1.
Что такое тромб
Тромбоз — это группа заболеваний, при которых текущая кровь свертывается в просвете кровеносного сосуда (артерии или вены) или в просвете сердца, образуя тромб, который перекрывает просвет сосуда и вызывает значительное уменьшение или даже полное прекращение кровотока в сосуде. Если тромб образуется в артерии, это приводит к тяжелой ишемии или прекращению кровотока к органу или ткани, снабжаемой кровью, например, при церебральной недостаточности, нестабильной стенокардии; или даже к некрозу, например, при остром инфаркте миокарда, инсульте. Если тромб возникает в вене, например, при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, он может вызвать препятствие для возврата крови в нижние конечности, вызывая отек, венозную недостаточность и т.д.
2.
Что такое эмболия
Эмболия — это синдром, при котором образовавшийся тромб в сердце или кровеносных сосудах смещается и блокирует кровеносные сосуды других важных органов по кровотоку, например, при мерцательной аритмии часто происходит образование тромба в левом предсердии, когда тромб смещается, он может блокировать кровеносные сосуды мозга по кровотоку, вызывая некроз тканей мозга (церебральная эмболия) или периферические кровеносные сосуды (например, артерии нижних конечностей, почечные артерии); тромбоз глубоких вен нижних конечностей может смещаться и блокировать легочные артерии (легочная эмболия), вызывая острый приступ правосторонней сердечной недостаточности. Это может вызвать острую недостаточность правого сердца, что может привести к смерти пациента.
3.
В чем опасность тромбоэмболии?
Тромбоэмболия приводит к снижению или прерыванию кровоснабжения органов или тканей, или к накоплению крови в органе или ткани, что приводит к отказу или дисфункции органа, инвалидности, недееспособности или даже смерти. Тромбоэмболические заболевания очень часто встречаются в клинической практике, ежегодно подвергая серьезной опасности жизнь и здоровье населения, влияя на благополучие семей и вызывая значительные медицинские расходы и трудовые потери для отдельных лиц, учреждений и государства в связи с тромбозами и эмболиями.
4.
Что такое фибрилляция предсердий?
Сердце, как насос, с каждым ударом перекачивает кровь по всему телу, обеспечивая ткани и органы организма кислородом и питательными веществами. Эта механическая деятельность сердца контролируется и регулируется электрической активностью, которая обычно исходит от синусового узла, расположенного в предсердии, который регулярно посылает электрические импульсы, 60-100 раз в минуту, во все отделы сердца, вызывая последовательные и регулярные сокращения всех отделов сердца (от предсердий до желудочков).
При фибрилляции предсердий электрическая активность сердца больше не доминируется синусовым узлом и заменяется быстрой, дезорганизованной электрической активностью в предсердиях, с соответствующим быстрым и нерегулярным сокращением и диастолой желудочков.
5.
Какова частота возникновения фибрилляции предсердий?
Согласно статистическим данным, на фибрилляцию предсердий приходится около 4% взрослого населения. Заболеваемость фибрилляцией предсердий четко зависит от возраста, причем заболеваемость фибрилляцией предсердий начинает увеличиваться после 40 лет и значительно возрастает после 65 лет с каждым 10-летним увеличением возраста. Частота возникновения фибрилляции предсердий у пожилых людей составляет примерно 7-14%.
6.
Каковы факторы высокого риска тромбоэмболии вследствие фибрилляции предсердий
предшествующие транзиторная ишемическая атака (ТИА), инсульт или эмболия периферических сосудов, гипопластическая функция левого желудочка (эхокардиальная недостаточность умеренной или тяжелой степени, или недавняя застойная сердечная недостаточность) или пациенты с гипертонией.
Оральная антикоагуляция должна рассматриваться у пациентов с факторами высокого риска (митральный стеноз, кальцификация митрального кольца, более высокий возраст, гипертония, хроническая сердечная недостаточность, значительная ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, гипертиреоз, ультразвуковые признаки недостаточности левого желудочка, увеличение левого предсердия, спонтанные эхосигналы в левом предсердии).
Вторичными факторами риска также являются сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, возраст 65-75 лет и гипертиреоз.
