Хотя различия между различными антидепрессантами невелики, каждый из них обладает своими уникальными достоинствами, и всегда найдется тот, который больше всего подходит конкретному пациенту. Большинство пациентов, с которыми приходится сталкиваться в клинической практике, не просто страдают депрессией, но и могут иметь сопутствующие хронические боли, сексуальную дисфункцию, тревожность, синдром хронической усталости, фибромиалгию, тяжелую бессонницу, преклонный возраст, диабет и сердечные заболевания.
Какие антидепрессанты наиболее подходят для пациентов с депрессией с такими симптомами? Если бы вы оказались в такой ситуации, как бы вы выбирали антидепрессант? У вас действительно есть хорошая идея? Доктор Шуль из отделения психиатрии Кливлендского медицинского центра ответил на все эти вопросы в журнале Cleveland Clinic Journal of Medicine (CCJM).
Никакое количество звезд не может сравниться с важностью следующей статьи, которая полна сухих, бесхитростных, кусачих опытов по лечению. Рекомендуется каждому клиницисту, так как пациентов с депрессией очень много, и маловероятно, что у вас на руках сейчас есть пациент с депрессией.
I. Основные лабораторные исследования
Перед началом лечения пациента антидепрессантами рекомендуется получить набор лабораторных результатов на исходном уровне, чтобы исключить соматические причины депрессии или лучше ориентироваться в применении антидепрессантов. (Например, дулоксетин не рекомендуется пациентам с печеночной недостаточностью).
Рекомендуются следующие анализы: анализ крови, анализ метаболической панели, измерение уровня TSH. Также иногда рекомендуется проведение ЭКГ, поскольку некоторые антидепрессанты могут вызывать удлинение интервала QT или комбинация других препаратов может вызывать удлинение интервала QT из-за повышения уровня в крови.
Меры предосторожности при лечении
В зависимости от механизма действия антидепрессанты часто делят на четыре категории.
SSRI, SNRI, TCA и MAOI. Исследования показали, что разница в эффективности разных типов препаратов с одинаковым механизмом незначительна.
1. принципы использования лекарств
При начале лечения антидепрессантами важно соблюдать принципы дозирования: начинать с низкой дозы и медленно увеличивать дозу. Например, если вы планируете использовать флуоксетин, начальная доза должна составлять 10 мг, а затем постепенно увеличиваться в зависимости от переносимости и эффективности препарата пациентом.
Это означает, что даже для одного и того же препарата эффективность и побочные эффекты могут быть разными из-за индивидуальных особенностей, но неизменным является то, что побочные эффекты можно свести к минимуму, следуя принципам применения антидепрессантов, а также имея план лечения антидепрессантами от вашего врача.
2. проблема побочных эффектов
Что касается побочных эффектов антидепрессантов, то на самом деле все имеет две стороны, и антидепрессанты тоже, которые могут привести к побочным эффектам, когда они играют терапевтическую роль, но при выборе антидепрессантов, в соответствии с их механизмом, обычно можно предсказать их побочные эффекты, которые часто бывают кратковременными и имеют лучший прогноз, и можно проинформировать пациента, чтобы успокоить его.
Более конкретно вопрос побочных эффектов антидепрессантов мы обсудим в одной из следующих статей. Пожалуйста, обратите внимание на статьи в паблике WeChat «Духовное время» в целом.
3. оценить эффективность лечения
Если через 4-6 недель пациент не реагирует на лечение, пора подумать о смене препарата. Если пациент принимал SSRI, следующей дозой может быть другой SSRI или SNRI. Если же ни один из SSRI не помог, выберите SNRI.
При смене препарата дозировка должна быть снижена, как во избежание реакции отмены, так и для уменьшения возможных побочных эффектов, вызванных сменой препарата, таких как взаимодействие CYP450, синдром 5-HT, гипертонический криз (при переходе на МАОИ).
4. знать о взаимодействии лекарств
Все препараты SSRI и SNRI метаболизируются печенью, и при комбинированном применении эти препараты могут влиять на скорость их метаболизма, ингибируя CYP450, что приводит к повышению их уровня в крови и даже к серьезным побочным реакциям.
В случае препаратов ТЦА, если вы обеспокоены токсичностью, можно сделать анализ крови. Если ТЦА используется в сочетании с SSRI или SNRI, важно знать о лекарственных взаимодействиях, так как очень высокие уровни ТЦА в крови могут привести к удлинению интервала QT.
III. Специфические лекарства
1. ведение пациентов с простой депрессией
Для пациентов с простой депрессией и без явных физических проблем, SSRI обычно являются первым выбором антидепрессанта.
Как правило, симптомы депрессии улучшаются в течение 2 недель, а наилучший ответ может быть достигнут в течение 4-6 недель лечения; если эффект слабый, можно рассмотреть возможность применения дополнительных сенсибилизаторов или перехода на другой антидепрессант.
