Влияние заболеваний печени на безопасность материнства подчеркивается Грантовый проект Шанхайской научно-технической комиссии по научным исследованиям: Исследование применения комплексного плана лечения тяжелых заболеваний печени при беременности для региона дельты реки Янцзы (проект № 1495810900) Беременность вызывает ряд физиологических изменений в различных органах тела беременной женщины, а также увеличивает нагрузку на печень, почки, сердце и другие органы. Ниже представлен обзор влияния заболеваний печени на безопасность беременных женщин. Печень, как самый большой основной орган тела, является не только самой большой железой в организме, но и важнейшим метаболическим и защитным органом и выполняет множество функций. Наиболее важными из них являются функции синтеза и хранения: синтез гликогена, белков плазмы, липопротеинов, холестерина, желчных солей и других важных веществ; хранение гликогена, витаминов и железа; детоксикация: секреция желчи для помощи в переваривании и усвоении жиров; и защита: печень является основным компонентом защитной системы организма. Стоит отметить, что многие акушеры привыкли наблюдать за изменениями билирубина и трансаминаз для определения степени поражения печени, но это не является исчерпывающим. Тяжелое поражение печени во время беременности стало одной из основных причин материнской смертности в Китае, и лечение тяжелых заболеваний печени при беременности является одной из важных тем исследований для улучшения качества акушерства и снижения материнской смертности. I. Общие причины заболеваний печени при беременности 1. Влияние физиологических изменений при беременности увеличивает нагрузку на печень: метаболизм при беременности протекает бурно, дыхание и выделение плода и другие функции должны выполняться матерью; печень является основным местом метаболизма и инактивации половых гормонов, и большое количество половых гормонов, образующихся в результате эндокринных изменений во время беременности, должно быть метаболизировано и инактивировано в печени. Если беременная женщина плохо питается, функция печени снижается, что усугубляет состояние и увеличивает нагрузку на печень. Осложнения и осложнения на печень: гипертонические расстройства во время беременности могут вызвать спазмы мелких кровеносных сосудов, уменьшая приток крови к печени и почкам, при этом нарушается функция почек и блокируется выведение метаболитов, что может еще больше усугубить повреждение печени. Печень может быть повторно повреждена в результате родов, хирургической травмы, анестезии и восходящих инфекций, что делает беременных женщин более восприимчивыми к серьезным изменениям при гепатите, чем население в целом. 3. относительная ишемия печени во время беременности: Хотя объем крови во всем организме во время беременности увеличивается на 35% — 40%, приток крови к печени не увеличивается значительно из-за шунта плода, поэтому печеночный кровоток относительно снижен и печень находится в состоянии относительной ишемии, что делает изначально нездоровую печень еще хуже или даже невыносимой. 4. изменения в иммунной системе и влияние вирусов и других инфекционных факторов: Для того чтобы уменьшить иммунное отторжение плода матерью после беременности, защитить эмбрион от материнской иммунной системы и сохранить нормальную беременность, в организме повышается уровень цитокина интерлейкина-10 (IL-10), который секретируется Th2-клетками и обладает иммуносупрессивной функцией. Однако IL-10 также подавляет пролиферативную активность клеток CD4 и экспрессию моноцит-зависимых антигенов, давая возможность патогенным микроорганизмам, особенно вирусу гепатита В, реактивироваться и увеличить вирусную репликацию и агрессивность, нарушая период иммунной толерантности организма. Это приводит к ускоренному повреждению печени, постгепатитному циррозу, ранней потере цирроза, увеличению частоты тяжелых гепатитов и даже материнской смертности. Это говорит о том, что во время беременности печень подвергается высокому риску. Как акушер, вы должны понимать важность тщательного наблюдения за изменениями функции печени, знать клинические типы и диагностику заболеваний печени при беременности, своевременно и квалифицированно справляться с повреждениями печени и защищать ее здоровье, уметь своевременно и правильно направить беременную женщину на лечение совместно с терапевтом и провести эффективное лечение, чтобы обеспечить безопасность ее жизни. Общие клинические типы акушерских заболеваний печени (a) Беременность в сочетании с заболеваниями печени (b) Вирусный гепатит: В настоящее время существуют четкие типы вирусных гепатитов A, B, C, D и E. В последние годы были выявлены также вирусные гепатиты типов HFV и HGV, а также инфекция вируса переливания крови (TTV) и гепатит вируса простого герпеса. Эти вирусы могут вызвать тяжелое поражение печени и даже печеночную недостаточность при определенных