Обзор
Болезнь Паркинсона (БП) была впервые описана Паркинсоном (1817) под названием paralysis agitans — распространенное дегенеративное заболевание среднего и пожилого возраста, характеризующееся дегенеративной потерей дофаминергических (ДА) нейронов в substantia nigra и малыми формами тела Леви. Это распространенное нейродегенеративное заболевание среднего и пожилого возраста, характеризующееся дегенеративной потерей дофаминергических (ДА) нейронов в substantia nigra и небольших телец Леви. Распространенность заболевания составляет от 10-405 на 100 000 во всех странах мира и 44 на 100 000 в Китае, который является зоной низкой заболеваемости болезнью Паркинсона. Возраст начала БП составляет 20 на 100 000 в возрасте 0-39 лет и около 1100 на 100 000 в возрасте 70-79 лет, с высокой распространенностью в возрасте 50-65 лет и очень низкой распространенностью у молодых людей. Распространенность составляет 1000/100 000 среди людей старше 60 лет и увеличивается с возрастом, с незначительными различиями в распределении между полами.
Этиология
Считается, что экологические факторы, такие как нервно-паралитические токсины (пестициды, гербициды) в сельскохозяйственной среде и воздействие тяжелых металлов в промышленной среде, имеют причинно-следственную связь с заболеваемостью БП и являются важными факторами риска БП, однако существуют и противоположные теории. Это один из факторов риска развития БП. Среди генетических факторов семейная распространенность пациентов с БП колеблется от 7,5 до 94,5%, и многие ученые в настоящее время считают, что БП является результатом взаимодействия генетической предрасположенности и факторов окружающей среды.
Клинические проявления]
Начало БП обычно наблюдается после 60 лет, иногда в 20-летнем возрасте. Начало заболевания коварно и развивается медленно. Проявление симптомов варьируется от человека к человеку. Тремор является наиболее распространенным начальным симптомом (60%-70%), за ним следуют нарушение ходьбы (12%), миалгии (10%) и брадикинезия (10%). Симптомы часто начинаются в одной верхней конечности и постепенно распространяются на ипсилатеральную нижнюю конечность, контралатеральную верхнюю конечность и нижнюю конечность. Наиболее распространенными признаками и симптомами являются.
(i) Тремор (дрожь)
Обычно тремор покоя, характеризующийся медленным (3,5-7,0 Гц), умеренным по амплитуде или грубым тремором, присутствующим в состоянии покоя, усиливающимся при эмоциональном возбуждении, усталости, напряжении и тревоге; прекращается во время сна; уменьшается при преднамеренных движениях. В основном заболевание начинается с дистальной части одной верхней конечности, в меньшей степени поражаются челюсть, губы, язык и голова.
(ii) Жесткость
Особенностью, отличающей его от повышенного тонуса мышц шишковидной системы, является повышенное эластичное сопротивление при пассивных движениях, в которых участвуют как активные, так и антагонистические мышцы, причем сопротивление остается постоянным на протяжении всего пассивного движения. Тонус в основном затрагивает мышцы туловища и проксимальных отделов конечностей и может проявляться на ранних стадиях поражения. Из-за периодических изменений мышечного тонуса, вызванных сопутствующим тремором, зубчатая ригидность может наблюдаться во время пассивного движения конечности.
(iii) Брадикинезия
К ним относятся спонтанные, комбинированные и волевые двигательные расстройства, которые сами по себе или в сочетании с миотонусом вызывают разнообразные характерные двигательные нарушения и являются наиболее значимыми клиническими проявлениями, влияющими на жизнедеятельность пациента и приводящими к инвалидности. Уменьшение спонтанных движений, таких как отсутствие выражения лица и уменьшение переходных движений, приводит к появлению «лица-маски». Уменьшение движений в суставах, например, уменьшение или отсутствие размаха верхней конечности при ходьбе. Снижение и замедление волевых движений проявляется в задержке инициации и торможения активных преднамеренных движений, а также в трудностях инициации и замедлении движений. Трудности при бритье, умывании, чистке зубов, завязывании и застегивании шнурков, надевании и снятии обуви, носков, брюк и т.д. При ходьбе походка медленная и вялая, темп становится меньше и медленнее, трудно начать, но как только сделан шаг, походка устремляется вперед, и ее нельзя сразу остановить или повернуть, что называется «панической походкой». Слюнотечение, монотонная и малообъемная речь (медленная речь или даже заикание) и трудности с глотанием из-за нарушения движения мышц рта, языка, нёба и глотки.
