Спастичность, так называемая миотония, — это сопротивление части тела пассивному движению или мышечному сокращению, в результате которого мышца растягивается и расслабляется в направлении, противоположном активности. Нормальная миотония — это активность, при которой во время движения ощущается соответствующее сопротивление, процесс движения не затруднен и осуществляется податливо. Гипотония, или вялость, — это когда при пассивной активности сопротивление практически не ощущается, а конечности теряют присущую им гибкость и напряжение. При устранении пассивной опоры конечность теряет контроль под действием силы тяжести.
Гипертония, или спастичность, — это ощущение чрезмерного сопротивления при пассивном движении; это сопротивление более обширно и вызывает ощущение тяжести в конечностях. Когда внешние силы не поддерживают конечность, она управляется за счет тяги спастических групп мышц. Спастичность — это напряженная рефлекторная активность, вызванная состоянием расторможенности, которая часто возникает в фиксированном паттерне и, таким образом, составляет специфический профиль для людей с гемиплегией и является наиболее важной причиной нарушения двигательной функции пациента. Распространенный паттерн спастичности у людей с гемиплегией характеризуется гиперфлексией верхних конечностей и гиперактивностью разгибателей нижних конечностей, что графически представлено в виде линейного рисунка в книге США.
Специфические проявления.
Голова: сгибание в пораженную сторону, лицо повернуто в здоровую сторону.
Туловище: сгибание в пораженную сторону и вращение в заднюю сторону.
Таз верхней конечности: приподнимание на пораженную сторону и ротация к задней части.
Лопаточный пояс: отведен назад и опущен. Нижние конечности
Плечевой сустав: внутреннее втягивание, внутренняя ротация. Тазобедренный сустав: разгибание, внутреннее втягивание, внутренняя ротация.
Локтевой сустав: сгибание. Колено: разгибание.
Предплечья: передняя ротация. Лодыжка: плантарфлексия лопатки, внутренняя ротация.
Запястье: пальмарная флексия, локтевая девиация. Пальцы ног: сгибание, пронация.
Пальцы: сгибание, пронация.
В действительности спастичность не является стереотипным необратимым двигательным признаком, а развивается при взаимодействии с окружающей средой в результате усиления аномальной активности. Таким образом, это реакция, которую можно контролировать с помощью лечения.
Бобат использует следующие шесть пунктов для формирования основы тренинга по контролю спастичности.
1. Применение антиспастических положений конечностей.
2. перенос веса на пораженную сторону.
3. Вращение ствола.
4. Разгибание верхней конечности на пораженной стороне.
5. Разгибание плеч вперед.
Он может быть разработан таким образом, чтобы его применение давало хорошие результаты независимо от того, в каком периоде находится пациент.
Суставная реакция была определена Риддоком и Баззардом в 1921 году и Бруннстромом в 1970 году как «аномальное изменение в движении части тела или больший диапазон движения или постуральная фиксация, когда часть тела перемещается в результате случайной силы или рефлекторного стимула». Суставная реакция — это аномальная рефлекторная активность на пораженной стороне. Часто этот двигательный паттерн усиливается спастичностью. Уолш Бэк утверждает, что «суставная реакция нарушает повседневный контроль и является постуральной реакцией, которая освобождается от торможения». Эта реакция часто возникает, когда пациент зевает, кашляет, чихает или пытается завершить движение, сохранить равновесие, а также во время страха перед предстоящим падением.
Суставная реакция возникает, когда конечность теряет двигательную функцию, и не изменяется под влиянием волевого контроля.
Суставные реакции оказывают следующие неблагоприятные воздействия на людей с гемиплегией.
1. суставная реакция усугубляет спастичность верхних и нижних конечностей у пациентов с гемиплегией, и конечности оказываются в фиксированном положении, в котором трудно выполнять функционально необходимые движения. Например, плантарная флексия и инверсия голеностопного сустава и разгибание нижней конечности при надевании обуви приводит к невозможности завершить движение надевания обуви. Пациенты, которые прилагают к этому усилия, еще больше усиливают спазм разгибателей.