условиях. Вирус гепатита В является наиболее распространенной причиной вирусного гепатита в Китае, а инфекция вирусом гепатита В или комбинацией других вирусов гепатита является основной причиной вирусного гепатита. По данным Шанхайского клинического центра общественного здравоохранения, из 2137 случаев заболеваний печени во время беременности, зарегистрированных за 10 лет, 1561 случай (73,0%) сочетался с вирусным гепатитом во время беременности, включая 52 случая гепатита А (3,3%), 1409 случаев гепатита В (90,3%), 42 случая гепатита С (2,7%) и 58 случаев гепатита Е (3,7%). Клинический тип: 61 случай тяжелого гепатита (3,9%), 368 случаев острого гепатита (23,6%), 829 случаев хронического гепатита (53,1%) [1]. Прогноз для беременных женщин и перинатальных новорожденных с вирусным гепатитом при беременности тесно связан со стадией беременности, на которой развивается заболевание, ранней или поздней презентацией, а также количеством дородовых визитов. Клинические типы, связанные с типом инфицирующего вируса и множественными вирусными инфекциями: наблюдаются все типы гепатита В, инфицирование гепатитом В и Е часто встречается при медленном плюс остром гепатите, инфицирование гепатитом В и С часто встречается при медленном плюс остром, цирротической потере признательности, хроническом тяжелом гепатите, гепатит Е чаще всего встречается при остром, гепатит, инфицированный вирусом простого герпеса, встречается редко, но опасен. 2, лекарственно-индуцированное поражение печени (DILI): в последние годы заболеваемость DILI растет год от года, более 50% случаев острой печеночной недостаточности в США вызваны наркотиками, для чего была создана национальная сеть наблюдения за лекарственным поражением печени. В Китае исследование показало, что у 10%-50% взрослых с повышенным уровнем трансаминаз было вызвано лекарствами. Патогенез DILI: (1) прямое лекарственное повреждение: прямая токсичность часто предсказуема, токсичность пропорциональна дозе, а латентный период между воздействием препарата и повреждением печени обычно очень короткий (обычно всего несколько часов). Иммуноспецифическое поражение печени, которое является непредсказуемым, возникает только у определенных лиц или популяций (атопическое), или существует феномен семейной кластеризации. (2) Специфическое для метаболизма поражение печени: чаще всего возникает спустя длительное время после приема препарата и не ассоциируется с аллергическими симптомами. Часто встречаются острые и подострые повреждения печени. Несколько более низкая активность лекарственных ферментов в частицах печени женщин, чем у мужчин, может способствовать более высокой частоте связанных с лекарствами повреждений печени у женщин, чем у мужчин. В то же время повышенная нагрузка на печень во время беременности влияет на метаболизм лекарств у женщин, что приводит к повышенному риску лекарственного поражения печени. Это должно вызывать особую озабоченность у акушеров. При обнаружении поражения печени, связанного с приемом наркотиков, следует немедленно прекратить прием препарата и провести детоксикацию и поддерживающее лечение. В случаях острой печеночной недостаточности может быть использован искусственный печеночный плазмообмен или трансплантация печени. В акушерстве следует усилить наблюдение за внутриутробным ростом плода и мониторинг сердцебиения плода, а также прерывать беременность в соответствующие сроки. （AFLP — идиопатическое и серьезное осложнение, возникающее на поздних сроках беременности, с острым началом и опасным состоянием, основным поражением является печеночный стеатоз, часто с повреждением нескольких органов, и высокой материнской и младенческой смертностью 1/67 000 — 11 000. ~В последние годы частота встречаемости AFLP растет, что, вероятно, связано с большей доступностью современных скринингов, а не с реальным ростом заболеваемости. Современные исследования в основном показывают, что AFLP связан с дефицитом длинноцепочечной 3-гидрокси коэнзим А дегидрогеназы (LCHAD). Диагноз АФЛП основывается на следующих диагностических критериях: (1) высокая распространенность у первородящих, отсутствие в анамнезе заболеваний печени или воздействия гепатита, отрицательный результат на все маркеры вирусного гепатита. (2) Внезапное появление необъяснимой тошноты, рвоты, боли в эпигастральной области и прогрессирующей желтухи на поздних сроках беременности. (3) Лабораторные анализы: нарушение функции печени и почек, повышенный билирубин в сыворотке крови, отрицательный билирубин в моче, повышенное содержание мочевой кислоты, креатинина и азота мочевины, стойкая гипогликемия, заметно повышенное количество лейкоцитов, пониженное количество тромбоцитов, дисфункция свертывания крови. (4) Ультразвуковое исследование показывает диффузные, плотные, похожие на снежинки пятна в печени с неравномерной интенсивностью. (5) При пункционной биопсии печени печеночные дольки