В клинической практике многие пациенты с шизофренией страдают от тревоги и депрессии, но и семьи, и клиницисты могут сосредоточиться только на психотических симптомах (таких как галлюцинации, бред и поведенческие симптомы) и игнорировать эту проблему, что приводит к отсутствию клинического выздоровления и невозможности вернуться в общество.
На самом деле, тревога и депрессия являются распространенными симптомами у больных шизофренией, но до сих пор недостаточно распознаются и недостаточно лечатся. Kraepelin использовал аффективные симптомы как важный критерий для отличия раннего слабоумия от маниакально-депрессивного расстройства, а также признавал важность депрессии как симптома при шизофрении и рассматривал шизофрению с тяжелой депрессией как подтип заболевания; некоторые ученые подчеркивали отчаяние как психологическую реакцию, часто наблюдаемую в острой психотической фазе. Некоторые ученые подчеркивают, что отчаяние — это психологическая реакция, которая часто возникает в острой психотической фазе; Блейлер, ведущий психиатр, считает депрессию одним из основных симптомов шизофрении. Клинические особенности постшизофренической депрессии были описаны в начале века, но это понятие не было официально упомянуто на международном уровне до появления МКБ-10 и DSM-IV.
1. депрессивные симптомы при шизофрении и распространенность постшизофренической депрессии
В Китае Ван Бо и Чэнь Исянь сообщили, что частота депрессивных симптомов у пациентов с шизофренией составила 44,44% и 43,2% соответственно. Распространенность постшизофренической депрессии точно не известна, но, по оценкам, составляет около 25%, а в литературе встречаются сообщения от 7% до 70%. В Китае в ходе исследования, проведенного Лян Шаокай среди 1000 стационарных больных шизофренией, было выявлено 270 случаев постшизофренической депрессии (27%).
2. несколько состояний, связанных с депрессией при шизофрении
Существует множество различных диагнозов депрессивных симптомов при шизофрении, включая постшизофреническую депрессию, шизоаффективный психоз, депрессию, вызванную антипсихотическими препаратами, и психологическую реакцию на заболевание шизофренией, все они исключены,
Депрессия чаще всего является частью течения самой шизофрении.
(1) Психогенные реакции: Пациенты с шизофренией имеют тяжелое психологическое бремя, и психологические реакции разочарования жизненными событиями являются обычным явлением, часто длятся менее 2 недель и в некоторой степени самоограничиваются, требуя только психологической поддержки и регулирования окружающей среды. Есть некоторые пациенты, которые находятся в хроническом состоянии депрессии и разочарования, которые нелегко отличить от депрессии и которые характеризуются чувством беспомощности и безнадежности, отсутствием уверенности в себе и чувством некомпетентности, и которые требуют больше поддержки и реабилитации, чем медикаментозного лечения. В большинстве случаев эти психологические процессы не могут быть объяснены депрессией и в значительной степени связаны с самосознанием.
(2) Негативные симптомы: негативные симптомы шизофрении клинически схожи с симптомами депрессии, если попытаться провести различие между этими двумя заболеваниями,
Наблюдаемая грусть не является надежным доказательством депрессии, скорее, заметное субъективное переживание пониженного настроения свидетельствует о депрессии, а чувство беспомощности, безнадежности, тревоги и суицидальные мысли в большей степени указывают на депрессию.
(3) Вызванная антипсихотиками: роль антипсихотиков в развитии депрессивных симптомов при шизофрении является спорной, поскольку депрессия, непосредственно вызванная антипсихотиками, обычно классифицируется как фармакогенная депрессия. Это явление известно как «депрессия двигательной неспособности», при которой пациент ведет себя как «сломанный двигатель», демонстрируя слабость, нарушение двигательных функций и иногда подавленное настроение. По оценкам Джонсона, на «депрессию двигательной неспособности» приходится около 10-15% депрессивных симптомов.
(4) Депрессия как основной симптом шизофрении: Депрессия может быть продромальным симптомом шизофрении; некоторые авторы сообщают, что депрессивные симптомы встречаются примерно у 25% пациентов в острой фазе шизофрении (в течение 6 месяцев), поэтому считается, что депрессивные симптомы очень тесно связаны с шизофренией и что депрессивные симптомы являются основным симптомом шизофрении; Leff сообщает, что депрессивные симптомы составляют 4%-25% хронической шизофрении, со средней продолжительностью (5) Постшизофрения
(5) Постшизофреническая депрессия: Если раньше термин «постпсихотическая депрессия» относился к состоянию дисфории, возникающему сразу после основного психотического эпизода, то теперь DSM-IV рекомендует использовать термин «постшизофреническая депрессия» для описания текущей фазы шизофренического психоза. В настоящее время DSM-IV рекомендует использовать термин «постшизофреническая депрессия» для описания депрессии, возникающей в любое время после текущего эпизода шизофрении или даже спустя длительный период времени. В последние годы депрессивным симптомам в хронической фазе шизофрении уделяется пристальное внимание, и для описания этого явления используются такие термины, как «постпсихотическая депрессия», «постшизофреническая депрессия» и «вторичная депрессия». Важность депрессивных симптомов
3. важность депрессивных симптомов
Представление Блейлера о том, что выраженные аффективные симптомы являются признаком хорошего прогноза при шизофрении, сохранялось в течение многих лет, несмотря на отсутствие веских доказательств в его поддержку, а в последние годы появляется все больше доказательств обратного. Депрессия является сопутствующим фактором риска смерти у больных шизофренией, причем около 10% шизофреников совершают самоубийство. Большинство пациентов, совершивших самоубийство, имеют в анамнезе депрессию или текущие депрессивные симптомы.