2. если верхняя конечность часто находится в согнутом положении, это может привести к контрактуре суставов и повлиять на улучшение функции верхней конечности.
3, Отражение суставов влияет на реакцию равновесия верхних и нижних конечностей, что приводит к генерализованной дисфункции равновесия.
4, усугубляя двойную контрактуру и влияя на улучшение двигательной функции.
Компенсаторное действие компенсирует ненормальное состояние дефицита, противопоставляя ему другую часть более крупной деятельности. Пациенты с гемиплегией используют произвольные движения здоровой стороны для достижения функциональных целей в связи с потерей или гипофункцией одной конечности, формируя таким образом компенсаторные движения.
Развитие компенсаторных движений оказывает следующее влияние на двигательную функцию человека с гемиплегией.
1. асимметричные движения.
2. смещение центра тяжести в здоровую сторону.
3. снижение способности смещать центр тяжести.
4. Снижение стабильности.
5. аномальное ощущение смещения средней линии тела в здоровую сторону.
6. ингибирование отражения равновесия.
7. дальнейшее снижение двигательной функции.
Компенсаторные движения пациента из положения сидя в положение стоя начинаются со смещения центра тяжести тела в здоровую сторону, при этом нарушается исходное симметричное движение туловища и двусторонних нижних конечностей. Устойчивость движений, выполняемых только здоровой стороной, снижается. Нормальная реакция равновесия на торможение и такое асимметричное формирование движений, несмотря на возможность выполнения цели перемещения из положения сидя в положение стоя, приводит к замене движений, которыми пациент мог бы овладеть с помощью тренировки, на аномальные паттерны движений, что значительно снижает двигательную функцию пациента.
Компенсаторное действие при ходьбе заключается в смещении веса тела в сторону здоровой стороны, поэтому средняя линия тела перекошена в сторону здоровой стороны, и вес тела не смещается адекватно в сторону пораженной стороны, даже когда нижняя конечность на пораженной стороне находится в фазе опоры. Это приводит к значительному сокращению фазы опоры на пораженной стороне и быстрому завершению фазы замаха на здоровой стороне нижней конечности, что приводит к нарушению устойчивости, аномальной походке и дальнейшему ухудшению двигательной функции.
Замещение может привести к большей потере функции, чем первоначальная травма. Поэтому при реабилитации пациентов с гемиплегией следует позаботиться о предотвращении компенсаторных движений и тренироваться, используя нормальные паттерны движений в максимально возможной степени.
Движение суставной ленты верхней конечности — это патологический аномальный паттерн движения. Когда двигательная функция верхних и нижних конечностей пациента с гемиплегией переходит из вялой фазы в спастическую, могут возникать случайные движения, но паттерн движения в этот момент качественно отличается от нормальных случайных движений. Движения верхних конечностей делятся на два типа, а именно движения сгибателей верхней конечности и движения разгибателей верхней конечности. Этот аномальный паттерн движения развивается постепенно и достигает пика, когда переходит в фазу движения суставной ленты. Поскольку движения верхней конечности связаны этими двумя патологическими, стереотипными паттернами движений, возникновение прикладных движений сильно затруднено и должно быть подавлено посредством тренировок.
Ниже приведены примеры влияния движений суставной группы верхней конечности на двигательную функцию пациента.
1. из-за влияния движения полосы сгибательных суставов верхней конечности, сгибание плеча сопровождается абдукцией и наружной ротацией, поэтому возникают трудности с формированием головы в руке, в результате чего верхняя конечность не может выполнить все движения, которые должны сочетаться с внутренним втягиванием и внутренней ротацией, такие как расчесывание волос, умывание лица и чистка зубов, при поднятой верхней конечности.
2. поскольку сгибание плечевого сустава сопровождается сгибанием локтевого сустава и ротацией передней части плеча назад, поэтому при выдвижении верхней конечности вперед локтевой сустав не может быть раздвинут и движение взятия предметов во всех направлениях не может быть завершено.
