Противовирусное средство является важным прорывом в лечении медленного гепатита В. В издании 2006 года «Руководства по профилактике и лечению хронического гепатита В» Китайской медицинской ассоциации общей целью лечения медленного гепатита В является «максимальное долгосрочное подавление или устранение HBV, уменьшение гепатоцеллюлярного воспалительного некроза и фиброза печени, задержка и остановка прогрессирования заболевания, уменьшение и предотвращение декомпенсации печени, цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы и их последствий». осложнений, тем самым улучшая качество жизни и продлевая ее». Общая цель, поставленная в руководстве, является вполне реалистичной и научно обоснованной, поскольку противовирусная терапия ВГВ до сих пор позволяла в определенной степени подавлять вирусную репликацию и вызывать ремиссию заболевания печени. После публикации руководства врачи, в том числе и в отделении автора, внимательно изучили его и активно назначали противовирусную терапию пациентам с хроническим гепатитом В в соответствии с рекомендациями, получая многообещающие результаты. Сероконверсия HBeAg и даже HBsAg не равнозначна излечению от гепатита В. Около 55% пациентов, выздоравливающих после острого гепатита В с отрицательным HBsAg, долгое время сохраняют в сыворотке крови HBVDNA, и есть сообщения о вирусных геномах, остающихся в печени через 30 лет после острого гепатита. HBsAg-негативные сыворотки являются инфекционными и могут вызывать посттрансфузионный гепатит и передачу вируса от матери ребенку при HBsAg-позитивном хроническом гепатите спонтанно или у HBsAg-негативных пациентов, получающих противовирусную терапию. Причины положительной HBVDNA при отрицательном HBsAg включают: мутацию вируса; перестройку поверхностных генов после интеграции вируса или антигенные изменения в экспрессируемых вирусом белках; недостаточную чувствительность методов обнаружения HBsAg; антигены, скрытые в комплексах HBsAg; интеграцию вируса в ткани печени. экзогенные факторы, такие как алкоголь, коинфекция вирусом гепатита С и т.д., которые препятствуют экспрессии антигена ВГВ У пациентов с уже существующим циррозом могут возникнуть такие осложнения, как портальная гипертензия, несмотря на биохимический и вирусологический ответ после лечения. Было установлено, что нет разницы в частоте осложнений цирроза между контрольной группой и группой, получавшей интерферон, а также между HBeAg-отрицательными и неотрицательными пациентами. Даже у сероконвертеров HBsAg-HBsAb, HBV может быть реактивирован, если иммуносупрессия вызвана химиотерапией или трансплантацией органов, и HBV все еще присутствует во внепеченочных тканях (лимфатические узлы) и внегепатоцеллюлярных (клетки желчных протоков) резервуарах. Эффект от анти-HBV лечения еще не является удовлетворительным и не может полностью очистить организм от вируса по следующим причинам: Вирусные факторы: период полураспада HBV в сыворотке составляет около 24 часов, и около 100 миллиардов вирусов выделяются из печени каждый день, а период полураспада HBV инфекции гепатоцитов составляет 10-100 дней. HBVDNA использует cccDNA в качестве исходного шаблона для репликации в процессе репликации, а cccDNA имеет длительный период полураспада и нелегко разрушается естественным путем. Он нелегко разрушается естественным путем, и существующие противовирусные препараты не оказывают никакого воздействия на ккДНК. После прекращения приема препарата кцДНК может быть использована в качестве шаблона для репликации HBV и может быть снова использована для транскрипции и репликации, что делает ее важной причиной рецидива. В условиях лекарственного давления вирусы гепатита, такие как HBV и HCV, склонны к мутации, а мутировавшие вирусы часто устойчивы к противовирусным препаратам или не эффективны, например, инфекция HBV с предрегионом C и промоторными вариантами региона C, которые плохо поддаются лечению интерфероном. Инфекции мутантного штамма YMDD после лечения ламивудином могут привести к развитию лекарственной устойчивости и т.д. Помимо паренхимальных клеток печени, HBV реплицируется в других тканях, таких как желчные протоки, поджелудочная железа и лимфоциты, где текущая противовирусная терапия не оказывает никакого эффекта; HBV непрерывно размножается, используя свои структурные и неструктурные белки, и может уклоняться от иммунологического вмешательства человека; HBV формирует стабильный транскрипционный шаблон вне хромосомы хозяина и может адаптироваться к тонким изменениям в микроокружении для регулирования своей транскрипции ВГВ формирует стабильный транскрипционный шаблон вне хромосомы хозяина и может адаптироваться к тонким изменениям в микроокружении для регулирования уровня своего транскрипта. Большинство пациентов часто имеют десятилетнюю историю хронической HBV-инфекции до клиренса HBsAg, и хроническое повреждение печени или интеграция вируса в ткани печени, вызванные такой инфекцией, могут быть основным механизмом, приводящим к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме — осложнениям, которые могут возникать независимо от HBVDNA или редко связаны с ней. Факторы хозяина: пациенты с различной степенью иммунной толерантности — группа, определяемая как пациенты с гепатитом В с нормальным уровнем аминотрансфераз аланина, высоким титром HBeAg, HBVDNA >105 копий/мл и легкими воспалительными изменениями в гистологии печени. Неспособность HBV очиститься иммунологически или низкая эффективность лекарств способствует длительному сохранению и репликации вируса в организме. Изучение генетики хронического гепатита В предполагает, что могут существовать дефекты и различия в экспрессии генов и сигнальных систем интерферона, связанные с восприимчивостью. HBVDNA может интегрироваться с хромосомной ДНК клетки-хозяина, и интегрированная HBVDNA нелегко очищается противовирусными препаратами. Большинство случаев гепатита В в Китае происходит в результате вертикальной передачи