В клинической работе по обезболиванию при раке часто существует ряд заблуждений. Эти заблуждения могут повлиять на рациональное использование обезболивающих препаратов. Большинство заблуждений относительно обезболивания при раке сосредоточено на заблуждениях об опиоидах. Миф 1: Безопаснее использовать неопиоиды На самом деле, для пациентов с хронической раковой болью, требующей длительного приема обезболивающих препаратов, безопаснее использовать опиоиды, которые не оказывают токсического воздействия на печень, почки и другие органы при длительном применении. Однако существует сопутствующий повышенный риск при длительном применении НПВС. Затем врачи должны ознакомиться с ограничительными дозами НПВС. На основании клинических исследований верхний предел дозы для НПВС обычно устанавливается в 1,5-2,0 раза выше стандартной рекомендуемой дозы. После достижения предельной дозы НПВС, если боль все еще не контролируется удовлетворительно, следует увеличить только дозу опиоидов. Опиоидные анальгетики следует предпочесть для лечения умеренной или сильной боли при раке. В 2000 году ВОЗ заявила: «Хотя существует множество фармакологических и нефармакологических методов лечения раковой боли, опиоидные анальгетики являются основными в лечении раковой боли среди всех вариантов обезболивания. Для пациентов с умеренной и сильной болью при раке нет замены опиоидным анальгетикам. Поэтому Международный комитет по контролю над наркотиками (МККН) подчеркивает необходимость обеспечения доступности опиоидов для обезболивания». Миф 2: Используйте обезболивающие средства только при сильной боли На самом деле, своевременное, своевременное использование обезболивающих средств является более безопасным и эффективным и требует наименьшей силы и дозы обезболивающих средств. Пациенты с онкологической болью, не получавшие эффективного обезболивающего лечения в течение длительного периода времени, склонны к развитию дисфункции симпатического нерва, связанной с нейропатической болью, проявляющейся в виде аномальной боли с ноцицептивной гиперчувствительностью и других неразрешимых болей. Миф 3: Анальгетическое лечение достаточно для частичного облегчения боли На самом деле, цель анальгетического лечения — облегчить боль и улучшить качество жизни пациента. Безболезненный сон является минимальным требованием для лечения боли. Идеальное лечение боли должно быть направлено на безболезненный отдых и безболезненную активность в дополнение к этой цели, чтобы улучшить качество жизни пациента в реальном смысле. Миф 4: Если при приеме опиоидов возникает рвота и седативный эффект, прием опиоидов следует немедленно прекратить На самом деле, за исключением запоров, большинство побочных эффектов опиоидов являются временными или терпимыми. Неблагоприятные реакции на опиоиды, такие как рвота и седативный эффект, обычно возникают только в первые несколько дней приема и исчезают самостоятельно через несколько дней. Активное профилактическое лечение побочных реакций на опиоиды может уменьшить или избежать их. Миф 5: Применение дульколакса — самое безопасное и эффективное обезболивающее средство На самом деле, ВОЗ классифицировала дульколакс как нерекомендованный препарат для обезболивания при раке. Обезболивающий эффект дульколакса составляет лишь 1/10 часть от эффекта морфина, а метаболит десметил дульколакс имеет длительный период полувыведения и является потенциально нейротоксичным и нефротоксичным. Кроме того, из-за плохого перорального всасывания дульколакса его чаще всего назначают путем внутримышечных инъекций. Внутримышечные инъекции по своей природе болезненны и не должны использоваться для лечения хронической боли, например, раковой. Миф 6: Только пациентам с раком в конечной стадии следует назначать максимально переносимую дозу опиоидных обезболивающих. На самом деле, существуют большие индивидуальные различия в дозе опиоидных обезболивающих, и небольшому числу пациентов требуются дозы опиоидов для обезболивания. Опиоидные анальгетики не обладают купирующим эффектом, и если состояние ухудшается и боль усиливается, эффективность обезболивания может быть повышена путем увеличения дозы опиоидных препаратов. Для любого пациента с сильной болью, независимо от клинической стадии опухоли и ожидаемого срока выживания, для достижения желаемого обезболивания можно использовать высокую переносимую дозу опиоидных анальгетиков до тех пор, пока это необходимо для обезболивания. Миф 7: Длительное применение опиоидных обезболивающих неизбежно приведет к зависимости На самом деле, риск развития зависимости (психической зависимости) у пациентов с онкологическими болями, получающих опиоиды в течение длительного времени, особенно при своевременном пероральном приеме или использовании трансдермального пластыря, минимален. В своей многолетней практике лечения пациентов с последней стадией рака профессор Сунь Янь за более чем 40 лет столкнулась лишь с четырьмя случаями психиатрической зависимости. В среднем, каждые 10 лет регистрируется только один случай, и ни одного с тех пор, как в 1990 году ВОЗ ввела программу облегчения боли при раке. Риск психиатрической зависимости от опиоидов, о котором сообщал Портер за рубежом, составляет менее 4 на 10 000 (4/11882 случаев) Все эти факты свидетельствуют о том, что опиоидная зависимость у онкологических больных встречается очень редко. Развитие толерантности или физической зависимости от опиоидов не означает зависимости и не влияет на безопасное дальнейшее использование опиоидов для облегчения боли. Опиоидные контролируемые лекарственные формы с пролонгированным высвобождением или трансдермальное введение, применяемые на регулярной основе, позволяют избежать чрезмерного пикового уровня в крови и тем самым снизить риск развития зависимости. Миф 8: Широкое применение опиоидов неизбежно приведет