перелома с помощью аденовируса, при этом транслоцированный ген экспрессируется локально не менее одного месяца [17]. Система переноса генов является ключом к генной терапии любого заболевания и основным ограничивающим фактором в развитии генной терапии. Без подходящей системы генная терапия вряд ли получит распространение для клинического лечения заживления переломов, кроме того, существует возможность использования методов тканевой инженерии для создания скаффолдов для роста генно-инженерных клеток при больших костных дефектах, вызванных остеонекрозом. В заключение следует отметить, что генная терапия все еще находится на исследовательской стадии, и можно полагать, что с развитием технологии и дальнейшими исследованиями в конечном итоге будут достигнуты удовлетворительные результаты. Таким образом, в настоящее время для лечения разрывов костной ткани основным методом лечения является эндопротезирование аутологичной костной пластикой. С развитием фундаментальных и клинических исследований переломов и развитием биоинженерных технологий был достигнут большой прогресс в лечении остеоинтеграции, но мы должны выбрать подходящий метод лечения в соответствии с различными ситуациями и различными местами переломов для достижения лучших результатов.