от матери к ребенку. Пациенты с гепатитом В заражаются ВГВ в молодом возрасте (некоторые заражаются внутриутробно) и становятся хроническими носителями вируса, что часто обусловлено генетическими и расовыми особенностями, определяющими восприимчивость к гепатиту В, а также длительным характером гепатита В. При заражении ВГВ в молодом возрасте иммунная система организма недостаточно развита и не может распознать вирус. Постепенная интеграция HBV в гепатоциты, высокое состояние иммунной толерантности организма и многочисленные генетические интеграции, происходящие между дезоксирибонуклеиновой кислотой HBV и гепатоцитами, определяют сложность и тяжесть лечения гепатита В. Эффективного противовирусного лечения медленного гепатита В с нормальными трансаминазами не существует. И альфа-интерферон, и различные нуклеозидные аналоги используют повышенные трансаминазы как показание к лечению, в то время как бессимптомные «носители» с нормальными сывороточными трансаминазами не оказывают существенного эффекта при имеющейся противовирусной терапии и поэтому обычно не лечатся противовирусной терапией. Однако нормальные трансаминазы не обязательно означают нормальную структуру ткани печени, и нередко в таких случаях развивается цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома, а те, у кого развился цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома, не обязательно имеют повышенные трансаминазы в истории болезни. В настоящее время считается, что лучшее время для противовирусного лечения гепатита В — это время, когда присутствует воспаление печени и повышен уровень аминотрансфераз, но это редко бывает у многих пациентов с текущей инфекцией гепатита В. Противопоказания к противовирусной терапии многочисленны, и многие пациенты не переносят ее. Помимо противовирусной, особое внимание уделяется антифибротической терапииПеченочный фиброз является общим путем в развитии различных хронических заболеваний печени, включая медленный гепатит В. Это также необходимый путь для дальнейшего прогрессирования до необратимого цирроза. Процесс развития хронического гепатита В тесно связан с распространением волокнистой соединительной ткани. По мере прогрессирования заболевания, ECM в печени постепенно увеличивается, коллагеновая ткань образуется в больших количествах, растягивается в печеночных дольках, вторгается в паренхиму печени, собирается вместе в зоне конфлюэнции, образуя фиброзные перегородки, кровообращение печени разрушается, гепатоциты становятся дегенеративными и некротическими, образуются регенеративные печеночные узелки и достигается степень цирроза, поэтому прерывание формирования и развития фиброза печени также является способом профилактики Печеночные звездчатые клетки (печеночные стеллатные клетки) являются наиболее распространенным типом гепатоцитов. Активация печеночных звездчатых клеток (ПСК) является центральным событием в фиброзе печени, и существует два пути активации ПСК. матрикса (ECM), что называется «паракринным путем»; во-вторых, ГСК синтезируют различные цитокины после активации и далее активируют себя, что называется «аутокринным путем», и как только аутокринный путь открыт, даже без дальнейшей стимуляции со стороны этиологии, фиброз печени все еще может Как только аутокринный путь открыт, фиброз печени может активно прогрессировать даже без дальнейшей стимуляции со стороны причины. Поэтому этиологическое и первичное лечение не является полноценной заменой антифибротической терапии. Покойный профессор Ганс Поппер, отец-основатель современной гепатологии и ведущий авторитет в области гепатологии, однажды четко заявил, что «тот, кто сможет остановить или задержать фиброз печени, сможет вылечить большинство хронических заболеваний печени». Обнаружение активации ГСК обеспечивает важную сеть для определения точки действия антифибротической терапии. Эти методы лечения включают: 1. лечение основного заболевания для предотвращения повреждения; 2. ослабление воспаления или реакции хозяина, чтобы избежать стимуляции активации печеночных звездчатых клеток; 3. прямое снижение уровня активации звездчатых клеток; 4. противодействие пролиферации звездчатых клеток, образованию фибрилл, усадке и/или реакции на воспаление; 5. стимуляция апоптоза звездчатых клеток; 6. стимуляция производства клетками металломатриксной протеазы, снижение уровня ингибиторов металломатриксной протеазы или прямое введение металлосубстратных протеаз для усиления деградации внеклеточного матрикса. Процесс обратного развития фиброза печени включает деградацию и ремоделирование коллагена, основного компонента ECM, и в конечном итоге возвращение к нормальной структуре печени. Центральным вопросом в этом процессе является значительное снижение или устранение избыточного, активированного количества ГСК. Апоптоз активированных ГСК играет центральную роль в обращении фиброза печени, и ни один из имеющихся противовирусных препаратов против ВГВ не обладает этим фармакологическим эффектом. Отличительными признаками успешного обратного развития фиброза печени являются: эффективный контроль воспалительной реакции и ингибирование активации медиаторов печеночных звездчатых клеток; модуляция печеночных звездчатых клеток и снижение транскрипции генов внеклеточного матрикса; повышение активности и уровня коллагеназы в тканях печени для содействия лизису и рассасыванию коллагена. Достижение каждой из этих терапевтических целей является довольно длительным процессом, что делает невозможным достижение антифибротической терапии в одночасье. Антивирусная терапия и антифибротическая терапия не заменяют друг друга, а скорее дополняют и усиливают друг друга. Антифибротическая терапия может действовать синергично с противовирусной терапией, и эти два метода дополняют друг друга, способствуя как подавлению и клиренсу вируса, так и улучшению и восстановлению патологических повреждений ткани печени, задерживая или предотвращая формирование цирроза.