С увеличением старения населения во всем мире частота и возраст переломов бедра значительно увеличились, а переломы бедра у пожилых людей представляют собой серьезную проблему для здоровья и качества жизни людей и связаны с высоким уровнем инвалидности и смертности. Большая часть отечественной литературы посвящена наблюдению за долгосрочным функциональным статусом после операции по поводу перелома бедра, но исследований по наблюдению за ранним исходом у пожилых пациентов мало. В данном ретроспективном исследовании было отобрано 196 случаев переломов бедра у пожилых пациентов, которые проходили хирургическое лечение по поводу травматических повреждений в нашем отделении в период с августа 1995 года по июнь 2006 года, для оценки и анализа ранних исходов переломов бедра у пожилых пациентов после операции и связанных с ними факторов влияния. Динг Ю, отделение ортопедии, Главный военно-морской госпиталь
I. Материалы и методы
1. Данные о случаях В этой группе было 196 случаев, 60 мужчин и 136 женщин, в возрасте 65?100 лет, включая 61 случай в возрасте 65?75 лет, 90 случаев в возрасте 76?85 лет и 45 случаев в возрасте >86 лет; средний возраст составил (78,3±18,7) лет, включая мужчин (74,0±17,5) лет и женщин (80,2±16,3) лет. Было 88 случаев переломов шейки бедра, 27 мужчин и 61 женщина, включая 26 случаев субтрохантериального типа, 42 случая транскраниального типа и 20 случаев базального типа; 108 случаев межтрохантериальных переломов, 33 мужчины и 75 женщин, согласно классификации Эванса, 16 случаев I типа, 21 случай II типа, 47 случаев III типа, 18 случаев IV типа и 6 случаев V типа. Хирургическое лечение перелома шейки бедра включало закрытое вправление полым винтом с внутренней фиксацией, искусственное геми- или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; хирургическое лечение межвертельного перелома включало закрытое вправление внешней фиксацией каркасной фиксацией или внутренней фиксацией, а некоторым ультрапродвинутым пациентам проводилась искусственная артропластика геми- или вертлужной впадины.
2. Предоперационная оценка системного функционального состояния До перелома было 157 случаев сопутствующих заболеваний, что составляет около 80,1%. Среди них были 61 случай гипертонии, 48 случаев сердечно-сосудистых заболеваний, 44 случая диабета, 38 случаев респираторных заболеваний, 35 случаев последствий цереброваскулярной катастрофы, 24 случая печеночной и почечной недостаточности, 21 случай старческого слабоумия и 22 случая других системных заболеваний (включая инфекцию мочевыводящих путей, язвенную болезнь, заболевания желчевыводящих путей, болезнь Паркинсона и т.д.); 42 случая двух заболеваний, 37 случаев трех и более заболеваний Максимальное количество пациентов с сочетанием 6 заболеваний увеличивалось с возрастом. Системный функциональный статус пожилых пациентов оценивался в соответствии с их дооперационной мобильностью, способностью к самообслуживанию и сопутствующими заболеваниями [1], включая 21 случай в группе высокого риска, 68 случаев в группе умеренного риска и 107 случаев в относительно безопасной группе.
3. Хирургические осложнения В раннем послеоперационном периоде было 6 случаев смерти. Системные осложнения в основном включали легочную инфекцию в 32 случаях, кардиологические события в 27 случаях, когнитивную дисфункцию или обострение в 16 случаях, инфекцию мочевыводящих путей в 16 случаях, цереброваскулярную катастрофу в 11 случаях, эмболию глубоких вен нижних конечностей (подтвержденную допплеровским ультразвуковым исследованием) в 9 случаях, почечную недостаточность в 6 случаях, стрессовую язву желудочно-кишечного тракта в 5 случаях и эмболию легких в 2 случаях. В качестве показателя комплексной оценки, основные осложнения, наблюдаемые в данном исследовании, включают: острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, острая сердечная недостаточность или аритмия, пневмония, дыхательная недостаточность, цереброваскулярная катастрофа, легочная эмболия, тромбоз глубоких вен или почечная недостаточность.
4.Оценка клинической эффективности Используется амбулаторное или телефонное наблюдение, при этом границей времени наблюдения является 3 месяца после операции, в сочетании с состоянием пациента при выписке и всесторонним анализом. В зависимости от степени послеоперационного восстановления пациенты могут быть разделены на 4 степени [2]: Класс А — общее состояние удовлетворительно восстановлено, и пациенты могут медленно ходить по земле самостоятельно или с помощью ходунков; Класс В — общее состояние постепенно улучшается, и пациенты могут вставать с кровати и стоять с помощью, но требуется дальнейшее усиление функциональных упражнений; Степень C, осложнения вначале контролируются, но общее состояние пациентов все еще плохое, и они не могут встать с постели или имеют плохие когнитивные функции; Степень D, общее состояние плохое, неудовлетворительный контроль системных осложнений, легко сочетается с полиорганной органной недостаточностью или даже смертью.