2. с хронической болью
Депрессия часто связана с болью, и между ними может образоваться порочный круг. Если у пациентов имеются как депрессивные симптомы, так и боль, предпочтение обычно отдается СНРИ и ТЦА.
Некоторые SNRI, такие как дулоксетин и милнаципран, были одобрены для применения у конкретных пациентов с хронической болью, например, фибромиалгией. Иногда SNRI часто используются наружно по показаниям для лечения некоторых других хронических болей, таких как головная боль и невропатическая боль.
ТЦА, такие как амитриптилин, нортриптилин и доксорубицин, также широко используются у пациентов с хронической болью. Как и SNRI, они ингибируют обратный захват 5-HT и норадреналина и часто используются для лечения невропатической боли, мигрени, интерстициального цистита или других болей, не входящих в их показания.
Для ТЦА и СНРИ диапазоны эффективных доз для лечения хронической боли совпадают с диапазонами доз для лечения депрессии. Однако для пациентов с хронической болью без депрессии начальная доза ТЦА ниже. При применении обоих препаратов у пациентов с депрессией и хронической болью рекомендуется начинать с низкой дозы и медленно повышать ее до достижения эффективной дозы.
Кроме того, как правило, предпочтение отдается SNRI. Это объясняется тем, что ТЦА более токсичны, вызывают тахикардию, постуральную гипотензию, нарушения ЭКГ, сонливость и т.д. Более того, передозировка может привести к летальному исходу, а некоторые пациенты используют их в качестве средства самоубийства.
3. с сексуальной дисфункцией
Пациенты, принимающие антидепрессанты, часто сообщают врачу о сексуальной дисфункции. Задержка оргазма или снижение либидо — обычное явление, и, как правило, больше всего жалуются пациенты, принимающие SSRIs и SNRIs, хотя, конечно, TCAs и MAOIs также имеют проблемы, связанные с сексуальной дисфункцией.
Кроме того, наличие импотенции и аномальной стойкой эрекции полового члена связано со специфическими антидепрессантами, например, тразодон может вызывать аномальную стойкую эрекцию полового члена, и даже при низких дозах тразодона для мужчин существуют побочные эффекты, о которых следует знать.
Важно отметить, что переход на другой антидепрессант того же класса вряд ли улучшит сексуальную дисфункцию пациента, поскольку механизмы, вызывающие сексуальную дисфункцию, схожи. При сексуальной дисфункции на SSRI может быть полезен переход на бупропион или миртазапин, поскольку бупропион действует в основном на допаминовые и норадреналиновые рецепторы, а миртазапин — на 5-гидрокситриптаминовые и норадреналиновые рецепторы.
При сексуальной дисфункции, вызванной антидепрессантами, существуют дополнительные методы лечения, такие как антихолинергические препараты, йохимбин (запрещенный в сочетании с МАОИ), буспирон и препараты, действующие на NO-рецепторы, такие как силденафил и тадалафил, которые являются практичными, но часто неэффективными.
Если это не поможет решить проблему, то, по возможности, целесообразно снизить дозу антидепрессантов.
4. с тревогой
Многие антидепрессанты имеют те же показания для лечения тревожных расстройств, но другие антидепрессанты по-прежнему лечат тревожные расстройства по чуждым им показаниям. В клинической практике мы можем обнаружить, что депрессия и тревога часто встречаются вместе и что один препарат может быть использован для лечения как депрессии, так и тревоги. В целом, SSRIs и SNRIs действуют как антидепрессанты в относительно низких дозах; в более высоких дозах они действуют как анксиолитики, особенно при ОКР.
Первая линия лечения — это SSRI или SNRI. Большинство препаратов для преодоления тревожных расстройств, но есть и некоторые более конкретные рекомендации. SSRI лучше всего использовать при паническом расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве, социальном тревожном расстройстве, посттравматическом стрессовом расстройстве и обсессивно-компульсивном расстройстве.
Для пациентов с сопутствующей тревогой часто препаратами первой линии выбора будут SSRIs или SNRIs, способные справиться с большинством тревожных расстройств. SSRI больше изучались для лечения панического расстройства, генерализованного тревожного расстройства, социальной фобии, посттравматического стрессового расстройства и обсессивно-компульсивного расстройства.
Флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам и сертралин также эффективны у пациентов с депрессией в сочетании с генерализованным тревожным расстройством. Пациенты с паническим расстройством, похоже, лучше реагируют на SSRI. SNRI также использовались для оценки лечения генерализованного тревожного расстройства и могут быть эффективны при других состояниях.
