Клинические симптомы у пациентов с голландским раком возникают не из-за самих раковых клеток, а из-за скопления раковых клеток, которые поражают соответствующие органы. Когда клетки ткани конкретного органа только что стали раковыми, человек не испытывает никакого дискомфорта. Когда же рак развивается в виде инфильтрата или метастазов до такой степени, что влияет на функцию соответствующего органа, появляются различные неприятные ощущения, то есть клинические симптомы, в зависимости от вовлеченного органа. Несмотря на это, обращать внимание на дискомфорт нелегко, поскольку некоторые из них легко переносятся или могут быть облегчены простым симптоматическим лечением. В то же время притупление чувства локализации и боли во внутренних органах человека также повышает незаметность возникновения и развития раковых тканей. Только когда пораженный орган дисфункционирует и с трудом может поддерживать нормальную жизнедеятельность, клинические симптомы становятся более очевидными и привлекают внимание пациента для обращения за медицинской помощью. Когда пораженный орган отказывает и не может поддерживать жизнедеятельность, организм умирает. Поэтому большинство случаев рака, поступающих в клинику, находятся на прогрессирующей или продвинутой стадии, в то время как рак на ранней стадии встречается в клинике относительно редко, поскольку он не так сильно поражает соответствующие органы и не так легко дает симптомы. Многие случаи рака на поздних или прогрессирующих стадиях сопровождаются обширными или отдаленными метастазами или трудно поддаются полному уничтожению из-за прямого проникновения в соседние органы, и процесс лечения часто включает паллиативную помощь. С развитием социальной экономики и повышением уровня жизни постепенно растет потребность людей в надлежащем лечении пациентов с прогрессирующими опухолями. Многие пациенты, которые ранее отказывались от лечения или принимали пассивное лечение, надеются получить положительное лечение; в то же время развитие медицинских технологий открыло много новых способов лечения прогрессирующих опухолей, и многие ранее не поддававшиеся лечению опухоли или болезненные симптомы, вызванные опухолями, могут быть вылечены или в некоторой степени контролироваться. Многие ранее не поддававшиеся лечению опухоли или болезненные симптомы, вызванные опухолями, можно лечить или в определенной степени контролировать. Поэтому все большее значение приобретает паллиативная помощь пациентам с распространенными опухолями. Важной задачей в работе клинической онкологии становится точная оценка угрозы, которую представляют для организма различные участки рака по результатам различных обследований, предотвращение негативных последствий необоснованного лечения для пациентов, а также более разумное и постепенное стандартизирование паллиативной помощи. Паллиативное лечение — это термин, используемый в противоположность радикальной хирургии, и относится к лечению, которое может облегчить симптомы пациента, но не вылечить основное заболевание. В первом случае речь идет об удалении большей части первичной опухоли и метастазов, при этом рак остается виден невооруженным глазом, в то время как во втором случае опухоль не удаляется вообще, а лишь снимаются симптомы, вызванные опухолью. По сути, и радикальная хирургия, и паллиативная хирургия относятся к субъективным действиям хирурга, имея в виду саму операцию. В клинической практике было обнаружено, что даже если радикальная операция выполняется с субъективными усилиями, она не всегда достигает радикальных результатов в объективном плане, а в некоторых запущенных случаях остатки рака все еще могут иметь место. В диагностике и лечении рака желудка существуют четкие критерии оценки субъективного акта радикальной операции по поводу рака желудка и объективных результатов, полученных после операции. Объективные результаты радикальной операции по поводу рака желудка оцениваются таким образом. Поскольку понимание природы рака улучшилось, а понимание лечения рака продвинулось, в 13-м издании Положения о лечении рака желудка хирургический подход был изменен с радикального на четыре типа расчистки: D0~3; а хирургический результат был изменен с лечебной степени на радикальную степень: A, B и C, которые относятся к степени хирургической резекции, превышающей (A) или равной (B) или меньше (C) степени раковой инфильтрации и метастазирования соответственно. Хотя хирургический результат класса С в данном контексте по сути тождественен паллиативной резекции опухоли, поскольку оба эти понятия относятся к остаточному раку после операции, они имеют несколько разные значения. Хирургический результат класса С относится