5. Статистический анализ Для разных групп регистрировали и подсчитывали предоперационный возраст, пол, место травмы, состояние питания, общее состояние, время госпитализации и уровень смертности для дальнейшего анализа эффективности хирургического лечения перелома бедра и влияющих факторов. Был рассчитан процентный показатель для каждой выборки. Различия показателей клинического наблюдения в каждой группе сравнивались и изучались, для вне статистического анализа использовался t-тест среднего значения данных полностью рандомизированного дизайна, а для анализа множественных выборок данных разного уровня использовался тест ранговой суммы.
II. Результаты
Исключая летальные случаи, пациенты были госпитализированы в течение 12?78 дней, в среднем (21,0±15,9) дней. Послеоперационное наблюдение было сосредоточено на наличии местных и системных осложнений, степени восстановления функции тазобедренного сустава, а также на том, сочетались ли у пациентов когнитивные нарушения.
Клинические наблюдения до травмы и периоперационные клинические наблюдения 196 пожилых пациентов представлены в таблице 1. 68,9% пожилых переломов бедра были у пациентов в возрасте 76 лет и старше, из них 69,3% — у женщин, а 54,6% — при относительно благополучной предоперационной оценке системного функционального статуса. 82,7% случаев были прооперированы в течение 1 недели после травмы, у 34,2% были системные осложнения после операции, а 64,8% случаев были госпитализированы на срок менее 3 недель в 64,8% случаев.
Таблица 1 Клиническое наблюдение до травмы и в периоперационный период у 196 пожилых пациентов с переломом бедра
Показатель клинического наблюдения n (%)
Возраст ≥ 76 лет 135 (68,9)
Женщины 136 (69,3)
Относительно благополучная группа с точки зрения общего состояния здоровья 107 (54,6)
Базовый самообслуживание жизни до травмы 175 (89,3)
Недоедание (гематокрит <80 г/л, или альбумин <22 г/л) 41 (20,9)
До операции с сопутствующими заболеваниями 157 (80,1)
Операция в течение 1 недели после травмы 162 (82,7)
Тип перелома
Перелом шейки бедра 88 (44,9)
Межлопаточный перелом 108 (55,1)
Основные послеоперационные осложнения 67 (34,2)
Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре <3 недель 127 (64,8)
Группировка по степени предоперационной оценки общего функционального состояния не выявила гендерных различий и тенденции к ухудшению состояния здоровья пациентов с увеличением возраста; имелись значимые корреляции между предоперационным общим функциональным состоянием и частотой послеоперационных осложнений, смертностью при наблюдении в течение 30 дней после операции и степенью клинического восстановления; статистика среднего пребывания в стационаре показала, что группа высокого риска была значительно длиннее, чем группы умеренного риска и относительно безопасные группы. См. таблицу 2.
Таблица 2 Дооперационный системный функциональный статус пациентов и клинически значимые показатели
Показатели клинического наблюдения Предоперационный системный функциональный статус
Группа высокого риска Группа умеренного риска Группа относительной безопасности
Количество случаев 21 68 107
Мужчины? 8 15 37
Женщины? 13 53 70
Средний возраст (лет)* 84,4±12,1 80,1±17,2 75,9±18,9
Основные послеоперационные осложнения* 11 24 32
Послеоперационное когнитивное расстройство или обострение* 5 5 6
Смерть в течение 30 дней после операции* 2 3 1
Среднее количество послеоперационных госпитальных дней (д)** 29,1±18,6 21,5±16,6 19,3±14,0
Оценка послеоперационного восстановления A или B* 5 48 95
Примечание: Все показатели выражены как количество случаев, за исключением показателей маркированных единиц, которые выражены как среднее ± стандартное отклонение. ? указывает на отсутствие статистической разницы в распределении наблюдаемых показателей в каждой группе функционального статуса (P>0,05); * указывает на наличие статистической разницы в распределении наблюдаемых показателей в каждой группе функционального статуса или между значениями (P<0,05); ** указывает на наличие статистической разницы между значениями подчеркнутой группы и двух других групп (P<0,05).