к злоупотреблению. Активное внедрение трехэтапных принципов ВОЗ по обезболиванию при раке, а также пропаганда и обучение рациональному использованию опиоидных анальгетиков не только позволит большинству пациентов с онкологической болью получить идеальное обезболивание, но и избежать или снизить риск злоупотребления опиоидами. С момента выхода в 1992 году трехступенчатого руководства ВОЗ по обезболиванию при раке мировое медицинское потребление морфина росло: с примерно 2,2 тонн в 1980-х годах до примерно 22 тонн в 1990-х годах. Однако этот заметный рост потребления опиоидов в мире не сопровождался увеличением риска злоупотребления опиоидами. Миф 9: Один раз употребив опиоиды, вы можете нуждаться в них всю жизнь На самом деле, прием опиоидных обезболивающих препаратов можно безопасно прекратить в любое время, как только боль от рака будет контролироваться болезнью и боль утихнет. Если морфин используется в суточной дозе 30-60 мг, внезапное прекращение приема препарата обычно вряд ли приведет к несчастным случаям. При длительном применении высоких доз резкое прекращение приема может привести к развитию синдрома отмены. Пациентам, употребляющим большое количество морфина в течение длительного периода времени, рекомендуется постепенно снижать дозу. В первые 2 дня дозу следует снизить на 25-50%, а затем на 25% каждые 2 дня, пока суточная доза не снизится до 30-60 мг. Во время снижения дозы наблюдайте за пациентом на предмет боли и возбуждения, например, диареи. Если оценка боли >3-4 баллов, или если наблюдаются симптомы отмены, дозу следует снижать медленно. Миф 10: Лечение опиоидами для снятия боли означает эвтаназию Лечение опиоидными обезболивающими не является эвтаназией. Напротив, использование опиоидных обезболивающих в соответствии с состоянием раковой боли может не только эффективно контролировать боль, но и снизить риск смерти из-за сильной боли, улучшить качество жизни и эффективно продлить выживание пациента. Maefartane сообщил, что проспективное исследование боли у 6569 онкологических больных на северо-западе Англии в 1991-1992 годах с последующим 8-летним наблюдением показало, что смертность составила 1,55 для пациентов с локализованной и распространенной болью и 2,07 для пациентов с распространенной болью. Смертность от причин, не связанных с заболеваниями (например, автомобильные аварии, самоубийства, убийства и т.д.), также была выше (коэффициент смертности 5,21). Исследователи пришли к выводу, что распространенная боль в теле, на которую жаловались больные раком, была тесно связана со смертностью от рака. На основании этих результатов прогнозируется, что один день распространенной боли в теле может увеличить риск смерти от рака как минимум на 20%, и поэтому агрессивное обезболивание связано со снижением риска смерти из-за боли, играя косвенную роль в продлении жизни. Миф 11: больные раком легких не могут использовать опиоиды На самом деле пациенты с болью при раке легких могут безопасно и эффективно использовать опиоидные обезболивающие. Суть опасений по поводу использования опиоидных обезболивающих для пациентов с раком легких заключается в опасениях по поводу угнетающего дыхание действия опиоидов. Существует опасение, что пациенты с раком легких и метастатическим раком легких могут иметь низкую переносимость опиоидных анальгетиков из-за плохой функции легких. Дыхательная недостаточность, вызванная заболеванием легких, является результатом периферических поражений, т.е. легочных поражений, тогда как дыхательная недостаточность, вызванная опиоидами, является центральным эффектом препарата, т.е. побочным эффектом центральной дыхательной недостаточности, и обычно возникает только в случаях передозировки, особенно когда пиковые значения концентрации в крови повышаются чрезвычайно быстро, например, при введении больших внутривенных доз, или когда препарат накапливается и становится токсичным, например, при почечной недостаточности. Неблагоприятные реакции, связанные с угнетением дыхания, редко встречаются у пациентов с онкологическими болями при рациональном использовании опиоидов. Основными причинами этого являются: во-первых, боль является естественным антагонистом дыхательной депрессии опиоидов, и дыхательная депрессия редко возникает у пациентов с сильной болью при правильном использовании опиоидных анальгетиков; во-вторых, у пациентов с раковой болью при длительном применении опиоидов вскоре развивается толерантность к побочным эффектам дыхательной депрессии. На самом деле, опиоиды необходимы для лечения раковой боли, а разнообразие их видов, лекарственных форм и технических характеристик способствует индивидуальному клиническому применению. Опиоидные анальгетики играют важную роль в лечении боли при раке. Для пациентов с умеренной и сильной болью при раке нет замены опиоидным анальгетикам. По этой причине Международный комитет по контролю над наркотиками подчеркнул необходимость обеспечения доступности опиоидов для обезболивания». Типы и лекарственные формы обезболивающих препаратов, доступные в настоящее время для клинического применения в большинстве больниц, не отвечают потребностям всех пациентов, особенно с особыми медицинскими заболеваниями. Например, существует ошибочное мнение, что наличие контролируемых опиоидных препаратов с замедленным действием является достаточным. Фактически, для большинства онкологических больных опиоидные препараты с контролем и пролонгированным действием должны использоваться наряду с препаратами немедленного высвобождения. На ранних стадиях обезболивания использование опиоидных препаратов немедленного высвобождения способствует быстрому титрованию до оптимальной дозы для индивидуального дозирования. При обезболивании резервный опиоидный препарат немедленного высвобождения может помочь купировать внезапную или взрывную боль.