Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) можно разделить на девять категорий в зависимости от их химической структуры, как показано в таблице ниже. Если их классифицировать по избирательности действия на циклооксигеназу (ЦОГ), то их можно разделить на.
(1) Неселективные ингибиторы ЦОГ. (1) Неселективные ингибиторы ЦОГ. Первые семь обычных НПВС в таблице относятся к этой группе, и они оказывают значительное ингибирующее действие как на ЦОГ-1, так и на ЦОГ-2. （Хотя фармакологические механизмы действия этих препаратов до конца не изучены, основным механизмом является ингибирование синтеза простагландинов для оказания жаропонижающего и противовоспалительного действия, поэтому они широко используются для лечения лихорадки, боли и воспалительных заболеваний.
Уже давно признано, что одним из важных побочных эффектов этих препаратов является повреждение почек, включая: (1) острое преренальное повреждение почек; (2) острый аллергический интерстициальный нефрит; и (3) хронический интерстициальный нефрит и некроз почечных сосочков.
Преренальное острое повреждение почек в основном носит функциональный характер
Преренальная острая почечная недостаточность носит функциональный характер. При прекращении приема НПВС и своевременной коррекции почечной ишемии функция почек полностью восстанавливается и лечение диализом не требуется.
У пожилых пациентов с лихорадкой сильные жаропонижающие средства, такие как противовоспалительные суппозитории в высоких дозах, следует применять с осторожностью. Сочетание уменьшения объема крови из-за потоотделения во время снижения температуры и сосудосуживающего эффекта НПВС может легко вызвать преренальное острое повреждение почек.
ЦОГ катализирует выработку простациклина (PGI2) и простагландина E2 (PGE2), вазодилататоров, которые антагонизируют действие внутрипочечных вазоконстрикторов (таких как ангиотензин II) и расширяют мелкие почечные артерии, регулируя почечный кровоток. При использовании НПВС, особенно в высоких дозах, ингибируется активность ЦОГ, снижается выработка PGI2 и PGE2, сужаются мелкие почечные артерии, включая мелкие входные артерии, значительно снижается почечный кровоток и скорость гломерулярной фильтрации. Это особенно вероятно у пациентов с исходным дефицитом почечного кровоснабжения, таких как пожилые люди (у которых может быть атеросклероз и снижено почечное кровоснабжение; у которых вялое чувство жажды и они часто пьют недостаточно; и у которых снижена концентрирующая функция канальцев и они больше мочатся, что может привести к гиповолемии), тяжелая сердечная недостаточность (сниженная фракция выброса левого желудочка и сниженный эффективный объем почечной крови), цирротический асцит и нефротическая болезнь. Пациенты с нефротическим синдромом (задержка воды в третьем интерстициальном пространстве и недостаточный почечный эффективный объем крови).