Пациенты были разделены на группы по степени клинического выздоровления после операции: 65 случаев с оценкой А, 83 случая с оценкой В, 33 случая с оценкой С и 15 случаев с оценкой D. Отличная оценка (оценка А и В) достигла 75,5%. Не было обнаружено значительных корреляций между полом и местом перелома и эффективностью, а также значительных различий в возрасте пациентов между группами; были обнаружены значительные различия в предоперационных измерениях гематокрита и альбумина, основных сопутствующих заболеваниях и сопутствующих когнитивных нарушениях между группами реабилитации с оценкой A и B и с оценкой C и D, в то время как не было значительных различий между отдельными группами, сравнивая A/B или C/D; Статистика времени после травмы до операции показала, что не было существенных различий между группами реабилитации классов A, B и C. Не было существенной разницы во времени от травмы до операции среди групп реабилитации уровней A, B и C, в то время как в группе реабилитации уровня D было относительно больше времени ожидания операции. См. таблицу 3.
Таблица 3 Степень послеоперационной реабилитации пациентов и показатели клинических наблюдений
Показатели клинического наблюдения Степень послеоперационной реабилитации
Степень A Степень B Степень C Степень D
Количество случаев 65 83 33 15
Мужчины 17 27 10 6
Женский? 48 56 23 9
Средний возраст (лет)? 77.8±19.8 78.3±20.1 78.6±16.5 79.8±14.2
Дооперационный гематокрит (г/л)* 113,6±26,9 108±28,4 86,6±17,3 83. 2±21.6
Предоперационный альбумин (г/л)* 34,1±13,0 35,8±16,5 27. 4±12.5 25.6±11.1
Дооперационные сопутствующие когнитивные нарушения* 4 6 7 4
Основные сопутствующие заболевания до операции* 48 66 29 14
Перелом шейки бедра# 31 38 14 5
Межлопаточный перелом# 34 45 19 10
Время до операции после травмы (д)** 5,8±2,7 5,0±3,3 5,5±4,6 8,1±6,3
Примечание: Все показатели выражены как количество случаев, за исключением показателей маркированных единиц, которые выражены как среднее ± стандартное отклонение. ? указывает на отсутствие статистической разницы между распределением или значениями наблюдаемых показателей в каждой группе функционального статуса (P>0,05); * указывает на наличие статистической разницы между распределением или значениями между подчеркнутой и не подчеркнутой группами (P<0,05).
III. Обсуждение
1. Изучение значимости ранней эффективности
При переломах бедра предыдущие исследования больше внимания уделяли функциональному статусу и реабилитационной выживаемости пациентов при длительном наблюдении, в то время как для пожилых пациентов оценка ранней эффективности также имеет большое значение. Как сообщается в литературе [3], переломы бедра имеют высокую частоту осложнений в течение 3 месяцев после операции, а смертность выше в течение 30 дней после операции, поэтому краткосрочное наблюдение может непосредственно оценить правильность показаний, времени и метода операции; краткосрочное прогнозирование послеоперационного функционального статуса может помочь своевременно общаться с пациентами и их семьями, сформулировать более подробный план послеоперационной реабилитации и устранить беспокойство пациентов. С другой стороны, поскольку условия послеоперационной реабилитации пожилых пациентов с переломами бедра тесно связаны с функциональным восстановлением, а в нынешних условиях, когда реабилитация на дому все еще является основным направлением в Китае, семейная среда, в которой живут пациенты, сильно различается, поэтому факторы, мешающие долгосрочному наблюдению, являются неопределенными; в то же время, для пожилых пациентов раннее наблюдение максимально исключает влияние таких факторов, как естественное заболевание или смерть в той же возрастной группе [4]. Конечно, существует также значительная корреляция между общим состоянием пациентов в раннем послеоперационном периоде и их долгосрочной выживаемостью [3, 5].
2. Эффективность хирургического лечения и профилактика осложнений переломов бедра у пожилых людей
Превосходство хирургического лечения над нехирургическим при переломах бедра было широко признано учеными в стране и за рубежом [6]. С повышением требований людей к качеству жизни, активное хирургическое лечение перелома бедра у пожилых людей стало тенденцией развития, что позволяет сократить время постельного режима, залечить перелом в кратчайшие сроки и восстановить хорошую функцию [7]. Это исследование показывает, что возраст не является ключевым фактором в определении эффективности операции, и большинство пожилых пациентов могут достичь удовлетворительных результатов при хорошей предоперационной подготовке и стандартизированной и усиленной послеоперационной реабилитации, при этом процент восстановления на уровне А и В составляет 75,5%. Конечно, пожилые люди характеризуются слабостью, плохой функцией органов, множеством сопутствующих заболеваний, предшествующих перелому, и высоким хирургическим риском, и особенно у пожилых пациентов высок уровень смертности в течение 30 дней после операции. Ранние осложнения после операции у этой группы пациентов в основном включают нарушение функций таких органов, как сердце, мозг, легкие и почки, когнитивные нарушения, тромбоз глубоких вен и стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта и др. Поэтому перед операцией необходимо всесторонне изучить общее состояние пациента, строго придерживаться показаний и понимать, что операция на тазобедренном суставе у пожилых - это только один из аспектов лечения, и выздоровление пациента зависит от полного сотрудничества отделений внутренней медицины, анестезиологии, реабилитации и даже психосоматики. Конкретные меры включают: подробную предоперационную оценку жизненной способности и психического статуса пациента до травмы, чтобы максимально улучшить функцию всех органов; выбор хирургических методов, как можно более простых и эффективных, чтобы уменьшить хирургическую травму и кровотечение; методы анестезии, чтобы минимизировать влияние на дыхание и кровообращение; усиление послеоперационных функциональных упражнений, своевременное удаление мокроты, поощрение кашля и как можно более раннее вставание с пола.