Кроме того, для лечения тревожных расстройств можно использовать миртазапин (вне показаний) и ТЦА. Кломипрамин также используется для лечения обсессивно-компульсивного расстройства. Эти препараты особенно показаны для лечения ночного беспокойства, поскольку они могут помочь заснуть. Важно отметить, что миртазапин более эффективен в высоких дозах при использовании в качестве противотревожного средства.
МАОИ часто не рекомендуются из-за диетических и лекарственных факторов, но они могут быть полезны для некоторых пациентов со специфическими тревожными расстройствами, которые не поддаются лечению.
Бупропион является более активирующим препаратом, чем другие антидепрессанты, поэтому его часто избегают применять у пациентов с тревожными расстройствами, однако некоторые данные свидетельствуют о том, что это не абсолютно и что значительное улучшение может быть достигнуто с помощью бупропиона, если тревога является вторичной по отношению к депрессии.
Важно всегда помнить о принципах дозирования: начинать с низкой дозы, добавлять лекарство медленно, а пациентов, которые могут испытывать повышенную тревожность или нервозность в течение первой недели лечения, необходимо заранее предупредить об этом наших врачей, так как в противном случае это заставит их еще больше волноваться и снизит комплаентность. Кроме того, в качестве дополнения можно использовать бензодиазепины, такие как клоназепам, что, возможно, сделает его более переносимым для пациента.
5. с синдромом хронической усталости или фибромиалгией
Увеличение признания синдрома хронической усталости и фибромиалгии является стратегией активного лечения этих состояний. Кроме того, для пациентов с депрессией, страдающих обоими расстройствами, лечение специфическими антидепрессантами, также известными как SNRIs, может быть полезным для этой группы пациентов.
Для лечения фибромиалгии все еще существует множество данных исследований. И дулоксетин, и милнаципран одобрены FDA для лечения фибромиалгии. Кроме того, венлафаксин используется по показаниям для экзотического лечения фибромиалгии.
ТЦА также успешно использовались для лечения фибромиалгии, но их побочные эффекты ограничили их применение в клинической практике. Недавно исследование, проведенное в Испании, показало, что МАОИ также могут использоваться для лечения фибромиалгии, однако качество исследования нуждается в улучшении.
Некоторые современные данные о применении SSRIs, SNRIs и MAOIs для лечения синдрома хронической усталости противоречивы и требуют дальнейшего изучения.
6. с бессонницей
Бессонница может быть как симптомом депрессии, так и побочным эффектом, вызываемым специфическими антидепрессантами. SSRIs и SNRIs могут нарушать режим сна некоторых пациентов, сокращая цикл быстрого движения глаз (REM).
Пациентам с тяжелой бессонницей рекомендуется принимать антидепрессанты утром, если они обнаружили, что их сон ухудшился после начала приема антидепрессантов. Для любого пациента, принимающего антидепрессанты, врач может сказать пациенту: «Если вы принимаете антидепрессант и вам хочется спать, то принимайте его на ночь; если у вас бессонница, то принимайте его утром». Стоит отметить, что недавнее исследование, проведенное в Южной Африке, показало, что эсциталопрам может улучшать сон.
Если вышеперечисленные меры не решают проблему, не волнуйтесь, есть и другие варианты лечения. Например, миртазапин, особенно в дозах 15 мг или 30 мг, может быть дополнением к лечению депрессии и бессонницы. Важно отметить, что эффект миртазапина, способствующий сну, может уменьшиться, если принимать его в дозе 45 мг.
Кроме того, более низкие дозы ТЦА, особенно доксепина, мапротилина (который технически является тетрациклическим антидепрессантом), амитриптилина и норэтиндрона, также хорошо влияют на сон, и их можно использовать в дополнение к другим антидепрессантам для улучшения сна и настроения. Важно отметить, что ТЦА также укорачивают цикл REM.
При использовании ранее упомянутых SSRI и SNRI важно помнить о лекарственных взаимодействиях, особенно при прекращении приема этих препаратов, и быть внимательным к тому, что пациенты могут испытывать симптомы возврата, т.е. переживать более яркие образы сновидений.
В случае с МАОИ это может усугубить бессонницу, поскольку этот класс препаратов подавляет REM.
Тразодон может быть эффективным, не вызывающим привыкания средством для сна в низких дозах (25-250 мг). Когда он используется в качестве антидепрессанта, обычно требуются более высокие дозы (300-400 мг), но в этот момент не следует игнорировать его седативное действие. Следует также отметить, что препарат способен вызывать аномальные пенильные эрекции у мужчин.
7. пожилые пациенты
При лечении пожилых пациентов с депрессией необходимо учитывать множество вопросов при назначении лекарств. Например, пожилые пациенты чаще страдают от брадикардии при приеме SSRIs; TCAs могут вызвать больше сердечных токсических эффектов и могут также повлиять на когнитивную функцию, в то время как SSRIs, bupropion и SNRIs редко вызывают изменения когнитивной функции.