3. движение сгибателей верхней конечности вызывает пальмарное сгибание запястья и разгибание пальцев, в результате чего теряется функция захвата предметов.
4. при разгибании верхней конечности локтевой сустав не может быть разогнут, так как он связан движением разгибательного аппарата, поэтому пациент теряет все движения повседневной жизни, требующие разгибания плечевого сустава и сгибания локтевого сустава, такие как надевание брюк, купание, посещение туалета и прикосновение к спине.
Поэтому движения сгибателей и разгибателей верхней конечности являются патологическими движениями, аномальными паттернами, которые сильно влияют на завершение прикладных движений пациента, и если их эффективно не подавлять, то возникновение прикладных движений верхней конечности невозможно.
Движения суставной группы нижней конечности делятся на два типа: движения суставной группы разгибателей нижней конечности и движения суставной группы сгибателей нижней конечности. Поскольку движения нижней конечности связаны этими двумя фиксированными, патологическими паттернами движений, они сильно влияют на походку пациента и выполнение прикладных движений нижней конечности. Избирательное движение со случайными комбинациями паттернов движения.
Ниже приведены примеры влияния движений бандажа суставов нижних конечностей на двигательную функцию пациента.
1. в результате движения сгибательного аппарата нижней конечности сгибание бедра сопровождается абдукцией и наружной ротацией, поэтому, когда пациент поднимает ногу, нижняя конечность должна отклоняться наружу, что влияет на походку.
2. под влиянием движения разгибателей нижней конечности коленный сустав не может завершить сгибание при разгибании тазобедренного сустава, а голеностопный сустав оказывается плантарфлексированным и повернутым внутрь, поэтому пациенту трудно сделать шаг, и он вынужден наклонять таз в здоровую сторону и вытягивать нижнюю конечность на пораженной стороне по кругу, что приводит к аномальной походке.
3. поскольку тазобедренный сустав разгибается в положении стоя, а голеностопный сустав оказывается плантарфлексированным и повернутым внутрь, пациент не может приземлиться на землю полной стопой, что влияет на баланс и устойчивость тела.
Лабиринтный рефлекс напряжения Лабиринтный рефлекс напряжения вызывается изменениями положения головы пациента в пространстве и является рефлексом на уровне ствола мозга. Положительный рефлекс является нормальным до четырех месяцев после рождения и должен быть подавлен после четырех месяцев по мере развития неврологических рефлексов.
Клинические признаки: в положении лежа повышенный тонус мышц-разгибателей, разгибание позвоночника, отведение головы назад, втягивание плечевых суставов и разгибание конечностей; в положении лежа повышенный тонус мышц-сгибателей, а если пациент находится в тяжелом состоянии спазма разгибателей, то повышенный тонус мышц-сгибателей не очевиден и часто выражается в ослаблении программы напряжения разгибателей.
Пациенты с гемиплегией часто страдают от тонического вагального рефлекса, который проявляется следующим образом.
1. при длительном использовании кресла-коляски туловище сгибается, а при осмотре вокруг приходится поднимать голову и вытягивать шею, что приводит к повышенному напряжению мышц-разгибателей нижних конечностей, разгибанию бедра, скольжению бедра вперед, разгибанию колена и соскальзыванию стопы с протектора, что приводит к полулежачему положению, в котором пациент асимметричен из стороны в сторону.
2.При выполнении поворотных движений разгибание шеи приводит к увеличению напряжения в мышцах-разгибателях, и одна нижняя конечность не может завершить движение наклона вперед, что затрудняет завершение поворота.
3.В положении стоя голова пациента отклонена назад, при этом усиливается напряжение мышц-разгибателей нижних конечностей, плечи и туловище отклонены назад, колено гиперэкстензировано и не может быть согнуто, а лодыжка плантарфлексирована и повернута внутрь, что приводит к аномальной модели движения.