не повреждены. Патологические изменения представляют собой диффузный микрокапельный стеатоз в цитоплазме гепатоцитов, без значительного воспаления или некроза, золотым стандартом диагностики которого является биопсия печени. Плод уже находится в состоянии гипоксии, и его способность противостоять сдавливанию родового канала при вагинальных родах значительно снижается, что может привести к дистрессу плода и внутриутробной смерти. Исследования в Китае показали, что заболеваемость и смертность при кесаревом сечении у пациенток с АФЛП значительно ниже, чем при вагинальных родах, поэтому рекомендуется кесарево сечение. Наряду с акушерским ведением, для успешной реанимации необходим мультидисциплинарный подход. Поддерживающее лечение включает в себя замещение объема крови, коррекцию гипогликемии, электролитных нарушений и ацидоза, добавление факторов свертывания, борьбу с инфекцией и коррекцию ЦМВ, защиту печени и ряд других симптоматических методов лечения. Усиление мониторинга во время беременности, точная диагностика, своевременное прерывание беременности и рациональное использование лекарств являются важными аспектами в снижении материнской смертности. Внутрипеченочный холестаз беременности (ВХБ) Этиологический механизм ВХБ до сих пор неясен, большинство исследований предполагает, что важную роль играют гормональные, генетические и экологические факторы. Начало заболевания обычно приходится на среднюю или позднюю стадию беременности, но в последние годы сообщается, что оно начинается уже в 16 недель или даже раньше. У 70% женщин наблюдается зуд кожи без сыпи, в основном на ладонях, стопах и конечностях, в тяжелых случаях зуд усиливается ночью и облегчается днем. При тяжелом ИМП уровень желчных кислот в периферической крови в 10 раз выше нормы. Отложение желчных кислот в плацентарных ворсинах вызывает сужение пространства ворсин, снижение плацентарной перфузии, дистресс плода из-за гипоксии и даже перинатальную смерть. Холестаз — это состояние, при котором печень не полностью удаляет желчные кислоты, и они накапливаются в плазме крови, что приводит к 10-100-кратному увеличению общего количества желчных кислот в сыворотке крови и нарушению функции печени. Ранняя диагностика и лечение могут значительно улучшить прогноз для матери и ребенка. 3. повреждение печени, вызванное сильной рвотой при беременности: возникает на ранних сроках беременности, иногда до 20 недель гестации. Вследствие длительного голодания и многократной рвоты это приводит к потере жидкости в организме, нарушению электролитного состава, кетозу мочи, метаболическому ацидозу, нарушению функции печени и почек и даже энцефалопатии Вернике. В частности, большой процент беременных женщин, нуждающихся в стационарном лечении, имеют аномальные печеночные ферменты и умеренно повышенный билирубин, в то время как биопсия печени показывает нормальную ткань печени. Механизм гипербилирубинемии неизвестен и может быть связан с недоеданием и нарушением секреции желчи. Если водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс корректируются и состояние улучшается, функция печени может быть полностью нормализована, и у новорожденного редко возникают пороки развития, низкий вес при рождении и/или выкидыши, преждевременные роды и мертворождение. HDCP и HELLP-синдром: 50% беременных женщин с преэклампсией и эклампсией имеют различную степень нарушения функции печени, при этом от 15% до 20% смертей связаны с повреждением печени, и есть сообщения о том, что функциональное повреждение печени перерастает в органическое поражение печени. Патогенез синдрома HELLP до конца не изучен. Это может быть связано с активацией эндогенной системы коагуляции, повышением сосудистого напряжения, агглютинацией тромбоцитов, изменением соотношения тромбоксана и простациклина, в результате чего происходит системное повреждение микрососудов, приводящее к микрососудистой гемолитической анемии, тромбоцитопении и перипортальному некрозу гепатоцитов. Воротная вена переполняется кровью, и локальные гепатоциты сдавливаются, что приводит к ишемии и некрозу гепатоцитов, вызывая повреждение печени. Основными клиническими симптомами являются боли в эпигастральной области с тошнотой и рвотой, может наблюдаться значительное увеличение веса и отеки. Раннее прерывание беременности является основным методом лечения. Беременным женщинам со сроком беременности > 34 недель может быть проведено искусственное прерывание беременности или родоразрешение путем кесарева сечения, в то время как более молодые и стабильные женщины могут быть сохранены в родах. Кортикостероиды, назначаемые до 32 недель, также могут способствовать созреванию легких плода, а сульфат магния следует использовать в качестве спазмолитического и антигипертензивного средства для контроля артериального давления. По данным Американского общества заболеваний печени (ASSLD), острая жировая болезнь печени при беременности имеет общие черты с HELLP-синдромом: печеночная недостаточность вследствие печеночного стеатоза, возникающая в конце беременности, с быстрым прогрессированием, высоким риском заболевания и высокой смертностью. В большинстве случаев он проявляется в виде триады желтухи, нарушений коагуляции и тромбоцитопении во втором триместре беременности, иногда с гипогликемией, при этом часто встречаются проявления преэклампсии, такие как гипертензия и протеинурия. У пациентов может произойти внутрипеченочное кровоизлияние или разрыв печени, требующие экстренной реанимации и инвазивной поддерживающей терапии. 