Ревматоидный артрит (ревматоидный артрит) — это хроническое воспалительное заболевание нескольких суставов, которое протекает преимущественно периферически симметрично и может быть связано с внесуставным системным поражением. Патология представляет собой синовит суставов, с деформацией суставов при вовлечении хряща и кости. 70% пациентов имеют ревматоидный фактор в сыворотке крови. Это аутоиммунное заболевание.
Распространенность этого заболевания в нашей популяции составляет 0,34% — 0,32%, что ниже, чем 1% — 2% у белых в Европе и Америке. Это заболевание является одной из основных причин трудопотерь и инвалидности среди населения нашей страны.
Клиническая картина
Возраст начала заболевания колеблется от 20 до 60 лет, наиболее часто встречается в 45 лет. У женщин он встречается примерно в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.
У большинства пациентов заболевание начинается медленно, с периода слабости, общего недомогания, лихорадки и плохого аппетита до появления явных суставных симптомов.
I. Суставные проявления
(a) Утренняя жесткость
Длительный период (от половины до нескольких часов) скованности, например, ощущение, похожее на клей, возникает в суставах, которые были неподвижны. Он встречается более чем у 95% пациентов с ревматоидным артритом. Продолжительность утренней скованности пропорциональна степени воспаления в суставе и часто используется как показатель активности заболевания. Утренняя скованность может возникать и при артритах другой этиологии, но она менее выражена, чем при этом заболевании.
(ii) Боль и давление
Артралгия часто является самым ранним суставным симптомом и чаще всего проявляется в запястье, пястно-фаланговых и проксимальных фалангах, затем в пальцах ног, коленях, лодыжках, локтях и сухожилиях. Она чаще всего симметричная и постоянная, но иногда бывает легкой и тяжелой. Болезненные суставы часто сопровождаются болью при надавливании.
(iii) Артроз
Чаще всего вызывается скоплением жидкости в полости сустава или воспалением мягких тканей, окружающих сустав. В более длительных случаях отек может быть вызван гипертрофией синовиальной мембраны в результате хронического воспаления. Все пораженные суставы могут быть опухшими, а распространенными местами поражения являются лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные фаланговые и коленные суставы, которые также в основном симметричны.
(iv) Деформация суставов
Чаще всего наблюдается в более запущенных случаях. Ворсинки синовита разрушают хрящ и субхондральную кость, что приводит к фиброзному или костному анкилозу сустава, а повреждение мышечно-связочного аппарата и связок вокруг сустава не позволяет суставу оставаться в нормальном положении, что приводит к подвывиху сустава пальца, такому как ульнарное отклонение и деформация лебединой шеи. Атрофия и спазм мышц вокруг сустава усугубляют деформацию.
(v) Дисфункция суставов
Болезненный отек и деформация суставов приводят к нарушению подвижности суставов. Американский колледж ревматологии классифицирует степень, в которой болезнь мешает жить.
Степень I: Способность выполнять повседневную деятельность и задачи в обычном режиме.
Степень II Способность выполнять обычные повседневные действия и некоторые профессиональные задачи, но ограниченное участие в других видах деятельности.
Уровень III Способен выполнять обычную повседневную деятельность, но ограничен в участии в некоторых видах профессиональной работы или других видах деятельности.
Степень IV Ограничение способности ухаживать за собой и участвовать в работе.
В целом, артрит при этом заболевании характеризуется симметричным полиартритом, вовлекающим преимущественно мелкие суставы, особенно суставы кистей рук. Заболевание является хроническим и рецидивирующим, и при отсутствии надлежащего лечения прогрессивно ухудшается. Степень и скорость обострения значительно варьируется от одного человека к другому.
Внесуставные проявления
(i) Ревматоидные узелки
Они являются более специфическими кожными проявлениями заболевания, появляются у 20% — 30% пациентов и в основном располагаются в подкожной части суставной выпуклости и зонах давления, таких как разгибательная часть предплечья, около локтевой выемки, затылок и ахиллово сухожилие. Узелки варьируются по размеру от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, твердые, не вдавленные и симметричные по распределению. Его наличие указывает на активность заболевания.
