Фибрилляция предсердий — одна из наиболее распространенных клинических аритмий. Ниже приводится краткое описание наиболее актуальных и представительных вопросов, волнующих пациентов, в надежде, что они будут полезны для большинства пациентов.
1. Почему возникает фибрилляция предсердий?
Фибрилляция предсердий — это, в конечном счете, аномальная электрическая активность в предсердиях, вызванная различными причинами фиброза, и, в силу анатомических особенностей, возникающая преимущественно в левом предсердии. В большинстве случаев фибрилляция предсердий возникает в процессе преконтракции предсердий (преждевременные сокращения предсердий), предсердной тахикардии, трепетания предсердий, пароксизмальной фибрилляции предсердий и стойкой фибрилляции предсердий. Конечно, скорость прогрессирования у каждого человека разная: кому-то требуются десятилетия, а кто-то достигает стадии постоянной фибрилляции предсердий за очень короткое время. В целом, у каждого человека может быть АФ, если он проживет достаточно долго. Существует множество причин мерцательной аритмии, включая генетические варианты, гипертиреоз, ишемическую болезнь сердца, гипертонию, диабет, кардиомиопатию и другие состояния. Также распространенными причинами являются длительное употребление алкоголя, перенапряжение и курение. У некоторых пациентов приступы возникают в более раннем возрасте, у самых молодых даже в подростковом. В целом, чем раньше начало заболевания, тем больше связь с генетическими изменениями. В последние годы все чаще встречается МА, вызванная хроническим злоупотреблением алкоголем, и этот тип МА труднее поддается лечению. У большинства пациентов с фибрилляцией предсердий часто нет ни одной идентифицируемой причины, такое состояние мы называем идиопатической фибрилляцией предсердий. У некоторых пациентов фибрилляция предсердий развивается в ранние сроки после кардиохирургического вмешательства, но это часто вызвано операцией на сердце и может исчезнуть на долгое время после нее.
2. Каковы симптомы и риски фибрилляции предсердий?
Симптомы мерцательной аритмии различаются у разных людей. Наиболее распространенными являются приступы паники и сердцебиение. Некоторые люди могут ощущать стеснение в груди, одышку или потливость. У некоторых людей наблюдается полиурия, за которой следует более длительный период слабости, вызванной низким содержанием калия. Однако эти симптомы очень изменчивы, и у многих людей симптомы проявляются один раз, а затем кажутся менее выраженными в следующий раз, или даже некоторые люди (особенно мужчины) обнаруживают МА только случайно во время обычного обследования или при посещении врача по поводу другого заболевания. Одним из наиболее распространенных типов фибрилляции предсердий является замедленное сердцебиение, которое обычно возникает во время эпизода фибрилляции предсердий, которое мы называем синдромом «медленного-быстрого». Причина этого в том, что существует два предсердия: в правом предсердии находится синусовый узел, который отвечает за нормальное сердцебиение, и если в правом предсердии есть фиброзное поражение, это может привести к снижению функции синусового узла и синусовой брадикардии или остановке синусового узла, в то время как фиброзное поражение левого предсердия может привести к предсердной тахикардии, трепетанию предсердий и фибрилляции предсердий. У большинства пациентов фибрилляция предсердий имеет тенденцию вспыхивать после физической нагрузки, употребления алкоголя и в ночное время, но такая картина приступов обычно нерегулярна и не имеет значения для диагностики и лечения. Некоторые пациенты считают, что важен триггер и регулярность приступа, но на самом деле это не имеет значения для лечения.
Самая серьезная опасность фибрилляции предсердий заключается в том, что она приводит к инфаркту головного мозга, который также называют инсультом. Небольшое количество людей может также страдать от сердечной недостаточности, вызванной фибрилляцией предсердий, с потерей дыхания, трудностями в положении лежа, отеками ног и т.д., в основном потому, что частота желудочков не эффективно контролируется во время фибрилляции предсердий. Некоторые пациенты клинически бессимптомны и обнаруживают фибрилляцию предсердий только случайно при физикальном обследовании, что называется бессимптомной фибрилляцией предсердий. В некотором смысле бессимптомная фибрилляция предсердий может быть более опасной, чем симптоматическая фибрилляция предсердий, потому что бессимптомных пациентов не будут лечить своевременно, и тогда вероятность инсульта или сердечной недостаточности будет выше, а у многих пациентов фибрилляция предсердий обнаруживается только после инфаркта головного мозга, что вызывает большие сожаления. В результате некоторые пациенты могут умереть или стать инвалидами.