Основными клиническими проявлениями являются снижение мочеиспускания (но обычно не олигурия, т.е. мочеиспускание не менее 400 мл/день) и повышение уровня креатинина и азота мочевины в сыворотке крови, часто слабое или умеренное и непропорциональное (повышение азота мочевины крови более выражено, и когда оба показателя измеряются в мг/дл, отношение азота мочевины крови к креатинину часто составляет >10). Если можно измерить осмоляльность мочи и натрий мочи, можно также обнаружить повышение осмоляльности мочи (> 500 мОсм/л) и снижение натрия мочи (< 20 ммоль/л), что больше помогает в диагностике. Острому аллергическому интерстициальному нефриту часто предшествует длительная история употребления наркотиков Характерными особенностями острого аллергического интерстициального нефрита, вызванного НПВС, являются: (1) длительная история приема препарата до начала заболевания, даже до нескольких месяцев; (2) системные аллергические проявления встречаются реже; и (3) у пациентов может наблюдаться нефротический синдром. Нефротический синдром вызван гломерулярным заболеванием с началом острого аллергического интерстициального нефрита, а патологический тип часто является микроскопическим. НПВС также могут действовать как полуантиген, связываясь с гистонами (носителями) организма, вызывая реакцию гиперчувствительности (преобладает клеточно-опосредованный иммунитет), приводящую к острому тубулоинтерстициальному воспалению, известному как острый аллергический интерстициальный нефрит, также известный как острый аллергический тубулоинтерстициальный нефрит. Вызванный лекарствами острый аллергический интерстициальный нефрит часто протекает следующим образом. (1) История употребления наркотиков: начало обычно происходит в течение одного - нескольких дней после употребления наркотиков; (2) Системные аллергические реакции: проявления включают лекарственную сыпь, лекарственную лихорадку и повышение эозинофильных лейкоцитов в периферической крови; (3) Аномальный анализ мочи: обычные анализы мочи показывают асептическую лейкоцитурию (эозинофильная лейкоцитурия может возникнуть раньше), гематурию (дегенеративная гематурия эритроцитов) и легкую протеинурию. (4) Острая почечная недостаточность: повышение сывороточного креатинина и, в тяжелых случаях, острая почечная недостаточность, часто сопровождающаяся дисфункцией проксимальных и дистальных канальцев, нефрогенной гликозурией и гипоосмолярностью. Помимо этих типичных проявлений, острый аллергический интерстициальный нефрит, вызванный НПВС, имеет ряд собственных особенностей. Основными патологическими проявлениями острого аллергического интерстициального нефрита являются: интерстициальный отек, диффузная инфильтрация большим количеством лимфоцитов и моноцитов, сопровождающаяся эозинофильной инфильтрацией в различном количестве, дегенерация эпителиальных клеток канальцев, отслойка щеточной каймы и острый тубулит. (2) Глюкокортикоидная терапия: например, преднизон 40 мг/день, постепенно снижая дозу после улучшения состояния, в течение 2-3 месяцев. Установлено, что гормоны могут ускорить ремиссию острого аллергического интерстициального нефрита, и гормональная терапия должна проводиться пациентам с клинической картиной острой почечной недостаточности или (и) нефротического синдрома. (3) Лечение диализом: диализ следует назначать, когда острая почечная недостаточность достигает целевых показателей диализа. После этих методов лечения почти у всех больных острым аллергическим интерстициальным нефритом, вызванным НПВС, нормализуется состояние и разрешается нефротический синдром. Однако хроническая почечная недостаточность может сохраняться у небольшого числа пожилых пациентов с тяжелой формой заболевания. Хронический интерстициальный нефрит и острый почечный папиллярный некроз связаны с типом и кумулятивным количеством НПВС Болезнь следует предотвращать. Поскольку фиброзные поражения необратимы, лечение может быть направлено только на защиту Лечение должно быть направлено на сохранение оставшейся почечной ткани и замедление прогрессирования почечного повреждения. Частота хронического интерстициального нефрита и острого почечного папиллярного некроза (также известные как анальгетическая нефропатия), вызванных НПВС, в Китае низка. Патогенез этого заболевания до конца не изучен, но может быть связан с токсическим действием метаболитов НПВС (например, хинонеимина, метаболита ацетаминофена), откладывающихся в почечном медулле, или с ингибированием синтеза простагландинов (например, PGI2 и PGE2) под действием НПВС, что приводит к вазоконстрикции почечного медулла и тканевой гипоксии. Метаболиты НПВС часто распределяются по осмотическому градиенту в почечном медулле, что