(ii) Ревматоидный васкулит
Она может появиться в любой системе пациента. При осмотре наблюдается небольшой васкулит, появляющийся под ногтями или на кончиках пальцев, который редко вызывает ишемический некроз местных тканей. В глазах он вызывает склерозит, который в тяжелых случаях влияет на зрение из-за размягчения склеры.
(iii) Легкие
1. интерстициальные поражения легких
Это наиболее распространенное поражение легких, которое встречается примерно у 20% пациентов. Он часто протекает клинически бессимптомно, несмотря на нарушение функции легких, и иногда обнаруживается при рентгенографии легких. Лишь у немногих развивается хронический фиброзный альвеолит.
2. узелковые изменения
Наличие одиночных или множественных узелков в легких является признаком ревматоидных узелков в легких. Иногда узелки могут разжижаться и образовывать полости при кашле.
3. плеврит
Встречается примерно у 10% пациентов. Это небольшое количество плевральной жидкости в одностороннем или двустороннем порядке, или иногда большое количество плевральной жидкости. Плевральная жидкость является экссудативной и имеет очень низкое содержание сахара.
(iv) Перикардит
Это наиболее частое проявление поражения сердца. Небольшие объемы перикардиального выпота наблюдаются при эхокардиографии примерно в 30% случаев и в основном не вызывают клинических симптомов.
(v) Желудочно-кишечный тракт
Пациенты могут испытывать эпигастральный дискомфорт, боль в животе, тошноту, плохой аппетит и даже черный стул, но все это связано с применением противоревматических препаратов. В редких случаях она вызывается самим ревматоидным артритом.
(vi) Почка
Васкулит при этом заболевании редко затрагивает почки. Если в моче присутствуют отклонения от нормы, то следует подумать о повреждении почек вследствие приема противоревматических препаратов. Амилоидоз также может осложняться длительным ревматоидным артритом.
(vii) Нервная система
1. компрессия спинного мозга
Все они вызваны ревматоидным поражением синовиальных суставов шейного отдела позвоночника. Это проявляется постепенной аномальной чувствительностью и потерей силы в руках, гиперактивными сухожильными рефлексами и патологическими рефлексами.
2. Периферические нервы сдавливаются синовитом, например, срединный нерв сдавливается в лучезапястном суставе, и возникает синдром запястного канала. Полиневрит-мононеврит, с другой стороны, вызывается ишемическим поражением мелких васкулитов.
(viii) Гематологическая система
Заболевание проявляется микроцитарной анемией с низким содержанием гемоглобина. Синдром Фелти — это случай ревматоидного артрита со спленомегалией нейтропенией и в некоторых случаях анемией и тромбоцитопенией.
(ix) Сухой синдром
Примерно у 30%-40% пациентов с этим заболеванием развивается этот синдром. Симптомы сухости во рту и сухости глаз не очевидны, но сухой кератоконъюнктивит и сухость во рту должны быть подтверждены различными тестами. На прогноз ревматоидного артрита влияют следующие факторы.
(1) Естественное течение заболевания варьируется от пациента к пациенту, причем у меньшинства (около 10%) эпизоды спонтанно проходят через короткий период без последствий. Еще меньшинство (около 15%) переходит в значительное разрушение суставной кости за очень короткий период от 1 до 2 лет. У большинства пациентов чередуются эпизоды ремиссии с легкой или тяжелой деформацией суставов и функциональными нарушениями;
Необходимо как можно раньше принять решение о начале лечения и целесообразности схемы лечения, так как в это время артрит обратим, но часто необратим при разрушении суставного хряща. Лица с постоянной полиартикулярной болью, RF(x), ранним рентгеновским разрушением костей, внесуставными симптомами, такими как подкожные узелки, и HLA-DR4 или DRl должны получать раннее и агрессивное лечение с использованием комбинированных схем.
Среди причин смерти, связанных с этим заболеванием, можно назвать: системный васкулит, инфекцию, амилоидоз и др.
Меры по предотвращению заболевания. Целями лечения этого заболевания являются.
① Уменьшить или устранить у пациента отек суставов, боль, давление, утреннюю скованность или внесуставные симптомы, вызванные артритом;
(2) Контролировать прогрессирование заболевания, предотвратить и уменьшить разрушение суставов и костей, добиться длительной клинической ремиссии и по возможности сохранить функцию пораженных суставов;
(3) Способствуют восстановлению поврежденных суставов и костей. Для достижения этих целей чрезвычайно важны ранняя диагностика и своевременное и адекватное лечение.