4. При ходьбе, опять же из-за тонуса разгибателей, сгибание нижних конечностей затруднено, и пациент с трудом делает шаг вперед.
Симметричный рефлекс напряжения шеиСимметричный рефлекс напряжения шеи, рефлекс на уровне ствола мозга, вызывается сгибанием и разгибанием мышц и суставов шеи. При разгибании шеи наблюдается повышенный тонус мышц-разгибателей верхней конечности и повышенный тонус мышц-сгибателей нижней конечности; при сгибании шеи наблюдается повышенный тонус мышц-разгибателей нижней конечности и повышенный тонус мышц-сгибателей верхней конечности.
При нормальном развитии этот рефлекс должен исчезнуть после 6 месяцев жизни. У пациентов с гемиплегией из-за состояния неврологической расторможенности этот рефлекс высвобождается, что приводит к появлению следующих особенностей в позе и движениях пациента.
1. при лежании в постели в полулежачем положении с головой и туловищем под слишком высокой подушкой или при езде в инвалидном кресле с шеей и туловищем в согнутом положении усиливается напряжение мышц-разгибателей нижней конечности и мышц-сгибателей верхней конечности на пораженной стороне.
2. Когда пациент садится из положения лежа, движение трудно завершить из-за повышенного напряжения мышц-разгибателей нижней конечности, вызванного подъемом головы.
3.При ходьбе пациент смотрит на землю, что вызывает повышенное напряжение мышц-разгибателей нижней конечности, пораженная сторона поддерживает фазу, коленный сустав кажется гиперэкстензионным, голеностопный сустав плантарно сгибается в контакте с землей, при относительном замахе тазобедренный и коленный суставы не могут быть полностью разогнуты. Верхняя конечность находится в согнутом положении, и реакция сустава снова усиливается положением головы.
4, Когда пациента переводят с кровати на инвалидное кресло, из-за поднятия головы верхняя конечность выдвигается для поддержки кровати, вызывая повышенный тонус сгибателей нижней конечности пораженной стороны, сгибание колена и неспособность приземлиться на стопу, что делает пораженную сторону неспособной переносить вес.
5. при ходьбе из-за поднятия головы и разгибания шеи, что приводит к повышению тонуса сгибателей нижней конечности, пораженная конечность не может выдержать вес.
Асимметричный рефлекс напряжения шеи Асимметричный рефлекс напряжения шеи, рефлекс на уровне ствола мозга, вызывается растяжением мышц и суставов шеи. При повороте головы усиливается напряжение в разгибателях верхних и нижних конечностей на стороне, обращенной к лицу, и в сгибателях верхних и нижних конечностей на стороне, обращенной к затылку.
При нормальном развитии этот рефлекс должен исчезнуть после 6 месяцев жизни. Пациенты с гемиплегией освобождаются по тем же причинам, что и симметричный рефлекс напряжения шеи, что, по-видимому, оказывает следующее влияние на их позу и движения.
1. когда пациент разгибает верхнюю конечность, он с силой поворачивает лицо в пораженную сторону. Если лицо не повернуто в пораженную сторону, локтевой сустав невозможно разогнуть.
2. у пациентов со спазмом сгибателей верхней конечности локтевой сустав часто находится в согнутом положении, но когда лицо повернуто в пораженную сторону, локтевой сустав не может завершить движение сгибания. При приеме пищи, умывании лица или расчесывании волос верхняя конечность на пораженной стороне сгибается, а лицо приходится поворачивать в здоровую сторону, что препятствует выполнению обычных жизненных движений.
3. пациенты с гипотонией нижних конечностей склонны стоять при посторонней помощи с лицом, обращенным к пораженной стороне, чтобы усиливалось разгибание нижних конечностей. Эта поза может нарушить нормальную реакцию равновесия и должна быть подавлена.