к объективному результату выполнения процедуры удаления, тогда как паллиативная резекция опухоли относится к субъективному действию и процессу хирургического лечения, обычно путем планирования хирургического подхода и выполнения субъективного действия в ожидании остаточного рака. Рациональная паллиативная хирургия — это разработка такого хирургического результата на уровне С, который способствует выживанию и жизни пациента. По мере повышения уровня диагностики опухолей растет и клиническая способность улавливать картину раковой инфильтрации и метастазирования и вред, который она наносит организму, что позволяет разработать разумный план паллиативной хирургии до операции. Рак имеет свойство расти сам по себе, вне нормального контроля организма, и растет и развивается в форме инфильтрации и метастазирования без ограничений. В результате, с одной стороны, организм постоянно лишается питательных веществ и расходует их неограниченно, что приводит к постепенному истощению и ослаблению; с другой стороны, инфильтрация и метастазы рака наносят соответствующий ущерб функциям вовлеченных органов, и в конечном итоге органы отказывают, и организм умирает. Фактически, большинство пациентов с раком в конечном итоге умирают из-за отказа органов, вовлеченных в рак. С этой точки зрения, в отличие от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, повреждения, вызванные раком, в основном непрямые, влияющие на функции соответствующих органов через инфильтрацию и метастазирование, а затем угрожающие жизни человеческого организма. Вообще говоря, от появления раковых клеток до способности влиять на функции пораженных органов проходит определенный период времени, и еще есть период времени, пока соответствующие органы не станут дисфункциональными, а затем пока их функции не откажут и организм в конце концов не умрет. Поэтому, когда вовлечение определенного органа заметно, возникает дисфункция и угрожает жизни человека, разумный метод восстановления, замены или поддержания функции этого органа может продлить выживание пациента или улучшить качество жизни, что и является паллиативным лечением. Если радикальное лечение рака — это попытка устранить прямое и косвенное воздействие рака на организм, то паллиативное лечение — это способ выиграть время и качество жизни пациента за счет устранения наиболее смертельной угрозы для организма, то есть времени между устранением наиболее смертельной угрозы и появлением следующей смертельной угрозы, вызванной раком. Рациональный подход к паллиативной хирургии должен начинаться с тщательной оценки первичных и метастатических очагов рака, распределенных по всему организму, выявления основных поражений, которые оказывают наибольшее влияние на функцию жизненно важных органов и представляют наибольшую угрозу для жизни. Как правило, первичное поражение является основным очагом рака, поскольку оно растет в течение длительного времени и оказывает наибольшее влияние на функцию органа, в котором находится. Метастатические поражения обычно появляются позже, чем первичное поражение, и им требуется время, чтобы вырасти достаточно, чтобы повлиять на функцию соответствующего органа и воздействовать на организм позже, чем первичное поражение. Однако иногда метастазы могут стать основным поражением, которое необходимо лечить в первую очередь, поскольку они оказывают более заметное влияние на организм. Например, метастазы, которые растут слишком быстро, такие как аденокарцинома желудка в печени, могут легко превратиться в метастазы печени и быстро расти в печени, что может привести к развитию метастазов в печени быстрее, чем первичный рак желудка. Чем больше количество и концентрация метастазов, тем большее влияние они оказывают на функцию соответствующего органа, что может быть опасно для жизни до первичного очага. Например, в случае рака желудка с множественными метастазами в печени, если метастазы в печени серьезны и влияют на функцию печени, но первичный рак желудка не имеет ни острого кровотечения, ни очевидной обструкции, то метастатический рак в печени является наиболее опасным для жизни основным поражением; (3) если метастазы появляются в ключевой части определенного органа, они также непосредственно влияют на функцию органа и становятся основным поражением. Например, обструктивная желтуха, вызванная раком желудка с тяжелыми метастазами в лимфатические узлы вокруг общего желчного протока, является наиболее опасным для жизни состоянием, пока нет полной непроходимости или острого кровотечения при раке желудка. После паллиативного лечения выживание и качество жизни пациента зависит от влияния остаточного, нелеченного рака на функцию жизненно