5. тяжелая инфекция и гемофагоцитарный синдром (HPS): болезнь аномальной пролиферации системы системных гистиоцитов. Клинические признаки включают высокую температуру, гепатоспленомегалию, гепатоцитопению, нарушение функции печени, дисфункцию коагуляции и крупные фагоцитарные клетки в мазках костного мозга. ГЭС подразделяется на первичные и вторичные случаи, при этом провоцирующими факторами являются серьезные инфекции, такие как сальмонелла, вирус гепатита В и вирус опоясывающего герпеса. На национальном или международном уровне было зарегистрировано мало случаев ГЭС при беременности, а те случаи, которые были излечены, были теми, в которых беременность была прервана оперативно, поэтому важно рассмотреть вопрос о том, существует ли определенная связь с беременностью. Лечение, в связи со спецификой материнского контингента, заключается в прерывании беременности путем кесарева сечения на соответствующем сроке после агрессивного симптоматического лечения. Вторичный HPS должен быть выявлен как можно скорее, а первичную причину следует лечить агрессивно, одновременно воздействуя на HPS режимом этопозид + циклоспорин + дексаметазон. В связи с небольшим количеством случаев и недостаточным клиническим опытом, а также экспериментальными исследованиями, в будущем необходимы дальнейшие обсервационные исследования для улучшения выживаемости матери и ребенка при беременности в сочетании с гемофагоцитарным синдромом. Аутоиммунное заболевание печени, гепатомегалия, острая перемежающаяся порфирия, синдром Бюргера и опухоли печени — все это крайне редкие заболевания, которые нарушают функцию печени и не подходят для беременности. В случае беременности, протекающей с этими заболеваниями, ведение должно соответствовать сроку беременности и общему состоянию матери на тот момент. Беременность в сочетании с тяжелым акушерским заболеванием печени является серьезным осложнением акушерства и требует междисциплинарного клинического сотрудничества и усилий в его ведении. Острая печеночная недостаточность при беременности (ОПН) — это синдром острого массивного гепатоцеллюлярного некроза или тяжелой дисфункции органелл в гепатоцитах, вызванный различными причинами во время беременности и приводящий к краткосрочному прогрессированию до печеночной энцефалопатии. Лечение печеночной недостаточности при беременности чрезвычайно сложно, поскольку это не только тяжелая патология самой печени, но и серьезное осложнение печеночной энцефалопатии, микроциркуляторных нарушений, эндотоксемии, нарушений коагуляции и почечной недостаточности. Роды являются важной составляющей быстрого изменения состояния пациенток с тяжелым гепатитом при беременности из-за воздействия хирургической травмы, анестезии, кровотечения и восходящей инфекции. Часто наблюдается быстрое ухудшение состояния в короткий срок после родов. Поэтому необходимо разработать комплексный медицинский и хирургический план лечения, направленный на спасение матери, защиту перинатального ребенка, поддерживающее лечение для обеспечения стабильности внутренней среды и содействия регенерации клеток печени, антивирусное лечение и искусственную поддержку печени, а также трансплантацию печени как окончательный метод лечения. Цель — минимизировать материнскую и неонатальную смертность и обеспечить безопасность матери и ребенка. Качественное обследование беременных играет важную роль в профилактике печеночной недостаточности при беременности. Беременные женщины с заболеваниями печени во время беременности должны проходить соответствующее сокращенное акушерское обследование, чтобы иметь возможность раннего распознавания и лечения, и, по возможности, интенсивного лечения. Прервать беременность сразу после краткосрочного лечения и частичной коррекции коагуляции. Адекватная предоперационная подготовка перед операцией, постоянный строгий интраоперационный мониторинг, госпитализация в отделение интенсивной терапии после операции, немедленный мониторинг соответствующих показателей и динамическое наблюдение, чтобы понять изменения в состоянии и скорректировать план лечения, комплексный мониторинг и лечение, особенно тщательная профилактика и эффективное лечение осложнений, но также обратите внимание на непрерывное медицинское лечение после печеночной недостаточности.