Группа низкого риска определяется как пациенты в возрасте до 60 лет без вальвулярных или органических заболеваний сердца, гипертонии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца или гипертиреоза. У таких пациентов 15-летняя кумулятивная частота инсульта составляет 1 или 3% и не требует антикоагуляции, достаточно приема аспирина; у пациентов с историей инсульта или транзиторной ишемической атаки ежегодная частота инсульта может составлять 12%.
7.
Каковы риски фибрилляции предсердий?
При фибрилляции предсердий объем крови, вытесняемой сердцем, уменьшается более чем на четверть или даже на 50%, особенно если имеется также нарушение функции желудочков. Фибрилляция предсердий может вызвать или усугубить сердечную недостаточность и отек легких, а также вызвать ишемию миокарда. Потеря сократительной способности предсердий может привести к образованию внутрипредсердных тромбов, которые могут быть смещены и вызвать эмболию мозговых или других периферических сосудов. Фибрилляция предсердий является независимым фактором риска инсульта. Частота ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий составляет в среднем 5% в год и составляет 10%-15% церебральных инфарктов; у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий риск церебральной эмболии в 5-7 раз выше, чем у пациентов без фибрилляции предсердий, а частота инсульта еще выше при наличии заболеваний клапанов сердца (например, при ревматическом пороке сердца).
Ежегодный риск церебральной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий составляет около 5%, на тромбоз, вызванный фибрилляцией предсердий, приходится 10%-15% церебральных инфарктов, а инсульты после фибрилляции предсердий имеют более высокий уровень смертности и инвалидности.
Ретроспективное исследование показало, что 71% церебральных эмболий привели к смерти или оставили тяжелые неврологические симптомы в течение 6 недель наблюдения. В проспективных исследованиях у обоих полов 63% и 44% пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших инсульт, умерли или стали инвалидами, соответственно.
8.
Что можно сделать для предотвращения церебральной эмболии при фибрилляции предсердий?
Наиболее фундаментальным и эффективным методом лечения пациентов с фибрилляцией предсердий является фармакологическая или электрическая реанимация в сочетании с лечением основного заболевания, но если начало фибрилляции предсердий длится более 48 часов, антикоагуляция должна проводиться до и после реанимации. Если реанимация безуспешна или если после реанимации не удается поддерживать синусовый ритм, необходимо рассмотреть вопрос о длительной антикоагуляции.
Мета-анализ нескольких рандомизированных исследований показал, что у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий ежегодная частота инсульта составила 4,5% у пациентов без антикоагуляции по сравнению с 1,4% у пациентов, получавших пероральную антикоагуляцию, при снижении риска инсульта на 68%; не было значительного увеличения числа крупных кровотечений у пациентов, получавших антикоагуляцию; а антикоагуляция снизила смертность на 33%.
Аспирин также был эффективен: общее снижение риска ишемического инсульта составило 21%, а ежегодная частота инсульта — 8,1% в группе без лечения и 6,3% в группе с лечением аспирином.
У пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых уже была церебральная эмболия, пероральная антикоагуляция снизила ежегодный риск первичного сердечно-сосудистого события (сосудистая смерть, несмертельный инсульт, несмертельный инфаркт миокарда или эмболия периферических сосудов) на 47% и риск инсульта на 66%, и ни у одного пациента в группе антикоагуляции не было церебрального кровоизлияния. Аспирин снизил первичную конечную точку на 17%, а инсульт — на 14%, без статистической разницы по сравнению с контрольной группой плацебо.
9.
Безопасны ли оральные антикоагулянты и высока ли частота кровотечений?
Частота церебральных кровоизлияний при применении пероральных антикоагулянтов очень низкая, общая ежегодная частота составляет около 0,5%, что аналогично таковой при применении перорального аспирина, а случаи кровотечений связаны с увеличением международного нормализованного отношения (МНО) и возраста на момент мониторинга.
Соответствующая дозировка должна быть эффективной для предотвращения возникновения церебральной эмболии при сохранении безопасности.
10. Нужны ли мне антитромботические препараты после церебральной эмболии? Когда я должен начать?