важных органов, поэтому также важно оценить возможность остаточного рака. Оценка остаточного рака должна включать: (i) размер и количество остаточных раковых опухолей. Чем больше остаточных раковых опухолей, тем больше база роста и тем быстрее они развиваются, тем быстрее воздействие на функцию соответствующих органов и тем раньше возникает угроза для жизни пациента. Чем выше степень злокачественности рака, тем быстрее растет остаточный рак и тем больше угроза для жизни. ③ Характер метастазирования и инфильтрации рака. Помимо характера метастазирования, определяемого присущими раку биологическими характеристиками, при раке в брюшной полости необходимо также учитывать влияние спаек после первичной операции на характер прогрессирования рака, то есть увеличение прямой инфильтрации, расширение сферы метастазирования лимфатических узлов и уменьшение перитонеального засева. В тех случаях, когда остаточная карцинома склонна к метастазированию в жизненно важные органы, следует внимательно отнестись к определению терапевтических мер в отношении первичного поражения. ④ Расстояние и анатомическое соотношение между остаточным раком и жизненно важными органами также являются очень важными факторами. Следует отметить, что чем дальше раковая ткань находится от жизненно важного органа или от критического участка жизненно важного органа, тем больше времени требуется для ее роста до критического участка, и тем позже проявляются последствия для функции соответствующего органа. Анатомические связи между двумя органами, такие как связки и клейкие ленты, соединяющие два органа, могут стать “мостиками” для прямого проникновения раковой ткани, и остаточная раковая ткань может легко проникнуть непосредственно в жизненно важные органы через эти структуры и повлиять на их функции. ⑤ Чем точнее наличие эффективного лечения или борьбы с остаточным раком, тем меньшую угрозу он представляет для организма. Поэтому с отправной точки паллиативной хирургии разумно проводить паллиативную операцию, когда возможный остаточный рак большой и злокачественный, так как после снятия самой смертельной угрозы для организма, большая база размножения и быстрого роста остаточного рака вскоре приведет к возникновению следующей смертельной угрозы, и операция не имеет большого смысла. Рациональная паллиативная хирургия должна также в полной мере учитывать влияние хирургической травмы на остаточный рак, а также на сам организм: (1) рост остаточного рака ускоряется после частичного удаления опухоли, это явление подтверждено экспериментами на животных и клиническими исследованиями. Эксперименты на животных показали, что после удаления первичной опухоли организм вырабатывает некоторые вещества, способствующие распространению опухолевых клеток, такие как факторы, стимулирующие рост, и т.д.; первичная опухоль также вырабатывает некоторые вещества, подавляющие ангиогенез, такие как ангиостатин, эндостатин и т.д. После удаления первичной опухоли остаточная раковая ткань и метастатическая опухоль будут иметь меньше факторов, подавляющих ангиогенез, и поставка После резекции первичного участка остаточная раковая ткань и метастатический участок будут иметь меньше ингибиторов ангиогенеза и больше снабжения кровеносными сосудами, что ускоряет рост опухоли. Кроме того, хирургическая травма оказывает комплексное воздействие на микросреду роста опухоли и противоопухолевый иммунитет организма, что также способствует переходу остаточной раковой ткани и метастатических раковых клеток из состояния покоя в пролиферативное состояние. (ii) Травма стимулирует ускоренный рост опухоли. Следует отметить, что факторы в организме, способствующие заживлению тканей, также стимулируют быстрый рост опухоли. Опухоль-специфический фактор роста (TSGF) является одним из таких факторов, который давно вызывает интерес, поскольку он специфически способствует пролиферации сосудов опухоли и быстрому росту опухоли. Многие исследования показали, что опухолеспецифические факторы роста значительно увеличиваются при повышении уровня травмы. В дополнение к этому существуют факторы роста и т.