Американская ассоциация торакальных хирургов (AATS) опубликовала новые рекомендации по профилактике интраоперационной и послеоперационной фибрилляции предсердий и клиническому ведению пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий. Кроме того, руководство дает рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий, подвергающихся торакальной хирургии, отмечая, что эта группа пациентов подвержена высокому риску инсульта, сердечной недостаточности и других осложнений и может иметь проблемы с антиаритмическими препаратами и периоперационной антикоагуляцией, что делает предоперационную оценку состояния сердца полезной для принятия клинических решений для этой группы пациентов. В разработке нового руководства участвовали кардиологи, электрофизиологи, интенсивисты, анестезиологи, кардиохирурги и клинические фармацевты, а рекомендации руководства были опубликованы 23 сентября 2014 года в журнале Journal of Cardiothoracic Surgery. Доктор Дьорджи Френдл (Brigham and Women’s Hospital), председатель группы по разработке руководства AATS, сказал, что точная причина фибрилляции предсердий в торакальной хирургии неизвестна, но нет сомнений в том, что кардиохирургия или легочная хирургия значительно повышает риск послеоперационной фибрилляции предсердий. В результате кардиохирурги внимательно изучают фибрилляцию предсердий, пытаясь объяснить, как она возникает, и найти способы ее предотвращения или уменьшения, хотя это непростая задача. Как предотвратить фибрилляцию предсердий после операции В интервью изданию heartwire Френдл сказал, что возникновение фибрилляции предсердий после операции увеличивает время пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительность пребывания в больнице, а также сложность и стоимость восстановления для пациентов. Физиотерапия после операции на легких важна для того, чтобы пациенты встали на ноги и начали ходить, чтобы восстановить физическую форму, но мерцательная аритмия может отсрочить это важное лечение. В новых рекомендациях эксперты рекомендуют всем пациентам, принимающим бета-блокаторы до операции, продолжать их прием после нее для предотвращения развития фибрилляции или трепетания предсердий (рекомендация класса IA). Френдл говорит, что после операции артериальное давление у пациентов может значительно снизиться, и некоторые врачи ошибаются, прекращая прием бета-блокаторов из-за этого. В ближайший послеоперационный период артериальное давление у большинства пациентов находится на критическом уровне, и если обычное артериальное давление пациента составляет 120 или 140 мм рт.ст., то после операции оно может снизиться примерно до 100 мм рт.ст., и некоторые врачи опасаются, что бета-блокаторы могут еще больше снизить артериальное давление. В связи с этим новые рекомендации AATS рекомендуют снижать дозу бета-блокаторов или увеличивать интервал между приемами, а не прекращать их прием. Для пациентов с низким уровнем магния в сыворотке крови или общим дефицитом магния можно рассмотреть возможность внутривенного приема магния для профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий (рекомендация класса IIbC). Тем не менее, члены руководства указали, что дигоксин или транскатетерная или хирургическая изоляция легочной вены не должны использоваться для профилактики мерцательной аритмии или трепетания предсердий. В качестве альтернативы дилтиазем может быть рассмотрен для профилактики фибрилляции предсердий или трепетания предсердий у пациентов с умеренным риском периоперационной/послеоперационной фибрилляции предсердий или трепетания предсердий (например, пожилых, гипертоников или с предыдущей историей фибрилляции предсердий), если функция сердца сохранена и они не принимают бета-блокатор до операции (рекомендация класса IIaB). Для пациентов, подвергающихся пневмонэктомии или эзофагэктомии, амиодарон может рассматриваться в качестве послеоперационного лечения, но Френдл говорит, что длительное применение высоких доз амиодарона проблематично, поскольку они могут привести, например, к фиброзу легких. Одноцентровое исследование показало, что амиодарон может быть безопасным в низких дозах. Аторвастатин может быть рассмотрен для профилактики фибрилляции предсердий у пациентов, которые не принимали статины и имеют умеренный или высокий риск хирургического вмешательства, но доказательства для рекомендации слабые (рекомендация класса IIbC). Хирургическое ведение пациентов с фибрилляцией предсердий У пациентов с фибрилляцией предсердий, длительное время принимающих варфарин или новый пероральный антикоагулянт, время отмены антикоагулянта и переход на гепариновый мост должно зависеть от риска инсульта у пациента (оцениваемого по шкале CHA2DS2-VASc); антикоагуляция может быть отменена без перехода на антикоагуляционный мост, если показатель CHA2DS2-VASc <2. В дополнение к гепарину, эноксапарин также может быть использован для короткодействующей промежуточной терапии у пациентов со скоростью гломерулярной фильтрации >50%. Однако в любом случае руководящая группа Aats утверждает, что время прекращения антикоагуляции должно быть минимальным. < p=""> Что касается ведения пациентов с периоперационной/послеоперационной фибрилляцией предсердий или трепетанием предсердий, Френдл сказал, что это зависит от гемодинамического статуса пациента. Для гемодинамически стабильных пациентов основное внимание уделяется контролю частоты сердечных сокращений, при этом целевая частота сердечных сокращений не должна превышать 110 ударов в минуту, а контроль ритма является вторичной стратегией. Напротив, у гемодинамически нестабильных пациентов лечение направлено на срочную реанимацию. Новое руководство содержит обширные рекомендации по терапевтическим средствам для фармакологического ведения пациентов с новой периоперационной/послеоперационной фибрилляцией предсердий или трепетанием предсердий, а также рекомендации по реанимации постоянным током у стабильных пациентов. В целом, возникновение периоперационной или послеоперационной МА/трепетания предсердий зависит от типа операции и характеристик пациента. Например, риск фибрилляции предсердий в результате фиброоптической бронхоскопии, которая является незначительной процедурой, низок (менее 5%), в то время как риск пери/послеоперационной фибрилляции предсердий и трепетания предсердий в результате основных процедур, таких как трансплантация легких и лобэктомия, высок (>15%). Что касается характеристик пациента, то наличие гипертонии, сердечной недостаточности, перенесенного инфаркта, обструктивного апноэ сна, гипертиреоза, гипертрофии левого желудочка/увеличения толщины стенок левого желудочка, вальвулярной болезни сердца, а также курение, ожирение и злоупотребление алкоголем повышали риск развития пери/послеоперационной фибрилляции предсердий или трепетания предсердий. Наконец, Френдл говорит, что периоперационная/послеоперационная МА отличается от других причин МА тем, что послеоперационная МА, как правило, исчезает через 6-12 недель, и многие пациенты могут прекратить прием препаратов для лечения послеоперационной МА по мере дальнейшего заживления и восстановления после операции.