Лечение включает: общее лечение, медикаментозное и хирургическое, из которых медикаментозное является наиболее важным.
I. Общее лечение
Это включает отдых, торможение суставов (в острой фазе), функциональные упражнения для суставов (в фазе восстановления) и физиотерапию. Постельный режим подходит только для пациентов в острой стадии, с лихорадкой и поражением внутренних органов.
II. Медикаментозное лечение
По своему действию препараты против ревматоидного артрита можно разделить на: противоревматические препараты для улучшения симптомов и противоревматические препараты для контроля заболевания. Последняя группа препаратов все еще исследуется и тестируется, а первая группа описана ниже.
Противоревматические препараты, улучшающие симптомы, делятся на нестероидные противовоспалительные препараты, противоревматические препараты медленного действия и адренокортикотропные гормоны.
(i) Нестероидные противовоспалительные препараты
Ингибируя фермент циклооксигеназу, уменьшает метаболизм арахидоновой кислоты в медиаторы воспаления, такие как простагландины, простациклины и тромбоксаны, тем самым улучшая воспалительные явления, такие как застой и экссудация синовиальной мембраны суставов, и достигая цели борьбы с отеком суставов и болью. Это незаменимое, неспецифическое, симптоматическое лечение данного заболевания. Существует много разновидностей этих препаратов, с разной структурой, разной фармакокинетикой и разными дозировками, но у них есть следующие общие черты.
① Все они являются пероральными препаратами;
② Все они являются кислотными соединениями, за исключением нескольких;
③ Синтез простаты в слизистой оболочке желудка также подавляется, поэтому после приема препарата возникают неблагоприятные желудочно-кишечные реакции, такие как желудочный дискомфорт, боль в желудке, тошнота, кислотный рефлюкс и даже кровотечение из слизистой оболочки желудка;
(iv) Интерстициальное повреждение почек может возникнуть после длительного применения этих препаратов.
(iii) Адренокортикостероиды
Этот препарат обладает мощным противовоспалительным действием и может вызвать быстрое и заметное улучшение симптомов артрита. Однако, поскольку он не контролирует болезнь полностью, его, как и НПВС, можно прекратить принимать, и симптомы возобновятся. Длительное применение кортикостероидов приводит к зависимости, которую трудно прекратить, и развитию многих побочных эффектов. Показан пациентам с внесуставными симптомами или когда артрит значительный и не поддается контролю с помощью НПВС или когда препараты медленного действия еще не начали действовать. Преднизон (преднизолон) назначается в дозах 30-40 мг в день, уменьшающихся по мере контроля симптомов, и поддерживается на уровне 10 мг в день. Постепенно заменять нестероидными препаратами.
(iv) Экспериментальное лечение
Включает некоторые биологические агенты, такие как гамма-интерферон, анти-TNFa антитела, моноклональные антитела против Т-лимфоцитов и их рецепторов и т.д. Обещает блокировать патогенез ревматоидного артрита с целью контроля заболевания, эффективность которого еще предстоит выяснить. Другие методы лечения, такие как обмен плазмы, дренаж де-лимфоцитов и лучевая терапия, используются у некоторых рефрактерных и тяжелобольных пациентов.
Выбор препаратов и применяемой схемы зависит от активности, тяжести и прогрессирования заболевания пациента. Те, у кого поражено более 20 суставов, разрушение костей суставов в течение 2 лет от начала заболевания, сохраняющиеся высокие титры РФ и внесуставные симптомы, должны лечиться на ранней стадии с помощью комбинации более чем одного медленно действующего противоревматического препарата и НПВС.
Хирургическое лечение
К ним относятся замена сустава и синовэктомия. Первый вариант показан для более развитых суставов с деформациями и потерей нормальной функции. В настоящее время эта операция доступна только для крупных суставов, и она не улучшает состояние самого ревматоидного артрита. Синовэктомия может принести некоторое облегчение, но болезнь имеет тенденцию возвращаться, когда синовия снова разрастается.