(iv) Потеря постуральных рефлексов и нарушения равновесия
Потеря постуральных рефлексов лишает пациента спонтанной способности регулировать равновесие во время движения, поэтому он часто падает и в конечном итоге не может стоять самостоятельно. Когда пациент садится из положения стоя, все тело врезается в стул, и для сохранения равновесия и избежания падения используются небольшие шаги пациента вперед и догоняющее движение центра тяжести. Аномальная постуральная фиксация может затрагивать голову, туловище, конечности или все тело, что приводит к неустойчивому положению с наклоном головы вперед и наклоном туловища вперед или назад, что затрудняет сохранение вертикального положения и делает склонным к падению при легком толчке.
(v) Другие симптомы
Повторное постукивание по верхнему краю надбровной дуги может вызвать частое моргание (признак Майерсона). Также могут наблюдаться депрессия, когнитивные нарушения, деменция, аномалии сна, боли, запоры, задержка мочеиспускания, постуральная гипотензия, себорея, гипергидроз, блефароспазм и, редко, кинетический глазной криз. У продвинутых пациентов могут развиться зрительные галлюцинации.
[Диагностические точки].
(a) Основное основание для постановки диагноза БП
1. Это наследственное заболевание, но причина его возникновения в основном неизвестна.
2. В большинстве случаев заболевание начинается в возрасте 40-69 лет.
3, В большинстве случаев тремор покоя начинается с одной стороны и постепенно переходит в двусторонний, проявляясь тремя основными симптомами: мышечной ригидностью, снижением подвижности и тремором покоя, особенно при нарушении постурального рефлекса.
4, Липидная псевдомаска лица, сгибание верхних конечностей с позой сгибания вперед, туловище вперед при ходьбе, мелкие шаги и отсутствие движений в суставах.
5, ограничивается отсутствием сопутствующих заболеваний, отсутствием фасцикуляций конуса, псевдобульбарного паралича, нистагма, атаксии, сенсорных нарушений, миастении, эпилепсии, недержания мочи, деменции, аффективных расстройств и галлюцинаций, а также других симптомов, не относящихся к синдрому Паркинсона.
6. болезнь прогрессирует медленно.
7. отсутствие особых отклонений в спинномозговой жидкости, биохимии крови и электроэнцефалографии.
8. Применение леводопы эффективно.
Однако следует отметить, что диагноз БП должен быть сильно заподозрен, если присутствуют другие заболевания и у отдельных пациентов, принимающих L-допу, неэффективны или три основных симптома, присутствуют не полностью или имеются психиатрические симптомы.
(ii) Лабораторные исследования
Часто не имеет диагностической ценности, но при наличии отклонений можно провести следующие тесты.
1. снижение уровня гомованилиновой кислоты (ГВК), метаболита ДА в спинномозговой жидкости.
2. Генетическое тестирование У нескольких пациентов с семейным БП могут быть обнаружены мутировавшие гены.
3. Визуализационные исследования Обычная КТ или МРТ могут исключить другие заболевания и имеют дифференциально-диагностическое значение.
(iii) Дифференциальный диагноз
Это заболевание необходимо дифференцировать от идиопатического тремора и синдрома Паркинсона другой этиологии.
Варианты и принципы лечения]
(i) Принципы лечения
При слабых симптомах специфического лечения не требуется. Пациентов следует поощрять к более активным упражнениям. Если болезнь влияет на повседневную жизнь пациента и его трудоспособность, следует прибегнуть к медикаментозному лечению. Лечение должно быть индивидуальным и основываться на возрасте пациента, типе симптомов, степени тяжести и роде занятий. Пропагандировать и разъяснять пациентам, что в настоящее время болезнь не поддается лечению и медленно прогрессирует, требуя длительного сотрудничества и пожизненного лечения.
