12 октября 2001 года Министерство здравоохранения при поддержке Фонда образовательной программы по профилактике артрита организовало экспертов в области ортопедии и ревматологии в Китае для составления проекта руководства по диагностике и лечению остеоартрита (проект), и он предоставил врачам по всей стране стандартизированное лечение ОА.
Остеоартрит является распространенным и частым хроническим клиническим заболеванием суставов, которое вызвано фиброзом, истиранием, изъязвлением и потерей суставного хряща от различных причин.
Основными клиническими проявлениями являются деформация и разрушение суставного хряща, склероз субхондральной кости или кистозные изменения, остеофиты по краям сустава, гиперплазия синовиального рисунка, контрактура суставной капсулы, дряблость или контрактура связок, атрофия и слабость мышц (т.е. хроническое заболевание суставов, характеризующееся дегенеративными изменениями суставного хряща и вторичными остеофитами).
В эпидемиологии ОА преобладают люди среднего и пожилого возраста, причем женщин больше, чем мужчин, и в настоящее время он часто встречается у людей в возрасте 30 лет и старше, при этом распространенность заболевания составляет 50% у людей в возрасте 60 лет и старше и 80% у людей в возрасте 75 лет и старше.
Классификация Остеоартрит делится на две категории: первичные и вторичные причины, основанные на наличии или отсутствии местных и системных причинных факторов. То, что принято называть остеоартритом, является основным.
Первичный ОА в основном возникает у людей среднего и пожилого возраста, без очевидных системных или местных триггеров, и связан с генетическими и физическими факторами.
Вторичный ОА может возникать у молодых взрослых и быть следствием травмы, воспаления, нестабильности сустава, хронической повторяющейся кумулятивной нагрузки или врожденного заболевания.
Этиология Первичный ОА — это остеоартропатия неизвестной этиологии, без генетических дефектов, системных метаболических и эндокринных отклонений, травм, инфекций или врожденных деформаций. Основная этиология неизвестна, и повреждение хряща объясняется восемью спекулятивными теориями.
(i) Ненормальный метаболизм хряща Хрящ состоит из коллагена, протеогликанов и воды. Базальные клетки демонстрируют повышенную метаболическую активность после повреждения поверхности хряща, о чем свидетельствуют изотопные исследования: повышенное поглощение дейтерированных нуклеотидов тимидина, что свидетельствует об усилении синтеза и репликации ДНК. На регуляцию этого восстановительного механизма влияет эндокринная система организма. Нарушение регуляторных механизмов может способствовать развитию остеоартрита. Например, инсулин способствует проникновению 35S04 в хрящ и облегчает синтез протеогликанов. Недостаточное количество инсулина у больных диабетом может быть причиной остеоартрита. Гормон роста оказывает стимулирующее действие на хрящ, а дефицит гормона роста может привести к дегенеративным изменениям в хряще. Андрогены оказывают стимулирующее действие на остеоартрит, а эстрогены — тормозящее. Но ни одна отдельная аномалия эндокринной системы не может полностью объяснить развитие остеоартрита.
(ii) Деградация хрящевого матрикса ферментами Остеоартрит часто связан с воспалением синовиальной оболочки, которое, как было показано, повышает внутрисуставное давление, а когда давление повышается на 5-10 мм рт. ст., это может вызвать нарушение кровообращения в синовиальных венах, что приводит к снижению парциального давления кислорода, что, в свою очередь, приводит к повышению уровня щелочной фосфатазы и гранулолитических ферментов, вырабатываемых клетками надкостницы, которые могут переваривать цепь хондроитинсульфата в протеогликанах, вызывая повреждение хряща. Механические свойства нарушаются, что приводит к развитию артрита.
(iii) Измененная биохимия Физические свойства хряща в основном формируются благодаря наличию высокогидратированных макромолекулярных протеогликанов и коллагеновых фиброзных клеток вместе. В экспериментах на животных было показано, что самой ранней физико-химической характеристикой остеоартрита является увеличение количества воды в хряще, что связано с раскрытием протеогликановых цепей после повреждения коллагеновой сети в хряще и связыванием большого количества воды, тем самым изменяя физические свойства.
(iv) Измененное питание: хрящ не имеет кровеносных сосудов, и синовиальная жидкость является единственным способом доставки питательных веществ и переработки продуктов метаболизма. При недостаточном питании нарушается пролиферация хондроцитов, что не позволяет восстановить дефекты хряща, делает его слабым и вызывает дегенерацию.
(v) Травма, травма — одно из важнейших условий, вызывающих остеоартрит. Поверхностные повреждения хряща возникают в результате насилия и частых тупых, повторяющихся травм. Это приводит к усиленному делению хондроцитов, увеличению базального синтеза и активности катаболических ферментов, в результате чего происходит глубокое поверхностное повреждение суставного хряща, гематома субхондральной кости, механизация, гранулематозная пролиферация, образование новой кости и фиброз, а также упрочнение кости, что снижает способность суставного хряща деформироваться при ударной нагрузке. Повреждение хряща усугубляется тем, что остеоартрит может быстро развиться после травмы, если сустав постоянно тормозится, особенно в тех суставах, которые имеют относительно плотную хрящевую ткань и испытывают определенное давление.