д. (iii) Последствия хирургической травмы для организма и потенциальные угрозы, такие как осложнения после операции, возрастают с увеличением степени травмы. ④ Хирургическая травма оказывает негативное влияние на иммунитет организма. ⑤ На качество жизни пациента после операции также сильно влияет обширная сдача тканей и органов. Хотя операция необходима для снятия смертельной угрозы, исходящей от рака, расширение хирургической травмы не всегда пропорционально уменьшению количества рака в организме, и чрезмерная хирургическая травма может вместо этого повлиять на качество жизни пациента в ограниченное время выживания, еще до того, как остаточный рак будет представлять угрозу для выживания и качества жизни пациента. Поэтому также важно правильно управлять уровнем травматичности паллиативной операции. Например, панкреатикодуоденэктомия при распространенном раке синуса желудка с прямой инфильтрацией поджелудочной железы должна выполняться с большой осторожностью, если имеются значительные метастазы за пределами зоны хирургической резекции, такие как множественные метастазы в печени или степень метастазирования в околопупочные лимфатические узлы аорты, поскольку у пациента, скорее всего, будет трудный послеоперационный восстановительный период с ограниченным временем выживания. Для пациента мало пользы от чрезмерного удлинения операции и увеличения хирургической травмы. Отправной точкой паллиативной хирургии у пациентов с распространенным раком является устранение наиболее смертельной угрозы для организма, чтобы выиграть время и качество жизни до наступления следующей смертельной угрозы, причем наиболее смертельной угрозой является вышеупомянутое основное поражение, а следующей смертельной угрозой — остаточный рак, а хирургическая травма необходима как для устранения смертельной угрозы, так и для стимуляции роста остаточного рака с его многочисленными негативными последствиями. Если в радикальной хирургии необходимо учитывать только угрозу для организма со стороны рака и влияние хирургической травмы на организм, то в паллиативной хирургии необходимо учитывать еще и угрозу для организма со стороны остаточного рака и влияние хирургической травмы на остаточный рак. Поэтому рациональный подход к паллиативной хирургии должен основываться на более точной оценке пользы для пациента хирургического удаления части рака, влияния на пациента возможного остаточного рака и влияния предлагаемой операции на остаточный рак и организм до проведения операции, а также на попытке отрегулировать хирургическую травму до нужного уровня, чтобы устранить наиболее смертельную угрозу и отсрочить появление следующей смертельной угрозы, а также обеспечить Цель — продлить выживаемость и улучшить качество жизни после операции. Паллиативная резекция опухоли подходит для случаев, когда основное поражение представляет собой более заметную угрозу для организма, а остаточный рак пока не влияет на функцию жизненно важных органов и не представляет угрозы для организма. То, что можно удалить, должно быть основной частью рака, той частью, которая представляет наибольшую угрозу для жизни; то, что остается, должно быть меньшей частью, той частью, которая не будет угрожать жизни в краткосрочной перспективе, и не должно “ставить телегу впереди лошади” причинять вред пациенту. Чем меньше угроза остаточного рака для организма и чем больше частей можно эффективно лечить, тем позже появляется следующая смертельная угроза, и тем более значимым является паллиативное лечение, и тем ближе исход к радикальной операции. В то же время, чем меньшую угрозу для организма представляет остаточный рак, тем более агрессивным и тщательным должно быть лечение первичного поражения, с целью попытаться сделать так, чтобы следующая смертельная угроза исходила от не поддающегося лечению остаточного рака, а не от рецидива, связанного, например, с первичным поражением. Например, при раке сигмовидной кишки с обструкцией в качестве основного симптома и метастазами в легкие, пока метастазы в легкие не влияют на дыхательную функцию в ближайшем будущем, именно обструкция, вызванная раком сигмовидной кишки, представляет непосредственную угрозу для жизни, и обструкцию следует устранять в первую очередь. Если рак сигмовидной кишки не может быть удален, необходимо наложить колостому, чтобы снять прямую угрозу кишечной непроходимости для жизни пациента; если рак сигмовидной кишки может быть удален, то метастатический рак легких становится основным поражением, угрожающим жизни пациента в дальнейшем, и степень лечения рака сигмовидной кишки по-прежнему зависит от воздействия метастатического рака легких на организм: если метастатический рак легких относительно серьезен, нет смысла слишком тщательно удалять рак сигмовидной кишки. Если метастатический рак легкого относительно тяжелый, нет смысла слишком тщательно удалять рак сигмовидной кишки, если только основная часть первичного очага удалена при устранении обструкции, так что оставшаяся часть менее опасна для жизни, чем метастатический рак легкого, а слишком большое иссечение усугубляет недостатки хирургической травмы и не приносит пользы организму. Цель состоит в том, чтобы попытаться сделать возможный рецидив рака сигмовидной кишки менее