В 2-летнем исследовании Джонсон обнаружил, что депрессия удлиняет период обострения симптомов шизофрении в 2 раза и увеличивает риск острого рецидива шизофрении в 3 раза; Фаллун обнаружил, что депрессия является основной причиной 40% госпитализаций и что депрессивные пациенты с шизофренией чаще испытывают рецидив шизофренических симптомов, Эти социальные трудности также связаны с постшизофренической депрессией, преморбидными расстройствами личности и коварным началом заболевания.
Депрессивные симптомы важны при шизофрении не только потому, что они имеют отношение к патогенезу шизофрении и к тому, активны или спокойны позитивные симптомы, но и потому, что они могут усугублять психологический дефицит пациента,
Также предполагается, что пациент попытается совершить самоубийство или завершит его.
4. Причины депрессии, связанной с шизофренией
Причины депрессии, основного симптома шизофрении, неизвестны. Рой и др. сообщили, что ранняя потеря родителей связана с постшизофренической депрессией; Суботник и др. сообщили, что постшизофреническая депрессия связана с семейной историей позитивного аффективного расстройства; недавние исследования показали, что депрессивные симптомы также связаны с дефицитом внимания, что указывает на нарушение функции префронтальной области, и есть сообщения о пациентах с двусторонним расширением височной доли или, возможно, сужением с одной стороны. Эти выводы, а также нейробиологические данные схожи с данными о самой депрессии, и для прояснения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования.
5. диагностика и лечение депрессии, связанной с шизофренией
Оценка и лечение депрессии у пациентов с шизофренией всегда были клинической проблемой, а последние достижения в области психотропных и других методов лечения подчеркивают важность ранней диагностики; целью лечения является существенное снижение заболеваемости и смертности, связанных с депрессивными симптомами.
Первым шагом в лечении является исключение случаев шизоаффективного расстройства и соответствующее лечение; во-вторых, необходимо рассмотреть и устранить любые факторы, связанные с текущим состоянием здоровья и злоупотреблением психоактивными веществами, а также снизить дозу любого антипсихотика, вызывающего дискинезию, или ввести антихолинергические препараты, если есть какие-либо признаки дискинезии; дискинезия часто сопровождается чувством беспокойства и всегда должна рассматриваться, когда пациент описывает подавленное состояние духа, Антихолинергические препараты действуют постепенно, а другие методы лечения могут включать использование бета-блокаторов (например, OxyContin), бензодиазепинов или переход на другой антипсихотик. Если все эти факторы были учтены, и клиницист точно не принял негативные симптомы за депрессию, выбор лечения должен быть основан на различных стадиях заболевания.
Считается, что на ранних стадиях депрессии увеличение психосоциальной поддержки уменьшает острое возобновление психотических симптомов, как ожидают пациенты, и, конечно, если депрессия является признаком острого возобновления, следует использовать и увеличивать дозу антипсихотических препаратов, а раннее вмешательство при этом признаке острого возобновления может улучшить прогноз. В острой фазе шизофрении депрессивные симптомы не следует лечить отдельно от других симптомов. В большинстве случаев депрессию можно успешно лечить наряду с позитивными симптомами путем увеличения дозы антипсихотических препаратов, психосоциальной поддержки и, при необходимости, госпитализации.
Например, оланзапин эффективнее галоперидола, а другие атипичные антипсихотики, такие как рисперидон, зипрасидон и кветиапин, обладают эффектом, повышающим настроение. Было показано, что клозапин снижает уровень безнадежности, депрессии и самоубийств у пациентов с шизофренией. Все испытания селективных ингибиторов обратного захвата пентраксина (SSRIs) показали хороший эффект на симптомы депрессии при шизофрении, и в целом, пациенты, принимающие SSRIs, демонстрируют улучшение во всех областях по сравнению с плацебо. Однако из-за ингибирующего действия SSRIs на ферментную систему CYP450 более вероятно лекарственное взаимодействие. Идея о том, что электросудорожная терапия (ЭСТ) ранее использовалась для лечения пациентов со значительными аффективными симптомами при шизофрении, возможно, возникла из клинических наблюдений в 1940-х годах (когда ЭСТ была единственным эффективным методом), что шизофрения со значительными аффективными симптомами была более эффективной, но обзор литературы с 950-х годов до последующих двух или трех десятилетий не дает достаточных доказательств того, что ЭСТ более эффективна при шизофрении с аффективными симптомами. Некоторые плацебо-контролируемые исследования, проведенные с 1980-х годов по настоящее время, показали, что ЭСТ не оказывает существенного влияния на депрессивные симптомы при шизофрении, но эффективна при психотических симптомах. Реабилитация, социальная поддержка и возможности работы, по-видимому, уменьшают эмоциональную депрессию при шизофрении, также эффективна когнитивная психотерапия, хотя ее роль в лечении депрессивных симптомов при шизофрении не изучалась, а учитывая ее эффективность при депрессии, ее терапевтическую роль стоит изучить.
В целом, депрессивные симптомы часто встречаются у пациентов с шизофренией, и депрессия на ранних стадиях заболевания чаще всего является психологической реакцией на болезнь, поэтому психологическая поддержка на ранних стадиях шизофрении очень важна. Ранняя диагностика и эффективное лечение могут значительно снизить заболеваемость и смертность, связанные с депрессивными симптомами, а атипичные антипсихотики могут улучшить симптомы депрессии и одновременно лечить психиатрические симптомы, при этом SSRI являются препаратами выбора из-за их доказанной эффективности и низкой токсичности. Когнитивная психотерапия, вероятно, эффективна для лечения депрессивных симптомов при шизофрении и постшизофренической депрессии и заслуживает дальнейшего изучения.