Также предполагается, что хрящ лучше всего сохраняется там, где суставная поверхность периодически подвергается определенному давлению, поскольку это периодическое давление способствует проникновению определенных питательных веществ из синовиальной жидкости в хрящ.
(vi) Ожирение: увеличение веса напрямую связано с возникновением вальгусного артрита. Ожирение также является отягчающим фактором. Снижение веса у людей с ожирением может уменьшить частоту развития остеоартрита колена
(vii) Плотность костной ткани: когда субхондральные трабекулы становятся тонкими и жесткими, они менее устойчивы к нагрузкам и поэтому имеют больше шансов на развитие остеоартрита у людей с остеопорозом
Например, остеоартрит тазобедренного и запястно-пястного суставов чаще встречается у кавказцев, но реже у людей с цветным цветом кожи и в национальном населении, также влияет и пол — заболевание чаще встречается у женщин. Данные свидетельствуют о том, что у женщин с узлами Гебердена частота остеоартрита у матерей и сестер в 2-3 раза выше, чем у членов семьи без этого заболевания.
Развитие остеоартрита — это длительный, постепенный процесс, в котором участвуют многие системные и местные факторы. Поэтому его развитие может быть обусловлено сочетанием факторов.
Вторичный остеоартрит является результатом врожденных деформаций, травм, внутрисуставных переломов, ишемии, нестабильности сустава и т.д., или длительного применения глюкокортикоидов с
Патология
1 Хрящ: суставной хрящ — размягчение, эрозия, костный нарост
2 Кость: денсификация кости — окружающие кистозные изменения — резорбция — увеличение кисты — окружающие реактивные образования склеротическая стенка.
3 Синовиальная мембрана: стимуляция отшелушившимися фрагментами хряща и пролиферирующей костью приводит к ① пролиферативному синовиту: массивная синовиальная прибавка, отек, увеличение синовиальной жидкости, проявляются изменения, напоминающие виноградную гроздь. При фиброзном синовите синовиальная жидкость уменьшается, а большинство изменений, напоминающих виноградную гроздь, исчезают и заменяются разрастанием фиброзной ткани в виде полос.
4 Капсула сустава и окружающие мышцы: капсула сустава также фиброзная и утолщенная, мышцы спазмируются, движение сустава ограничено, возникает деформация сгибания.
Клинические проявления
1: Боль и давление через: ранняя слабая тупая боль, постепенно усиливающаяся, боль ухудшается при активности и уменьшается при отдыхе. Некоторые пациенты улавливают боль в состоянии покоя или при подъеме утром, которая уменьшается при небольшой активности, что называется болью покоя. Чрезмерная активность также может вызвать боль, которая может усиливаться от холода и влаги, а также хромоту.
Боль в бедре локализуется впереди, сбоку, на внутренней поверхности бедра и часто может отражаться в другие области, например, в область прохождения седалищного нерва, около коленного сустава.
Точки давления находятся в местах крепления связок.
2: Скованность: Еще одной жалобой при остеоартрите тазобедренного сустава является скованность и стеснение по утрам после пробуждения или после отдыха в течение дня, которые исчезают после активности.
3 Звук (ощущение) трения костей: из-за разрушения суставного хряща и неровности суставной поверхности при движении сустава возникает звук (ощущение) трения костей, в основном в коленном суставе. Или хлопающий звук при движении.
4: Опухшие суставы и суставной выпот: при синовите могут быть опухшие суставы, опухшие и деформированные суставы рук, могут появиться узлы Гебердена (и узлы Бушара). Некоторые коленные суставы также могут быть опухшими из-за образования костной ткани или выпота в суставе. При артрите иногда наблюдается выпот, который более выражен в колене и может быть положительным при проведении теста с плавающей надколенницей.
5: Дисфункция: слабость суставов может быть вызвана атрофией мышц и контрактурой мягких тканей, удушением мягких тканей или суставов при ходьбе, невозможностью полностью выпрямиться или нарушением движений.
Тазобедренный сустав сгибают, наружно вращают и внутренне втягивают для уменьшения внутрисуставного давления и снятия боли; знак Томаса положительный.
В коленном суставе возникает ощущение неустойчивости при ходьбе, невозможность полностью разогнуть колено или даже деформация сгибания в сжатом состоянии, грубый коленный сустав из-за атрофии мышц, инверсионная и вальгусная деформация и т.д.
6: Рентгенограмма: на ранних стадиях изменений нет.