(ii) лечение наркомании
l. Антихолинергические препараты эффективны при треморе и тонусе, но менее эффективны при брадикинезии, и подходят для пациентов с выраженным тремором и в более молодом возрасте. Обычно используются следующие препараты: ① бензгексол (также известный как Антан) 1~2 мг, 3 раза в день; ② бензтропин (когентин) l~2 мг, 3 раза в день. Существуют также скополамин и бипериден (анкинетон), все они обладают схожим с антаном действием. Основными побочными эффектами являются сухость во рту, нечеткость зрения, запоры и затрудненное мочеиспускание, а в тяжелых случаях — галлюцинации и бред. Запрещен пациентам с глаукомой и гиперплазией предстательной железы; с осторожностью применяется у пожилых пациентов, так как может влиять на функцию памяти.
2.Адамантадин
Умеренное улучшение гиперкинезии, тонуса и тремора. 100 мг дважды в день. Побочные эффекты редки, но могут включать беспокойство, спутанность сознания, ретикулярные синяки нижних конечностей, отек лодыжек и т.д., но все они встречаются редко. С осторожностью применять у пациентов с почечной недостаточностью, эпилепсией, тяжелой язвой желудка, заболеваниями печени, а также противопоказано кормящим матерям.
3. Леводопа
Из-за ограниченного количества леводопы, которое может пересечь гематоэнцефалический барьер, для повышения эффективности и снижения побочных эффектов следует использовать комбинированные препараты леводопы, включая мадопар. Для повышения эффективности и снижения побочных эффектов следует использовать комбинацию препаратов леводопы, включая мадопар и синемет, из которых мадопар выпускается в стандартной, пролонгированной и встряхиваемой формах; в Китае доступен только синемет в форме с контролируемым высвобождением.
Начальная доза составляет 25 мг 2-3 раза в день, затем дозу постепенно увеличивают в зависимости от состояния до тех пор, пока эффективность не станет удовлетворительной и не возникнут побочные эффекты. Эффективная доза обычно составляет 125-250 мг 3 раза в день, за 1 час до или через 1½ часа после еды натощак. Побочные реакции бывают периферическими и центральными, к первым относятся тошнота, рвота, гипотония и сердечные аритмии (иногда); ко вторым — колебания симптомов, анизокория (также известная как дискинезия) и психиатрические симптомы. Противопоказан пациентам с узкоугольной глаукомой, психическими расстройствами, а также с осторожностью пациентам с активными пептическими язвами.
Колебания симптомов и дискинезия являются распространенными долгосрочными осложнениями, чаще всего возникающими после 5-7 лет применения препарата. Колебания симптомов включают: ① ослабление или прекращение дозирования, с которыми можно справиться путем увеличения количества суточных доз, или увеличения дозы на прием, или перехода на препарат с пролонгированным высвобождением, или добавления других вспомогательных препаратов. ②Отключение феномена: можно попробовать использовать дофаминергические (ДА) агонисты.
Основные симптомы: ①Доза пика анизокории: возникает на пике концентрации препарата в крови (NN1-2 часа). (ii) Двухфазная дискинезия: может возникать как в начале, так и в конце приема; попробуйте увеличить дозу и количество приемов леводопы или добавить агонист ДА. Дистония: часто проявляется в виде болезненных мышечных спазмов в стопах или голенях, чаще всего рано утром до приема препарата, и может лечиться контролем леводопы или агонистом ПДР длительного действия перед сном, или взбалтыванием медроксипрогестерона или стандартных таблеток перед пробуждением.
Психотические симптомы могут принимать различные формы, такие как яркие сны, депрессия, тревога, бред, галлюцинации, эйфория, легкая мания, спутанность сознания и замешательство. При сильных галлюцинациях, спутанности и помутнении сознания, не поддающихся медикаментозной коррекции, можно добавить антипсихотические препараты клозапин или оланзапин.