Рефлекс положительной опоры Рефлекс положительной опоры — это стимуляция uncinate пальца стопы и кожи его медиального буниона и маленького пальца, среди прочих областей, которая вызывает растяжение межкостных мышц и стимулирует проприоцепторы, что приводит к повышению тонуса мышц-разгибателей нижней конечности. У пациентов с гемиплегией часто наблюдается положительная реакция в результате стояния и давления на пальцы ног при контакте с землей. Этот рефлекс является нормальным у детей от 3 до 8 месяцев после рождения и должен быть подавлен после 8 месяцев по мере развития нервных рефлексов. У пациентов с гемиплегией, если примитивный рефлекс подавлен и освобожден, возникают следующие последствия для двигательной функции.
1. гиперэкстензия коленного сустава, плантарная флексия и инверсия голеностопного сустава пораженной конечности, что влияет на следование стопы по земле в фазе опоры.
2. когда пораженная конечность находится в фазе опоры, голеностопный сустав плантарно сгибается, что затрудняет выполнение движения переноса веса.
3. при тренировке движения дорсифлексии голеностопного сустава пораженной конечности старайтесь не допускать стимуляции пальцев ног, приводящей к повышению тонуса сгибателей.
Перекрестный рефлекс растяжения — это рефлекс на уровне спинного мозга, и положительный ответ является нормальным у младенцев в возрасте до 2 месяцев и должен быть подавлен у младенцев после 2 месяцев по мере развития нейронного рефлекса. Сообщалось, что при воздействии болевого стимула на одну нижнюю конечность животного происходит увеличение тонуса экстензоров другой нижней конечности для поддержания веса.
Следующие клинические проявления также наблюдаются у пациентов с гемиплегией в результате этого рефлекса.
1. если пациент поднимает нижнюю конечность на здоровой стороне во время мостикового движения в постели, нижняя конечность на пораженной стороне будет затронута перекрестным разгибанием и упадет.
2. пациенты, которые используют нижнюю конечность на здоровой стороне для переноса веса на одну ногу и поднимаются из положения сидя, будут испытывать сгибание пораженной нижней конечности до тех пор, пока здоровая нижняя конечность будет активно разгибаться, и эта реакция будет влиять на перенос веса пораженной конечности.
3. у некоторых пациентов пораженная нижняя конечность может стоять на одной ноге, а коленный сустав может завершить движение сгибания при переносе веса и не кажется перенапряженным в мышцах-разгибателях; однако, когда здоровая нижняя конечность делает шаг вперед и находится в десятикратном сгибании, пораженная нижняя конечность развивает гиперактивность разгибателей, вызывая нарушение равновесия, а когда пораженная конечность входит в фазу разгибания, она испытывает трудности в сгибании и влияет на ходьбу.
Хватательный рефлекс — это тактильная, проприоцептивная стимуляция ладони и ладонной стороны пальцев, которая заставляет пальцы сгибаться и разгибаться в хватательном действии. Этот рефлекс появляется при рождении у нормальных младенцев и исчезает с развитием произвольных хватательных движений.
1. Какой бы предмет ни был вложен в руки пациента, это вызовет повышенный тонус сгибателей в локте, запястье и пальцах.
2. для пациентов с сильными спазмами сгибания пальцев терапевты в прошлом разрабатывали для них ортезы или фиксировали пальцы в вытянутом положении, помещая в их руки такие предметы, как рулоны полотенец. Этот метод стимулирует хватательный рефлекс и часто приводит к увеличению спастичности.
3. В прошлом терапевты разрабатывали стимулы в виде хватательных теннисных мячей или резиновых колец, чтобы пациенты могли практиковать хватательные движения кисти и т.д. Эта деятельность часто вызывает хватательный рефлекс и мешает разгибательной функции кисти.
4, Во время тренировки, чтобы использовать методы самопомощи, пальцы обеих рук скрещиваются. Когда пальцы здоровой стороны тянутся от проксимального до дистального конца пораженной ладони, вызывается хватательный рефлекс, что приводит к сгибанию и инверсии пальцев, затрудняя завершение движения.