3. Как диагностируется фибрилляция предсердий?
Фибрилляцию предсердий очень легко диагностировать, если она зафиксирована на общей ЭКГ или амбулаторной ЭКГ в момент приступа, никаких специальных тестов не требуется. Однако можно сделать УЗИ, ЭКГ и анализ крови, чтобы выяснить, нет ли других сопутствующих заболеваний. Фибрилляция предсердий называется пароксизмальной, если она начинается и прекращается самостоятельно без лекарств, или стойкой фибрилляцией предсердий, если приступ невозможно остановить без лекарств или даже если лекарства неэффективны. Если она длится долгое время и не может быть отменена даже с помощью лекарств и электрической реанимации, ее называют постоянной фибрилляцией предсердий.
4. Какие лекарства используются для лечения фибрилляции предсердий?
Лечение фибрилляции предсердий является сложной проблемой. Во-первых, следует попытаться контролировать его с помощью лекарств. Врач должен подсказать вам, как именно использовать лекарство, и подобрать то, которое подходит именно вам. Однако необходимо четко понимать, что в настоящее время не существует лекарств, способных устранить фибрилляцию предсердий, за исключением тех немногих, которые вызваны гипертиреозом или синдромом предвозбуждения, или ранним послеоперационным кардиохирургическим вмешательством, и которые не могут повториться после устранения этих состояний. Однако верно, что лекарства могут избавить некоторых пациентов от припадков или почти избавить их на значительный период времени. Однако очаг фибрилляции предсердий все еще присутствует и продолжает развиваться, и рано или поздно он все равно вернется. Поэтому при фибрилляции предсердий применение лекарств равносильно «стабилизации», и некоторые пациенты с легкими симптомами, низким риском инсульта, небольшим количеством приступов или пожилым возрастом, слабостью, другими серьезными заболеваниями и плохим финансовым положением могут выбрать консервативное лечение с помощью лекарств. Пациенты, перенесшие инфаркт головного мозга или по оценке врача имеющие высокий риск развития инфаркта головного мозга, имеющие более выраженные симптомы во время приступа, испытывающие больший стресс в жизни и психическом здоровье, относительно молодые или имеющие нарушения сердечной функции вследствие фибрилляции предсердий, должны рассмотреть возможность проведения катетерной абляции с целью устранения фибрилляции предсердий.
5. Что такое катетерная абляция при фибрилляции предсердий? А как насчет криоабляции?
Катетерная абляция при фибрилляции предсердий — это метод, который приобрел популярность за последние 20 лет. Как правило, это безопасное, малоинвазивное вмешательство. Однако, к сожалению, результаты нынешнего лечения не особенно удовлетворительны. Она проводится путем доставки катетера через сосудистый прокол в сердце для разрушения очага, вызывающего фибрилляцию предсердий. Эта процедура развивалась на протяжении многих лет, и в настоящее время основным методом является изоляция легочных вен с помощью большого контура, однако все чаще выявляются ее недостатки, главным образом, сложность преодоления узкого места с точки зрения частоты успеха и еще худшие долгосрочные результаты. При пароксизмальной фибрилляции предсердий чем раньше начато лечение, тем лучше исход в целом, но у некоторых пациентов поражение предсердий может быть тяжелым уже вскоре после начала заболевания. В долгосрочной перспективе современная основная изоляция легочной вены не является особенно удовлетворительной, особенно при стойкой фибрилляции предсердий, где показатели успешности в течение 5 лет, по зарубежным данным, составляют 15-50% при проведении одной процедуры абляции. Современная изоляция легочной вены имеет относительно ограниченный объем лечения, и по мере прогрессирования заболевания могут развиваться новые поражения. Другой важной причиной является то, что используемые в настоящее время абляционные катетеры с трудом создают безопасное и полное повреждение. В целом, чем раньше выявлено заболевание, чем меньше левое предсердие и чем меньше сопутствующих других заболеваний, тем лучше результат процедуры. Успех одной процедуры при пароксизмальной МА в центрах высокого уровня обычно составляет около 80%, но при персистирующей МА он обычно составляет около 30-50%, и большинство центров еще не достигли этого уровня.