4. агонисты ДА
Обычно рекомендуется сочетать с леводопой, и может использоваться самостоятельно у пациентов с ранней стадией заболевания и легким возрастом. Их следует применять в небольших дозах и постепенно увеличивать до получения удовлетворительных результатов без побочных эффектов. Побочные эффекты аналогичны таковым у котримоксазола, за исключением меньшей частоты колебаний симптомов и анизокории, и большей частоты постуральной гипотензии и психиатрических симптомов. Часто используемые агонисты ДА включают: ① бромокриптин: 0,625 мг дважды в день, 0,625 мг каждые 3-7 дней, доза 7,5~15 мг в день, максимум 20 мг в день. ② перголид: начальная доза 0,025 мг один раз в день, увеличивать каждые 3-5 дней. 0,025 мг, постепенно увеличивая дозу, обычно эффективная доза составляет 0,75 — 1,5 мг в день, разделенная на 3 приема внутрь. (3) Тисудар таблетки с пролонгированным высвобождением (трасталСР): начальная доза 50 мг, 1 раз в день, увеличивается на 50 мг каждую неделю, общая терапевтическая доза составляет 150-250 мг, разделенная на 37 пероральных доз. Другие препараты: крипар, каберголин, прамипексол, ропинирол, 1изурид и апоморфин, которые не доступны в Китае.
5. Ингибиторы моноаминоксидазы В (МАО-В)
Пропаргил амфетамин (депренил, селегилин) оказывает синергическое действие в сочетании с комбинированной леводопой и может быть использован в качестве нейропротекторного средства в сочетании с высокой дозой витамина Е в ранних легких случаях. Доза составляет от 2,5 до 5 мг дважды в день, предпочтительно утром и в полдень, не следует применять после вечера, так как это может вызвать бессонницу. Побочные эффекты включают сухость во рту, потерю аппетита, постуральную гипотензию и т.д. С осторожностью применять у пациентов с язвой желудка и не использовать в комбинации с SSRI.
6. Ингибиторы метилтрансферазы монооксигеназы катехола (COMT)
Энтакапон (Комтан) может использоваться в комбинации с леводопой для повышения эффективности последней, но не эффективен при самостоятельном применении. Эффективная доза составляет от 100 до 200 мг в VI 3-4 раза в день. Побочные эффекты включают диарею, головную боль, гипергидроз, боли во рту, повышение уровня трансаминаз, боли в животе и бледность мочи толкапон (тасмар) не рекомендуется из-за тяжелых случаев смертельной токсичности печени.
(iii) Хирургическое лечение
Основные хирургические методы лечения болезни Паркинсона включают глубокую стимуляцию мозга (DBS) и стереотаксическую стимуляцию мозга (SBS).
(DBS) и стереотаксической деструкции глубокого ядра мозга, обычно используется субталамическое ядро (STN) таламуса.
Глубокая стимуляция мозга (DBS) STN, ядра Вима, нарушение работы GPi или стимуляция для пациентов, которые не справились с медикаментозным лечением, имеют непереносимость или испытывают анизокорию. Прерывание обычно может быть проведено только односторонне у симптоматических пациентов; для пациентов с двусторонней симптоматикой или сочетанием симптомов по средней линии предпочтительным хирургическим лечением является DBS; прерывание более эффективно у молодых пациентов с преимущественно односторонним тремором и миотонией; как DBS, так и прерывание обычно требуют послеоперационной медикаментозной терапии, но количество используемых лекарств обычно может быть значительно снижено.
Показания и противопоказания к операции: Показаниями к операции при болезни Паркинсона обычно являются длительный отказ от медикаментозной терапии; прогрессирующее медленное течение болезни в течение более трех лет; значительные ограничения трудоспособности и жизнедеятельности, пациенты с классификацией Hoehn and Yahr II-IV, а также отсутствие противопоказаний к операции, таких как пожилой возраст и хрупкость, тяжелые контрактуры суставов, пациенты со значительными психическими нарушениями, тяжелыми нарушениями работы сердца, печени, почек и головного мозга. Артериосклероз можно лечить хирургическим путем. Абсолютного возрастного ограничения не существует.
(iv) Реабилитация
Можно проводить упражнения для интонации голоса, мышц лица, конечностей и туловища, походки и постурального баланса.