Риск рецидива после эмболии высок, поэтому антикоагуляция должна быть начата рано, но преждевременная антикоагуляция может увеличить риск постэмболизационного превращения ткани мозга в кровоизлияние.
Рекомендуется начинать антикоагуляцию через 24 часа после инсульта, когда КТ подтверждает отсутствие кровоизлияния при малых и средних эмболических инфарктах, тогда как при больших инфарктах антикоагуляция должна быть отложена до 7 дней после инсульта, когда КТ исключает длительное кровоизлияние.
11.
Почему необходимо проводить анализ крови для контроля применения оральных антикоагулянтов?
Во время приема варфарина необходимо своевременно проводить в больнице по назначению врача анализ крови, называемый Международным нормализованным отношением (МНО), а результаты анализа крови должны использоваться врачом для своевременной и точной корректировки дозы препарата для пациента, чтобы обеспечить антитромботический эффект и минимизировать риск кровотечения.
Врач определяет дозу варфарина на основании результатов анализа крови пациента, чтобы лечение было индивидуальным.
12. Какие тромботические заболевания можно лечить оральными антикоагулянтами?
(1)
Первичная и вторичная профилактика венозной тромбоэмболии (тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен).
(2)
профилактика эмболии периферических сосудов у пациентов с механической и биологической заменой клапанов или у пациентов с фибрилляцией предсердий (включая неклапанную фибрилляцию предсердий).
(3)
профилактика острого инфаркта миокарда у пациентов с заболеваниями периферических артерий.
(4)
профилактика инсульта, повторного инфаркта миокарда и смерти у пациентов с острым инфарктом миокарда.
(5)
профилактика эмболии периферических сосудов у некоторых пациентов с митральным стенозом
13. Клиника тромбоза
Тромботические заболевания являются междисциплинарными и высокоспециализированными с точки зрения диагностики, медикаментов и мониторинга, и пациентов лучше всего наблюдать в хорошо оснащенной клинике тромбоза.
Наш собственный первоначальный опыт показывает, что клиника тромбоза с прикроватным мониторингом МНО является мощной мерой для повышения эффективности антитромботической терапии варфарином и обеспечения безопасности пациента, а в сочетании с обучением пациентов различными способами она также может улучшить соблюдение пациентом режима приема лекарств и повысить психологическую толерантность и уверенность в себе в борьбе с болезнью.
14. Требуется ли при ревматических заболеваниях клапанов антитромботическая терапия?
Теоретически, все клапанные заболевания должны получать антитромботическую терапию, если нет риска кровотечения, что демонстрирует важность антитромботической терапии. Чем выше риск тромбоза, тем больше польза от антитромботической терапии.
Эмболия периферических сосудов значительно чаще встречается при ревматических митральных поражениях, чем при других формах заболеваний клапанов, с предполагаемой частотой, по крайней мере, один к пяти в течение заболевания. При сочетании с фибрилляцией предсердий заболеваемость в семь раз выше, чем у пациентов с синусовым ритмом.
Должно быть ясно, что те же кровотечения не компенсируют снижение тромбоэмболических событий, которые имеют более тяжелый исход.
15. Пациенты, перенесшие операцию по замене клапана, должны принимать оральные антикоагулянты в течение длительного времени или пожизненно.
По-прежнему высок уровень смертности после успешной операции по замене клапана, и многие пациенты умирают не от сердечных проблем, а от церебральной эмболии или кровоизлияния в мозг.
Причиной этого является неспособность вести эту группу пациентов с помощью хорошего мониторинга, последующего наблюдения и правильного и рационального использования оральных антикоагулянтов, что приводит к неадекватному или чрезмерному антитромбозу, который не эффективен ни в предотвращении тромбоэмболии, ни в своевременном выявлении чрезмерной антикоагуляции, когда тромбоэмболия или тяжелое кровотечение еще не наступили.
Длительная (постоянная) пероральная антитромботическая терапия настоятельно рекомендуется всем пациентам с механическими клапанами в качестве основной меры профилактики тромбоэмболических событий после замены клапана.