Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) включает два важных клинических проявления: легочную тромбоэмболию (ЛТЭ) и тромбоз глубоких вен (ТГВ), почти все из которых происходят из ТГВ в конечности. Поэтому выявление и целенаправленная работа с лицами, подверженными риску ВТЭ, и внедрение эффективных стратегий профилактики являются единственными эффективными способами снижения заболеваемости и смертности, связанных с ВТЭ.
Осведомленность о серьезности ВТЭ и необходимости профилактики ВТЭ
Ежегодно в США происходит не менее 20 000 000 новых случаев ВТЭ, и почти 1 из 10 таких пациентов умирает, что делает эту болезнь «скрытым убийцей». Частота повторных ВТЭ и хронического посттромботического синдрома (ПТС) значительно выше у пациентов, переживших ВТЭ, а большинство госпитализированных пациентов имеют по крайней мере один или несколько факторов риска ВТЭ, взаимодействие которых еще больше увеличивает вероятность ВТЭ. 40%-60% пациентов ортопедической хирургии и 10 Почти от одной четверти до одной трети таких тромбозов происходит в проксимальных глубоких венах, которые чаще всего имеют клинические симптомы и могут привести к ПТЭ. В Китае были проведены некоторые исследования о возникновении ВТЭ. Ретроспективный анализ 103 случаев ТГВ в больнице Медицинского колледжа Пекинского союза показал, что частота возникновения ПТЭ в этих случаях составила 44,7%, а на долю факторов риска пришлось 88,3%; исследование 488 пациентов с инсультом в неврологической хирургии больницы Beijing Chaoyang Hospital в период с декабря 2001 по декабрь 2002 года показало, что частота возникновения ТГВ составила 21,7%.
ВТЭ является распространенным и серьезным осложнением при многих заболеваниях, поэтому особенно важно принимать эффективные меры по предотвращению возникновения ВТЭ в группах повышенного риска. При определении необходимости профилактики ВТЭ клиницисты должны учитывать тромбогенный риск фактора риска сам по себе, взаимодействие нескольких факторов риска и риск рецидива ВТЭ в сравнении с антикоагуляцией в контексте индивидуальных обстоятельств пациента, чтобы определить группу риска, подлежащую профилактике, стратегию и средства профилактики, а также продолжительность профилактики.
Выявление клинических факторов риска и определение тромбогенного риска
В последние годы заболеваемость ВТЭ остается стабильной или даже увеличилась. Причины этого могут быть связаны с увеличением числа людей, входящих в группу риска, усилением воздействия факторов риска, неадекватным выявлением групп высокого риска, а также неадекватной профилактикой или мерами. Различные состояния могут повышать риск ВТЭ, но степень эмболического риска неодинакова.
I. Факторы риска, связанные с окружающей средой и населением
Некоторые факторы риска, связанные с социальной жизнью людей, привлекли внимание в последние годы, например, синдром экономкласса и э-тромбоз, которые связаны с длительным торможением. Заболеваемость ВТЭ коррелирует с увеличением возраста, при этом ежегодная заболеваемость составляет менее 5/100 000 у детей до 15 лет и до (450-600)/100 000 у людей старше 80 лет (приблизительно 0,15%). Повышенная частота ВТЭ у пожилых пациентов может быть связана с уменьшением физической активности, снижением мышечного тонуса, обострением заболеваний и снижением эндотелиальной функции сосудов. Частота ВТЭ во время беременности и послеродового периода составляет (71-85)/100 000, частота ПТЭ — приблизительно 15/100 000, а частота смертельной ПТЭ — 1/100 000. Связь между полом, сезонными изменениями, ожирением, диетой и курением и возникновением ВТЭ требует подтверждения в дальнейших исследованиях.
II. Факторы риска, связанные с хирургическим вмешательством или травмой
Помимо состояния пациента до операции, повреждение тканей и стенок кровеносных сосудов, вызванное самой операцией, активация системы свертывания крови, медленный кровоток, вызванный анестезией и экстракорпоральным кровообращением, и повышение вязкости крови, вызванное переливанием крови, являются факторами риска развития хирургически индуцированной ВТЭ. Крупные абдоминальные или торакальные операции с анестезией продолжительностью ≥30 минут являются независимым фактором риска ВТЭ. Замена тазобедренного и коленного сустава, урологическая хирургия, нейрохирургия, акушерско-гинекологическая хирургия могут увеличить риск ВТЭ в 6-22 раза, а тяжелая травма может увеличить риск ВТЭ в 13 раз. Частота образования тромбов при переломах, травмах спинного мозга и травмах головы достигает 30-60%, а частота смертельных ВТЭ составляет 0,4-2,0%. У пациентов с тяжелыми травмами головы и комой, травмами спинного мозга, разрушением таза и длинных костей вероятность ВТЭ в 21-54 раза выше, чем у пациентов с другими травмами. ВТЭ является одной из основных причин инвалидности или смерти у тяжелобольных пациентов в палатах интенсивной терапии, а также в отделениях интенсивной терапии. У большинства пациентов имеется 1 или более факторов риска ВТЭ. Из 30% случаев ТГВ в отделении интенсивной терапии, которые не лечатся антикоагуляцией, у 15% развивается ПТЭ, а у 5% — летальный исход.