5. хотя некоторые пациенты овладевают двигательной функцией произвольного разгибания пальцев, когда нужно выпустить предмет из руки, они часто сталкиваются с трудностями из-за хватательного рефлекса.
Нарушения равновесия Реакция равновесия — это реакция на уровне коры головного мозга, состоящая из реакции наклона в положении лежа, реакции равновесия на коленях, реакции равновесия сидя, реакции равновесия на коленях и реакции шага. Обычно они появляются в возрасте 6 месяцев, 8 месяцев, 12 месяцев, 15 месяцев и 18 месяцев соответственно и остаются с ребенком на протяжении всей жизни. Если равновесие отсутствует или нарушено, это может повлиять на поддержание положения сидя, стоя, стоя на коленях. Все чаще встречаются случаи гемиплегии с нарушением равновесия из-за повреждения тканей головного мозга. Если это не улучшается, то страдают соответствующие двигательные функции.
Специфические проявления следующие.
1. у людей с нормальной реакцией равновесия при сидении, когда центр тяжести тела изменяется, происходит корректировка головы и грудной клетки в сторону, противоположную отклонению центра тяжести, а также разгибание и сокращение верхних и нижних конечностей для поддержания сидячей позы.
Если у пациента исчезнет баланс сидения, он не сможет самостоятельно поддерживать сидячее положение.
2. человек с нормальной реакцией равновесия в положении стоя будет иметь различные регулировочные реакции головы, туловища и голеностопных суставов в любое время в положении стоя, если внешние силы вызывают нарушение равновесия. Если равновесие все еще не сохраняется, для поддержания баланса тела выполняется реакция шага в соответствующем направлении. Однако пациенты с сопутствующим нарушением равновесия в вертикальном положении не могут самостоятельно стоять и ходить, даже если их нижние конечности функционируют хорошо.
3.Вследствие плохой функции равновесия, пациенты имеют инструментальное мышление, что они могут упасть в любое время, что делает мышцы всего тела сильно напряженными и усиливает спазм туловища и конечностей.
4. несколько пациентов игнорируют важность функции равновесия и отсутствие защитного сознания, что приводит к травмам, которые часто приводят к серьезным повреждениям, таким как переломы, из-за неадекватной адаптации и защитных реакций.
Поэтому функция равновесия является важнейшим аспектом реабилитации пациентов с гемиплегией и не должна игнорироваться.
Существует множество способов классификации сенсорных нарушений, которые в целом можно разделить на две категории: соматосенсорные и висцеральные ощущения, причем соматосенсорные оказывают значительное влияние на двигательную функцию пациентов с гемиплегией. В реабилитационных центрах они делятся на поверхностные сенсорные, глубокие сенсорные и комбинированные сенсорные. Доля людей с гемиплегией с сенсорными нарушениями довольно высока и является одним из важнейших факторов, серьезно влияющих на уровень реабилитации и часто упускаемых из виду.
Ниже приведены примеры влияния сенсорных нарушений на пациентов с гемиплегией.
1. Потеря чувствительности вызывает недостаток двигательного сознания у пациента, который не может правильно оценить, стоят ли нижние конечности на земле или нет, что вызывает отсутствие уверенности и страха в равновесии и устойчивости пациента на ногах.
2. потеря чувствительности сустава приводит к нарушению распознавания положения сустава и движения. глаза пациента закрыты, проверяется угол сгибания и разгибания сустава или сгибания и разгибания, но пациент не в состоянии сделать точное суждение, поэтому ему трудно контролировать угол сгибания и разгибания сустава или сгибания и разгибания, что приводит к аномальной походке.
3. держа предметы в руке, пациент не может судить о форме и температуре предмета, что также влияет на самообслуживание в повседневной жизни.
Пациенты со значительными сенсорными нарушениями часто имеют плохой прогноз на восстановление функций. Поэтому для улучшения двигательной функции пациентов с гемиплегией необходимо уделять особое внимание реабилитации сенсорных нарушений.