приводит к самым высоким концентрациям в почечных сосочках, где вышеописанные токсические и ишемические эффекты наиболее сильны, вызывая тем самым некроз почечных сосочков. Финастерид был запрещен в некоторых европейских странах в течение последних двух десятилетий, но в этих странах было замечено, что аспирин или ацетаминофен в сочетании с пиразолонами или в комбинированных таблетках между пиразолонами также могут вызвать заболевание. Заболевание часто развивается после длительного приема лекарств (от нескольких лет до десятилетия) и кумулятивной дозы от 1 до 3 кг лекарств. В литературе сообщалось, что частота возникновения заболевания достигает 70%, когда кумулятивная доза лекарств превышает 2 кг. Клинические признаки хронического интерстициального нефрита коварны, со следующими клиническими проявлениями: (1) аномальный анализ мочи: небольшое количество протеинурии (часто <1 г/день), легкая микроскопическая гематурия (деформированные эритроциты), асептическая лейкоцитурия и тубулярная моча. (2) Снижение функции почек: нарушение функции дистальных канальцев (ноктурия, снижение удельного веса и осмоляльности мочи, а в некоторых случаях тубулярный ацидоз I типа) и снижение гломерулярной функции (снижение клиренса креатинина на ранних стадиях, затем повышение сывороточного креатинина), и, наконец, хроническая почечная недостаточность. Нарушение проксимальных канальцев (проявляющееся в виде почечного диабета и т.д.) встречается реже и только в тяжелых случаях. (3) Гипертония и анемия: По мере прогрессирования повреждения почек у пациентов часто развивается почечная гипертония и анемия. При ультразвуковом исследовании почки уменьшаются в размерах. Основными патологическими проявлениями заболевания являются мультифокальный или пластинчатый интерстициальный фиброз и атрофия канальцев, с ранней очаговой инфильтрацией лимфоидных и мононуклеарных клеток в интерстициальном пространстве и нормальной морфологией гломерул или ишемическим сморщиванием и склерозом. Клинически развитие хронического интерстициального нефрита и некроза почечных сосочков часто тесно связано с типом и суммарным количеством принимаемых НПВС. В литературе возбудителями часто являются финастерид и ацетаминофен, причем комбинации этих агентов чаще вызывают заболевание, чем одиночные агенты, например, аспирин или антипирин в сочетании с финастеридом или ацетаминофен в комбинации таблеток. При остром почечном папиллярном некрозе возникает значительная боль в пояснице и гематурия с кровью, сгустками крови и некротической папиллярной тканью в моче, а также почечная колика и даже острая почечная недостаточность, когда сгустки и некротическая ткань внедряются в мочеточник. Патологическое исследование подтверждает, что ткань, выделяемая с мочой, представляет собой некротический почечный сосочек. В дополнение к этим данным у пациентов с хроническим интерстициальным нефритом, вызванным приемом НПВС, часто развивается эпителиально-клеточная карцинома мочевыводящих путей (почечной лоханки, мочеточника или мочевого пузыря), поэтому за ними следует тщательно наблюдать. Стратегии профилактики и лечения должны быть основаны на профилактике. Пациентов, регулярно принимающих препараты НПВС, следует обучать, чтобы они не злоупотребляли лекарствами. В Австралии и некоторых европейских странах, где распространенность заболевания высока, были приняты законы и постановления, ограничивающие безрецептурную продажу анальгетиков, что также оказало значительное влияние на снижение заболеваемости. После начала хронического интерстициального нефрита лечение направлено на защиту оставшейся почечной ткани и замедление прогрессирования почечного повреждения, поскольку фиброзные поражения необратимы. Это включает прекращение приема НПВС, низкобелковую диету для пациентов, у которых развилась почечная недостаточность (это можно сочетать с комбинированными препаратами альфа-кетокислот), а также АПФ или АРБ для борьбы с фиброзом (однако пациенты с почечной недостаточностью должны находиться под тщательным наблюдением на предмет гиперкалиемии при приеме этих препаратов). Если пациент находится в конечной стадии почечной недостаточности, для поддержания жизни следует назначить заместительную почечную терапию (включая гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантацию почки). При остром некрозе почечных сосочков необходимо обеспечить потребление жидкости для достижения суточного объема мочи 2000 мл или более, чтобы снизить концентрацию лекарств в почечном медулле и промыть мочевыводящие пути от разложившейся некротической ткани. Если развилась обструкция мочевыводящих путей, следует обратиться к урологу для назначения соответствующего лечения.