Показатели долгосрочного успеха нашей уникальной линейной абляции являются одними из самых высоких в мире, однако в случае постоянной МА, прошлый опыт показывает, что только около 50% пациентов полностью излечиваются через 5 лет после одной процедуры, в то время как другие могут добиться только улучшения. Однако в последние год-два, благодаря технологическому прогрессу и улучшению хирургического инструментария, наши показатели успешности значительно улучшились, при этом пароксизмальная МА превышает 90%, а персистирующая МА достигает 1-летнего показателя успешности более 70%.
Абляция фибрилляции предсердий требует высокого мастерства в руках хирурга, а чрезмерная погоня за результатом может привести к опасности во время процедуры, что в тяжелых случаях может привести к разрыву сердца, инсульту или даже смерти. Особенно у пожилых, пациентов с большим левым предсердием и ослабленных пациентов, процедура более рискованна, но имеет более низкий процент успеха. Если заботиться о безопасности процедуры, то эффект абляции снова оказывается под угрозой. В результате появились ультразвуковая абляция, лазерная абляция, микроволновая абляция и другие методы, но все они были отменены. В настоящее время только замороженная баллонная абляция используется в небольшом количестве случаев, но ее эффективность и безопасность не превосходят радиочастотную абляцию, и осложнений больше, но преимущество заморозки в том, что она требует меньших навыков от хирурга для проведения операции, поэтому она особенно приветствуется в первичных больницах.
В последние годы появилась модель комбинированной медико-хирургической абляции, пионерами которой стали наша больница Фулбрайт и отдельные больницы в Европе.
Это сочетание медикаментозной и хирургической абляции, что означает, что большинство подходящих пациентов сначала пройдут эндокардиальную абляцию в отделении внутренней медицины путем прокола кровеносных сосудов, а затем, как правило, будут наблюдаться не менее трех месяцев после процедуры. Если по истечении трех месяцев после катетерной абляции все еще наблюдаются частые эпизоды, а в некоторых случаях — стойкое трепетание левого предсердия или предсердная тахикардия, может потребоваться повторная абляция. В этом случае можно рассмотреть возможность хирургической абляции, а торакоскопическая абляция эпикарда является малоинвазивной, таким образом, достигается «двухсторонний подход», который в целом лучше, чем эндокардиальная абляция, и менее инвазивен. И наоборот, есть пациенты, которые из-за сочетания определенных условий могут пройти только хирургическую абляцию или, что предпочтительнее, сначала хирургическую абляцию, а затем медицинскую абляцию в случае рецидива.
Стоит отметить, что стоимость абляции при фибрилляции предсердий в настоящее время высока, поэтому повторные абляции действительно более обременительны для пациентов. Почему же необходима абляция? На самом деле, при мерцательной аритмии нет необходимости в абляции. Из-за финансовых и других факторов подавляющее большинство случаев МА лечится консервативно с помощью лекарств. Конкретных пациентов, подходящих для абляции, и конкретный метод абляции должен определить врач после консультации в больнице и информирования о плюсах и минусах.
Криоаблация, в отличие от радиочастотной абляции, которая разрушает очаги фибрилляции предсердий путем нагревания, достигается путем криогенного замораживания. Поскольку человеческое тело представляет собой «большую коробку» с постоянной температурой, его нелегко заморозить до точки излечения. Основным преимуществом этой методики на сегодняшний день представляется то, что она выгодна для врача, особенно для врачей с относительно небольшим опытом радиочастотной катетерной абляции и меньшим опытом и навыками манипуляций с катетером, что проще при использовании криобаллона. Кроме того, пациенты должны подвергаться большим дозам облучения и вводить большие дозы йодного контраста. В настоящее время криометодика подходит только для лечения пароксизмальной МА на ранних стадиях МА, когда заболевание протекает относительно мягко, а ее эффективность и безопасность не лучше, чем у радиочастотной абляции, с большим количеством осложнений. Криоаблация не рекомендуется при стойкой фибрилляции предсердий.
6. Можно ли использовать кардиостимуляторы для лечения мерцательной аритмии?