Поздняя стадия: сужение суставного пространства, образование остеоида по краю сустава, негладкая, неровная и трещиноватая суставная поверхность, уплощение головки бедренной кости, укорочение шейки, увеличение плотности кости в верхней части вертлужной впадины, углубление впадины, плотная хрящевая пластинка или небольшие кистозные изменения округлой формы с плотной кистозной стенкой.
7 Лабораторные исследования: анализы крови, электрофорез белков, иммунные комплексы и комплемент в сыворотке обычно находятся в пределах нормы. У пациентов с сопутствующим синовитом может быть умеренно повышен с-реактивный белок (CRP) и гематокрит (ESR). Пациенты с вторичным ОА могут иметь аномальные лабораторные тесты, характерные для первичного заболевания.
Диагноз (см. Таблицы 1 и 2 ниже)
Лечение
Целью лечения ОА является уменьшение или устранение боли, исправление деформаций, улучшение или восстановление функции сустава и улучшение качества жизни.
Общий принцип лечения ОА заключается в сочетании нефармакологического и фармакологического лечения, при необходимости с хирургическим вмешательством, при этом лечение должно быть индивидуальным. Лечение должно быть индивидуальным, с учетом особенностей пациента, таких как возраст, пол, вес, собственные факторы риска, расположение и степень поражения и т.д., чтобы выбрать соответствующий план лечения.
1: Нефармакологическое лечение: это основа для фармакологического и хирургического лечения. Для пациентов с ОА, обратившихся впервые и не имеющих тяжелых симптомов, нефармакологическое лечение является методом выбора, его цель — уменьшить боль, улучшить функцию и дать пациенту возможность хорошо понять природу и прогноз заболевания.
A) обучение пациентов и самоповеденческая терапия (сокращение необоснованных физических нагрузок, умеренная активность, избегание плохой осанки, избегание длительного бега, прыжков и приседаний, сокращение или избегание подъема по лестнице), B) снижение веса, C) аэробные упражнения (например, плавание, езда на велосипеде и т.д.), D) тренировка функции сустава (например, сгибание и разгибание колена в положении без опоры для поддержания максимальной подвижности сустава), E) тренировка силы мышц (например, при ОА тазобедренного сустава следует обратить внимание на тренировку мышц-абдукторов ) и т.д.
Физиотерапия в основном усиливает местное кровообращение и уменьшает воспаление, включая теплолечение, гидротерапию, ультразвук, акупунктуру, массаж, вытяжение, транскутанную электрическую стимуляцию нервов (TENS) и т.д.
③ Поддержка подвижности В основном для уменьшения нагрузки на пораженные суставы, включая трости, костыли, ходунки и т.д.
④ Изменение линии опоры В зависимости от инверсионной или вальгусной деформации, связанной с ОА, для балансировки нагрузки на суставы используются соответствующие брейсы или ортопедическая обувь.
Очень важно правильно отдыхать, обеспечивая самообслуживание, отдых тела в тяжелых случаях, снижение веса в случаях ожирения, использование костылей, тростей, ходунков и т.д.
2: Лечение наркомании
① Нестероидные болеутоляющие средства Для снятия боли (см. таблицы 1 и 2)
② Препараты для улучшения состояния и хондропротекторы, включая диацереин, глюкозамин, несапонифицированные вещества сои авокадо (ASU), доксициклин и др. Эти препараты могут помочь задержать течение болезни и в некоторой степени улучшить симптомы пациента. Диацереин обладает структурно-модулирующим действием.
Интравитреальная инъекция: Гиалуронат — это новый препарат последних лет, который может смазывать суставы, защищать суставной хрящ и способствовать восстановлению хряща. Если пероральные препараты неэффективны, в полость сустава можно ввести вискоэластичные добавки на основе гиалуронана, при этом перед инъекцией следует аспирировать суставную жидкость.
В последние годы от глюкокортикоидов отказались, поскольку они могут повредить выработку и восстановление хряща. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов целесообразно, если боль особенно сильная, экссудата особенно много, лечение НПВС неэффективно в течение 4-6 недель при тяжелом ОА или если пациент не переносит НПВС. Однако при длительном применении они могут усугубить повреждение суставного хряща и ухудшить симптомы. Поэтому внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов не рекомендуются, а их повторное применение не рекомендуется, как правило, не чаще 3-4 раз в год.
Китайская травяная медицина: Шуцзинь и таблетки, укрепляющие кровь, Дун Юэ потребляют коктейль (19), а пистолет очень важно цинично потреблять насекомых (13).
3: Хирургическое лечение.
① Ранняя стадия: может быть проведена артроскопическая дебридмент сустава для очистки синовиальной мембраны и удаления свободного тела.
② Поздняя стадия.
Остеотомия
B артролиз тазобедренного сустава
C артрофузия (колена, бедра)
D Искусственное протезирование тазобедренного сустава (колено, бедро)