3. Анализ факторов, влияющих на эффективность операции по поводу перелома бедра у пожилых людей
(1) Системный статус и сопутствующие заболевания: Системный функциональный статус, несомненно, является важным фактором в определении прогноза, а большее количество сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы, заболеваний дыхательной системы и диабета, увеличивают сложность лечения и частоту осложнений перелома бедра у пожилых. Некоторые ученые считают, что предоперационный соматический статус и оценка факторов риска пациентов имеют клиническое значение для прогностической оценки [7, 8], а предоперационный статус здоровья тесно связан с послеоперационной заболеваемостью и смертностью, причем острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, легочная эмболия, легочная инфекция и дыхательная недостаточность являются основными причинами смерти пациентов. Клиника должна взвесить преимущества и недостатки в соответствии с конкретным системным состоянием пациента и выбрать подходящий метод лечения для достижения удовлетворительных результатов. В данном исследовании предполагается, что у пациентов в группе высокого риска значительно увеличиваются осложнения, смертность и количество дней госпитализации, а удовлетворительная частота клинического выздоровления низкая, поэтому хирургическое вмешательство должно быть тщательно подобрано; для пациентов в группе умеренного риска хирургическое вмешательство должно быть выбрано как можно лучше при условии активного лечения сопутствующих заболеваний; для пациентов в относительно безопасной группе хирургическое вмешательство должно быть выполнено как можно скорее.
(2) Возраст, пол и место перелома: Хотя результаты показали значительную корреляцию между возрастом и соматическим статусом пожилых пациентов, в данном исследовании не было прямой связи между хирургической эффективностью и возрастом, и причина этого различия заключается в том, что шкала захвата хирургических показаний не определяется возрастом. Кроме того, хотя пожилые женщины, как правило, страдают остеопорозом и имеют более высокую частоту переломов в возрасте и межлопаточного перелома, пол и место перелома не являются прогностическими факторами. Сравнивая факторы возраста и пола, Takeda с соавторами [9] пришли к выводу, что язык, когнитивные способности, туловище и социальная функция играют более важную роль в реабилитации переломов бедра у пожилых людей.
(3) Предоперационный нутритивный статус: Питательный статус пожилых пациентов, как правило, плохой, а переломы ослабляют резервные и компенсаторные возможности важных органов. По этим данным, тяжелое недоедание составило 1/5 от общего числа случаев, и существует корреляция между содержанием гематокрита и альбумина и степенью послеоперационного восстановления. Анемия, гипопротеинемия и отрицательный азотистый баланс, вызванные низким питанием, могут повлиять на клеточно-гуморальный иммунитет и увеличить частоту послеоперационной легочной инфекции, а также повлиять на местное заживление ран.
(4) Когнитивные нарушения: Частота предоперационных комбинированных или послеоперационных психических отклонений у пожилых пациентов высока, что наносит вред пожилым людям и легко игнорируется медицинскими работниками. Пациенты с сочетанными когнитивными нарушениями не могут сотрудничать с реабилитационным лечением после операции и часто не могут достичь ожидаемых целей операции из-за постельного режима, трудностей в общении и неадекватного ухода.
(5) Фактор времени: В настоящее время считается, что длительный постельный режим после перелома у пожилых людей представляет смертельную угрозу, и лечение должно минимизировать время постельного режима и стремиться к ранней постельной активности. Клинические исследования показали, что задержка операции более чем на 3 дня до операции увеличивает смертность пациентов в 1 раз. Большинство случаев в этих данных были прооперированы в течение 1 недели после операции, поэтому не было значительной разницы во времени от травмы до операции в группах реабилитации A, B и C, в то время как время в группе реабилитации D было значительно больше, чем в предыдущих трех группах, что позволяет предположить, что продление определенного времени может быть одним из факторов, влияющих на прогноз. Однако причины задержки операции более сложны, в основном они связаны с плохим общим состоянием пациента, а клиническая практика не позволяет провести слепую операцию до адекватного улучшения, поэтому фактор влияния должен быть всесторонне проанализирован и оценен.