Нет. Кардиостимулятор — это устройство, которое лечит брадикардию, контролируя сердцебиение и подавая электрический сигнал на сердце, если обнаружена брадикардия. В прошлом для уменьшения количества эпизодов фибрилляции предсердий использовалась специальная электрокардиостимуляция, но в конечном итоге она была признана неэффективной. Пациенты с фибрилляцией предсердий имеют нерегулярный ритм сердца, но у подавляющего большинства из них он не учащен или в целом находится в пределах нормы, поэтому кардиостимулятор не требуется. У небольшого числа пациентов, для которых медикаменты являются единственным средством борьбы с фибрилляцией предсердий по разным причинам, после приема лекарств может произойти остановка сердца более чем на несколько секунд, в этом случае может потребоваться имплантация кардиостимулятора для «спасения», но это следует делать с осторожностью, поскольку, скорее всего, кардиостимулятор не потребуется, если прекратить прием лекарств или скорректировать дозу. Для тех пациентов с медленным сердечным ритмом, у которых наблюдается учащенное сердцебиение (часто более 120 ударов в минуту), существует два варианта лечения: первый — имплантация кардиостимулятора и последующий прием пероральных препаратов для контроля фибрилляции предсердий, что обычно показано пожилым, менее физически здоровым пациентам или пациентам с более развитой фибрилляцией предсердий; второй — абляция, которая обычно проводится в сочетании с абляцией левого предсердия. На протяжении многих лет мы наблюдали, что у большинства пациентов обычный сердечный ритм меняется с брадикардии на нормальный, а МА излечивается или практически прекращается, что позволяет убить двух зайцев одним выстрелом. Следует отметить, что у некоторых пациентов МА не так легко устранить. Кроме того, для тех пациентов, у которых сердце останавливается после окончания эпизода фибрилляции предсердий и приводит к обморокам, теоретически предпочтительнее лечить фибрилляцию предсердий также с помощью абляции, чтобы убить двух зайцев одним выстрелом, иначе кардиостимулятор может быть имплантирован только для предотвращения обмороков, но кардиостимулятор не может вылечить или предотвратить фибрилляцию предсердий.
7. Что нужно знать после абляции фибрилляции предсердий?
Абляция не является постоянным методом лечения фибрилляции предсердий. Поэтому пациентам необходимо запастись терпением как минимум на 3 месяца. Рецидивы в течение первых 3 месяцев — обычное явление и часто требуют медикаментозного лечения. Ваш врач должен дать вам подробные письменные инструкции во время выписки, а через 3 месяца вы сможете решить, нужна ли абляция снова. Конечно, у некоторых пациентов через много лет может возникнуть рецидив, и врач должен будет решить, нужна ли еще одна абляция и когда. В случае пациентов, перенесших изоляцию легочной вены, важно соблюдать мягкую диету в течение первого полугодия, чтобы избежать тяжелой фистулы левого предсердия, которая характеризуется лихорадкой, обмороком и гемипарезом, что бывает редко, но очень опасно и требует немедленного контакта с хирургом, проводящим абляцию. Некоторые пациенты могут испытывать одышку после абляции, особенно после активности, но обычно это проходит через шесть месяцев или год. У пациентов, перенесших криоаблацию, после процедуры часто возникает одышка из-за паралича френового нерва, но большинство из них выздоравливают. Отдельные пациенты могут также страдать от гастропареза из-за повреждения блуждающего нерва, который проявляется в виде рвоты и неспособности принимать пищу, что требует незамедлительной консультации для дренажа.
8. если катетерная абляция по разным причинам невозможна и для лечения фибрилляции предсердий доступны только лекарства, о чем я должен знать?
В настоящее время из-за высокой стоимости абляции фибрилляции предсердий и того, что результаты не особенно удовлетворительны, большинство пациентов лечатся консервативно. Для этого необходимо посетить обычную больницу, чтобы следовать стандартным рекомендациям. Самое главное — предотвратить церебральный инфаркт, для чего необходимо, чтобы врач после тщательного обследования поставил оценку, чтобы определить, насколько высок риск церебрального инфаркта/также инсульта, и, следовательно, нужна ли антикоагуляция. Кроме того, пациентам с учащенным сердцебиением необходимо принимать лекарства для контроля частоты сердцебиения, чтобы оно не становилось слишком частым в течение слишком долгого времени и не влияло на работу сердца. Пациенты с сердечной недостаточностью обычно не должны превышать в среднем 120 ударов в минуту. Пациенты с хорошей функцией сердца обычно могут терпеть даже превышение 120 ударов в течение нескольких месяцев, поэтому нет необходимости чрезмерно напрягаться. Применение антикоагулянтных препаратов, таких как варфарин, должно осуществляться под руководством врача. Недавно государство одобрило два новых препарата — дабигатран и ривароксабан, которые относительно дороги, но более удобны, поскольку не требуют анализа крови.