опасным для организма, чем метастатический рак легкого, и тогда предпринятое паллиативное лечение будет более значимым. Если основное поражение не может быть резецировано или если при предоперационной оценке рак представляет большую угрозу для организма, особенно если он более злокачественный и имеет больше остаточного рака, не рекомендуется проводить слишком сложные хирургические операции, даже если основное поражение может быть резецировано, иначе остаточный рак, стимулированный травмой, вскоре приведет к возникновению следующей смертельной угрозы и смысл лечения будет потерян. Операция дебулькирования подходит только для удаления части опухоли с целью создания условий для последующего лечения, а при отсутствии эффективного последующего лечения разумно проводить только операцию дебулькирования. В этом случае уместна операция дебулкинга. В клинической практике часто используется гастроеюностомия при неоперабельном раке синусов и боковой анастомоз подвздошной и поперечной ободочной кишки при неоперабельном раке восходящей ободочной кишки. Принцип редукционной хирургии заключается в получении наиболее точных и долговременных результатов при использовании наиболее простого метода и наименьшей хирургической травмы. С развитием и совершенствованием технологий в клинике было применено множество новых методик и инструментов, которые позволили добиться удовлетворительных результатов, сделать ранее сложную редукционную операцию более простой и отвечающей интересам пациентов, а также облегчить многие болезненные симптомы, которые не удавалось снять в прошлом. Например, стент может быть установлен для облегчения симптомов обструкции при распространенном раке пищевода; ПЭГ (эндоскопическая гастростомия) и ПЭЖ (эндоскопическая тощая пищеводная стома) могут не только решить проблему питания при обструкции злокачественной опухоли в области головы и шеи, пищевода и желудка, но и заложить основу для радиотерапии опухоли, а также решить проблему затрудненного приема пищи из-за отека в пораженной области во время радиотерапии. В некоторых случаях простые и надежные способы избавления от рака в соответствующих органах по очереди, одновременно или последовательно, могут позволить пациенту прожить дольше. Например, в случаях неоперабельного рака желудочного синуса с метастазами в лимфатические узлы вокруг гепатодуоденальной связки и симптомами как билиарной обструкции, так и гастроинтестинальной обструкции, после проведения ПЭЖ для устранения гастроинтестинальной обструкции, эндоскопически может быть установлена холедоховая поддержка для устранения билиарной обструкции, после чего время выживания пациента зависит от влияния рака желудка на другие органы или других симптомов рака желудка, кровотечения, злокачественной жидкости и т.д. При менее злокачественном и менее быстро прогрессирующем раке этот тип подхода все же может продлить время выживания, облегчить страдания пациента и в определенной степени достичь паллиативного лечения. Паллиативная хирургия имеет нечто общее с контролируемой хирургией в том смысле, что оба эти понятия подразумевают субъективный и адекватный контроль объема хирургического вмешательства. Однако исходная точка отличается: контролируемая хирургия проводится, когда организм или один из его органов перегружен негативными последствиями травмы или временно недоступен для окончательной операции, и интенсивность травмы контролируется, чтобы сохранить организм и не выйти за пределы возможностей организма. Причина этого кроется в состоянии самого пациента или в объективных условиях того времени. Помимо влияния травмы на организм, основным моментом в паллиативной хирургии является влияние травмы на остаточный рак и влияние остаточного рака на организм. Эти два аспекта также пересекаются в некоторых специфических случаях, например, у пациентов со значительной органной недостаточностью или у тех, кто слишком стар и слаб, чтобы перенести более радикальную операцию. В зависимости от конкретной ситуации пациента, паллиативная операция выбирается по усмотрению пациента, пока позволяет функция его органа, и этот вид паллиативной хирургии также относится к контролируемой хирургии. В целом, паллиативное лечение опухолей должно быть оценено с трех основных аспектов, прежде чем можно будет окончательно утвердить более разумный план лечения. Это польза для пациента от удаления основного поражения, угроза, исходящая от оставшегося рака, и влияние лечения на организм и остаточный рак. Правильная оценка и разумные меры будут полезны для пациента, в то время как неправильная оценка и неразумные меры могут оказать негативное влияние на пациента и даже ускорить его смерть.