Кишечные свищи — не редкость в клинической работе в абдоминальной хирургии. Развитие хирургических методов привело к расширению объема хирургического вмешательства и частому применению нескольких методов лечения, таких как хирургия, химиотерапия и лучевая терапия у одного и того же пациента, что увеличило частоту возникновения энтерокожных свищей.
Существует множество причин возникновения кишечных свищей, которые можно разделить на хирургические, травматические, вызванные заболеваниями и врожденные. Большинство из них вызваны хирургическим вмешательством.
1. Хирургия является наиболее распространенной причиной кишечных свищей
(1) Дуоденальный свищ. Поскольку брюшина покрыта только частично, двенадцатиперстная кишка склонна к образованию свищей после наложения анастомоза или наложения швов. Свищи можно разделить на терминальные и латеральные в зависимости от того, возникают ли они при закрытии культи или при наложении шва на кишечную стенку.
(2) Желудочно-кишечная анастомотическая утечка. Это распространенная причина возникновения энтерокожных свищей. Многие анастомотические утечки связаны с техническими недостатками операции. , the
Например, разница в диаметре желудочно-кишечного тракта между двумя концами анастомоза слишком велика, и анастомоз неравномерно сопоставлен, так что в одном месте образуется большой разрыв; анастомоз слишком плотный или слишком разреженный; анастомоз имеет недостаточное кровоснабжение или слишком высокое напряжение; кишечная стенка анастомоза отечная, рубцовая или инфильтрированная раком и т.д. Послеоперационная кишечная непроходимость на дистальном конце анастомоза или плохая декомпрессия проксимального отдела желудочно-кишечного тракта также являются причинами анастомотической фистулы.
(3) Хирургическая травма. Плохо раскрытые или обширные кишечные спайки во время абдоминальной хирургии, а также неопытные операторы и грубые движения могут повредить кишечную стенку или ее кровоснабжение и вызвать кишечный свищ. В частности, при хирургическом разделении обширных кишечных спаек наиболее вероятно повреждение кишечной стенки и требуется особое внимание.
(4) После операции остаются инородные тела, такие как марля или неправильно установленные дренажные трубки и проволочные швы. Большая часть марли, оставленной в брюшной полости, вызывает перфорацию кишечника и абсцесс брюшной полости, а абсцесс либо сам проникает через разрез, либо образует наружный свищ после хирургического дренирования. Неправильное размещение дренажных трубок после операции на брюшной полости (слишком жесткие трубки, катетеры, прижатые к стенке кишечника) может сжать и износить стенку кишечника и сформировать свищ.
2, заболевания, вызванные кишечным свищом. При перфорации острого аппендицита часто образуется периаппендикулярный абсцесс, который после дренирования часто образует свищ культи аппендикса. Воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона, туберкулез кишечника и опухоли кишечника, могут формировать кишечные перфорации и свищи. Другой распространенный тип свищей — свищи между желчным пузырем или желчным протоком и кишечным сегментом.
Когда желчный пузырь прилегает к двенадцатиперстной кишке из-за воспаления, камни в желчном пузыре могут сдавливать спайки, вызывая ишемию и некроз, а затем превращаться во внутренний свищ (холецистодуоденальный свищ). Свищи желчного пузыря также могут перейти в желудок или толстую кишку. Язва в луковице двенадцатиперстной кишки также может сочетаться с желчным пузырем или дуоденальным свищом желчного протока. Острый некротизирующий панкреатит с абсцессом также может прорваться в кишечник и образовать кишечный свищ.
3, травма живота острой или тупой травмой может повредить кишечный канал и стать кишечным свищом. В частности, часть забрюшинного пространства двенадцатиперстной кишки подвержена раздавливанию из-за фиксации. Проникновение кишечника, как правило, в свободную брюшную полость, что приводит к диффузному перитониту; проникновение задней стенки с образованием забрюшинного абсцесса, который впоследствии может прорваться в свободную брюшную полость.
4, врожденное аномальное незакрытие желточного протока может стать причиной врожденного пупочно-кишечного свища.
Патофизиология, вызванная кишечным свищом, может варьироваться в зависимости от высоты расположения места свища. Как правило, физиологические нарушения при высоком кишечном свище более серьезны, чем при низком. Обычно наблюдаются следующие патофизиологические изменения.
(1) Нарушение потери воды и электролитного, кислотно-основного баланса: Суточная секреция желудочно-кишечной жидкости у взрослых оценивается в 7000-10000 мл, большая часть которой реабсорбируется в подвздошной кишке и проксимальной части толстой кишки. Поэтому при высоких кишечных свищах в верхней части двенадцатиперстной и тощей кишки ежедневно теряется большее количество кишечной жидкости, которое может достигать 7000 мл.
Поэтому, если ее вовремя не восполнить, она может быстро вызвать обезвоживание, гиповолемию, недостаточность периферического кровообращения и шок.
(2) Инфекция: Несколько свищей образуются, когда хирургический дренаж не заживает. Эти фистулы формируются без значительной местной или системной инфекции. Однако большинство фистул осложняются ограниченным или диффузным перитонитом и абсцессами, единичными или множественными, во время их формирования. У пациентов наблюдается лихорадка, боли в животе, растяжение живота, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, рвота, скудная тошнота, диарея или отсутствие дефекации, а также истощение, истощение, токсические симптомы и даже сепсис, шок и смерть; они также могут осложняться стрессовыми язвами, желудочно-кишечным кровотечением, токсическим гепатитом, ОРДС и почечной недостаточностью.
Недоедание: При потере кишечной жидкости и потере пищеварительных ферментов и белков нарушается пищеварение и всасывание, что приводит к отрицательному азотному балансу, дефициту витаминов, резкой потере веса, анемии, гипопротеинемии и даже смерти из-за формирования кахексии.