Эсциталопрам и дулоксетин обычно рекомендуются пожилым пациентам с депрессией, но следует отметить, что исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что SSRI повышают риск падений у пожилых пациентов с депрессией и сопутствующей деменцией.
Также важно помнить о запорах у пожилых пациентов при применении ТЦА и пароксетина, поскольку они не только влияют на качество жизни и комплаентность, но и могут привести к непроходимости кишечника.
Миртазапин также широко используется у пожилых пациентов по ряду причин: он не только уменьшает депрессию и тревогу, но и повышает аппетит и вес, помогает при тошноте и способствует сну — разве эти предполагаемые побочные эффекты не являются именно тем, что нужно пожилым пациентам? Но для молодых пациентов увеличение веса и сна может оказаться не таким уж хорошим решением.
С возрастом цикл сна меняется, что может привести к снижению удовлетворенности сном. Кроме того, депрессия обычно еще больше влияет на сон, поэтому оптимизация сна имеет ключевое значение для пожилых пациентов с проблемами сна. Исследования показывают, что миртазапин эффективен для пожилых пациентов с деменцией.
8. с диабетом
Что касается психиатрических препаратов, то большинство из них вызывают у пациентов набор веса, что, безусловно, не повредит больным диабетом. Некоторые антидепрессанты могут значительно увеличить вес пациента и не рекомендуются в качестве препаратов первой линии для этой группы людей. Как правило, эти препараты обладают сильными антигистаминными свойствами, например, пароксетин и ТЦА, которые могут вызывать запоры и потенциально ухудшать гастропарез.
Как вы знаете, миртазапин и МАОИ могут вызывать увеличение веса у пациентов.
Из всех антидепрессантов бупропион и нефазодон реже всего влияют на вес пациентов. Однако следует отметить, что нефазодон выводится из клинического применения из-за возможности развития фульминантной печеночной недостаточности в редких случаях, но он остается подходящим выбором для пациентов с депрессией и тревожностью, которые используют другие антидепрессанты, вызывающие значительное увеличение веса.
SSRIs и MAOIs могут влиять или не влиять на метаболизм глюкозы, а данные некоторых исследований также предполагают, что SNRIs могут нарушать процессы метаболизма глюкозы.
9. сопутствующие заболевания сердца
Многие люди с депрессией также имеют сопутствующие заболевания сердца. Это особенно актуально после инфаркта миокарда, и многие пациенты также страдают от депрессии, которую необходимо лечить, так как она может увеличить риск повторного инфаркта миокарда.
Однако вести пациентов с депрессией в контексте сердечно-сосудистых заболеваний может быть непросто. Рекомендуется проводить ЭКГ до начала приема антидепрессантов, чтобы получить исходные данные для последующего сравнения.
Трициклические и тетрациклические антидепрессанты повышают риск удлинения интервала QT и желудочковых аритмий, поэтому их следует избегать у пациентов с этими двумя состояниями. Кроме того, оба класса препаратов значительно увеличивают частоту пульса у пациентов. Важно отметить, что антихолинергическое действие этих препаратов может вызвать тахикардию и повысить риск развития стенокардии и инфаркта миокарда у пациентов.
В феврале 2013 года FDA выпустило предупреждение о возможных аритмиях у взрослых пациентов, использующих более 40 мг циталопрама, однако некоторые исследования показали, что циталопрам эффективен у пациентов с депрессией, которые также страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, но нет никаких признаков того, что суточные дозы выше 40 мг повышают его эффективность, поэтому рекомендуется следовать предупреждению «черного ящика», выпущенному FDA.
ТЦА и МАОИ могут вызывать вертикальную гипотензию. С другой стороны, у пациентов, принимающих МАОИ, также необходимо быть настороже в отношении гипертонического криза, когда пациенты употребляют продукты с высоким содержанием тирамина.
Все эти разговоры, кажется, упускают из виду вопрос о том, какие антидепрессанты безопасно использовать у пациентов с депрессией и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Так что вот они.
Было доказано, что сертралин безопасен для применения у пациентов с депрессией, страдающих застойной сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца, но в целом SSRI являются безопасными. Флуоксетин эффективен при депрессии на фоне инфаркта миокарда. Миртазапин также безопасен и эффективен при наличии сердечных заболеваний. При вертикальной гипотензии нефазодон, миртазапин, бупропион, SNRIs и SSRIs, по-видимому, оказывают незначительный эффект или не оказывают его вовсе.
Заключение.
Дулоксетин в качестве SNRI эффективен у пациентов с депрессией с тревогой и соматическими симптомами; вопрос в том, насколько безопасен и хорошо переносится дулоксетин в клинике?