④ Эрозия кожи вокруг свища: Из-за длительной эрозии пищеварительных соков кожа вокруг свища подвержена эрозии, и пациент жалуется на сильную боль. Особенно высокие кишечные свищи богаты пищеварительными ферментами и чаще вызывают повреждение кожи. Грануляционная ткань рядом со свищом в брюшной полости также может быть разъедена пищеварительными соками и кровоточить.
I. Клинические проявления
Клинические проявления энтерокожного свища варьируют в зависимости от места и этиологии, а также от времени образования энтерокожного свища.
Дуоденальные свищи содержат желчь и панкреатический сок. В тощекишечном свище имеется желтая, разбавленная, яйцеподобная жидкость. Чем выше расположен свищ, чем он больше или чем больше обструкция дистального конца свища, тем больше вытекает пищеварительной жидкости. Без надлежащего лечения быстро наступает обезвоживание, ацидоз, острая почечная недостаточность и кахексия. Кожа вокруг фистулы или хирургического разреза часто эрозирована.
II. Принципы лечения
Каждый кишечный свищ, возникший из-за поражения кишечной стенки или препятствия в полости кишечника ниже свища, трудно заживает самостоятельно. Как только возникает наружный свищ, его следует рассматривать как серьезное состояние, и лечение должно быть агрессивным, включая поддержание питания и гидратации, защиту кожи вокруг свища и борьбу с инфекцией. Если после определенного периода лечения свищ не заживает самопроизвольно, следует рассмотреть вопрос об энтерокожной фистуле или ремонте свища.
Эндентерические свищи не склонны к самостоятельному заживлению и часто вызывают рецидивирующие инфекции в органах, соединенных с кишечником, поэтому хирургическое вмешательство должно быть применено как можно скорее.
При лечении эндоэнтерального свища следует сначала устранить первичное поражение, например, болезнь Крона кишечника или другие внутрибрюшные воспалительные поражения, сначала следует контролировать острое поражение первичного заболевания, а затем проводить хирургическое лечение.
2, лечение внекишечных свищей варьируется в зависимости от стадии заболевания.
(1) Ранняя стадия: стадия перитонита, примерно в течение 2-4 недель после начала заболевания. Ключом к лечению является раннее и беспрепятственное дренирование, борьба с инфекцией, коррекция гиповолемии и водно-электролитных нарушений, а также внимание к защите кожи вокруг свища.
① Тщательно дренируйте абсцесс брюшной полости, если он обнаружен;
② Проведите коррекцию гиповолемии и водно-электролитных нарушений;
③ Применяйте антибиотики для контроля распространения инфекции;
④Контролировать кишечный свищ и предотвратить эрозию кожи.
(2) Средняя стадия: примерно второй или третий месяц после заболевания. Внутрибрюшная инфекция в основном контролируется, и формируется наружный свищ. В этот период, помимо того, что необходимо продолжать уделять внимание поддержанию хорошего дренажа и борьбе с инфекцией, следует продолжать защищать кожу рядом со свищом. Более важно восполнять питание и укреплять организм, чтобы свищ мог закрыться сам по себе. Существуют различные методы питания, которые следует выбирать в зависимости от конкретной ситуации.
(1) Внутривенное питание;
(2) Питание через катетер или рот.
(3) Поздняя стадия: 3 месяца после возникновения кишечного свища. В это время питание поддерживается удовлетворительно, а функция желудочно-кишечного тракта восстановлена. На культю накладывают швы или делают лапаростомию, а после заживления свища проводят операцию второго этапа для удаления слипшейся кишечной массы. Сразу после образования кишечного свища возникают инфекция, вызванная вытеканием кишечной жидкости, кровотечение, вызванное перевариванием тканей кишечной жидкостью, недоедание из-за дисфункции кишечника, а также билиарный сладж и билиарный холецистит, вызванные длительным голоданием.
Некоторые из этих осложнений можно вылечить нехирургическими методами, в то время как другие требуют повторного кесарева сечения.
При абдоминальных инфекциях в сочетании с энтерокожными свищами первоначальное место дренирования можно оценить с помощью трансфистулографии и КТ, чтобы убедиться в целесообразности и адекватности дренажа. Можно ли устранить инфекцию, улучшив дренаж, например, перейдя на дренаж через двойную канюлю с отрицательным давлением или добавив местное орошение поверх дренажа. Если существует недренированный абсцесс, его следует лечить с помощью чрескожной пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ или КТ, если это возможно.
У пациентов с тяжелой абдоминальной инфекцией и сочетанным компромиссом органов можно также выполнить прямое дренирование брюшной полости, открыв разрез у кровати. Только если все средства были использованы и инфекцию все равно не удается дренировать, рассматривается вопрос о повторном вскрытии для удаления инфекции и дренирования полости абсцесса.
Кровотечение является распространенным осложнением у пациентов с внекишечными свищами. В случае кровотечения в сочетании с парентеральным свищом важно проанализировать, является ли кровотечение следствием вызванной стрессом эрозии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, кровотечением из слизистой оболочки свища или кровотечением в результате разрыва сосудов брюшной полости из-за распада кишечной жидкости. Заживление кровотечения, вызванного обширной эрозией слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, может быть улучшено путем улучшения ишемии и гипоксии и обеспечения питания слизистой оболочки. Кровотечение из слизистых свищей можно уменьшить и устранить, улучшив дренаж и контролируя вытекание кишечной жидкости.
При необходимости можно использовать DSA-ангиографию для определения места кровотечения и использовать эмболизацию сосудов для остановки кровотечения. Только если все меры не помогают, следует рассмотреть возможность повторной диссекции для остановки кровотечения.