III. Факторы риска, связанные с медицинской болезнью
Хотя ВТЭ часто рассматривается как осложнение после операций и травм, на самом деле от 50% до 70% симптоматических тромбоэмболических событий и от 70% до 80% смертельных ПТЭ происходят в нехирургических условиях, особенно в медицинской популяции, где риск ВТЭ более чем в восемь раз выше у пациентов, госпитализированных в острой фазе медицинского заболевания, чем в общей популяции. Частота ВТЭ составляет приблизительно 15% у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и 20% у пациентов, госпитализированных с острым инфарктом миокарда; обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и интерстициальная болезнь легких также могут значительно повысить риск ВТЭ; частота венозного тромбоза у пациентов с нефротическим синдромом достигает 48%; болезнь Крона Риск ТГВ и ПТЭ составляет 4,7 и 2,9 соответственно, по сравнению с 2,8% и 3,6% у пациентов с язвенным колитом; частота повышенных антифосфолипидных антител составляет от 2,0% до 4,0% в общей популяции, по сравнению с 8,5% до 14,0% в популяции с ВТЭ; ежегодная частота ВТЭ в популяции онкобольных составляет от 10% до 30%, а эмболический риск самих злокачественных опухолей составляет около 4,1 Кроме того, сахарный диабет, гипертония, системная красная волчанка (СКВ) и миелопролиферативные заболевания также связаны с развитием ВТЭ; люди с историей ВТЭ имеют более высокий риск рецидива, особенно при наличии других факторов риска (таких как серьезная операция, торможение или тяжелая болезнь).
IV. Факторы, связанные с медицинскими вмешательствами
Различные гематологические препараты, такие как антикоагулянты, антифибринолитики и антитромбоциты, а также антинеопластические средства могут вызывать тромбозы фармакологического происхождения. Ежегодная заболеваемость ТГВ у женщин, принимающих оральные контрацептивы, составляет (2-3) на 10 000 по сравнению с 0,8 на 10 000 у женщин того же возраста, не принимающих оральные контрацептивы. Заместительная гормональная терапия повышает риск тромбоза в 2-4 раза, причем наиболее выраженный тромбогенный эффект проявляется в первые 1-2 года применения. Помимо фармакогенного тромбоза, венепункция, использование внутривенных катетеров и различные интервенционные процедуры также значительно повышают риск тромбоза.
Нефармакологические стратегии профилактики
Среди населения в целом следует пропагандировать санитарное просвещение, включая поощрение снижения веса, соответствующую активность, отказ от нежелательных привычек (например, воздержание от алкоголя и курения) и активный контроль основных заболеваний, таких как поддержание стабильного уровня артериального давления. Для дальних путешественников, путешествующих на самолете более 6 часов, и тех, кто в силу своей работы долгое время ведет сидячий образ жизни, большинство ученых рекомендуют регулярно двигать нижними конечностями и пить много воды, однако необходимость антикоагулянтной профилактики не установлена.
Механическая профилактика включает градуированные компрессионные чулки (ГКС), интермиттирующую пневматическую компрессию (ИПК) и венозные ножные насосы (ВНН). МПК — это устройство в виде пластиковой манжеты, которая надевается на икру и опорожняет глубокую желудочно-сальниковую вену и увеличивает приток крови к бедренной вене за счет ритмичного расширения и атрофии компрессионного воздушного насоса. МПК уникально полезна для пациентов с противопоказаниями к антикоагуляции или в тех случаях, когда антикоагуляция сама по себе неэффективна. Механические ВФП — это простые механические насосы, которые обеспечивают более высокую скорость венозного кровотока между бедренной и N-образной венами за счет сжатия подошвенного венозного сплетения. Нет доказательств того, что механическая профилактика сама по себе может снизить заболеваемость и смертность при ПТЭ, но она по-прежнему активно рекомендуется пациентам с высоким риском кровотечения и в качестве дополнения к антикоагуляции.
Стратегии фармакологической профилактики
Фармакологическая профилактика включает нефракционированный гепарин в низкой дозе (НФГД), подкожный гепарин в скорректированной дозе, гепарины с низкой молекулярной массой (ГМВМ), оральный антикоагулянт варфарин, новейший антикоагулянт фондапаринукс и антитромбоцитарный фактор (антитромбоцитарный). антитромбоцитарные средства и т.д.
Исследования показали, что эноксапарин 40 мг/сут, дальтепарин 5000 ЕД/сут или синтетическая пентоза 2,5 мг/сут, применяемые непрерывно в течение 10 дней, могут эффективно снизить частоту ВТЭ у пациентов с острыми медицинскими поражениями. LDUH 5000 ЕД, вводимый подкожно за 2 ч до операции и каждые 8 ч или 12 ч после операции, может значительно снизить частоту послеоперационной ВТЭ у пациентов высокого риска. Серьезных осложнений кровотечения при использовании LDUH не наблюдалось, за исключением несколько более высокой частоты раневых кровотечений, однако его следует использовать с осторожностью у пациентов с риском аномального кровотечения, и он противопоказан пациентам, подвергающимся операциям на головном, спинном мозге и глазах. lMWH имеет длительный период полураспада и является таким же безопасным и эффективным, как и LDUH, при введении в виде инъекции в течение 1 дня. Исследования показывают, что при одинаковом антитромботическом эффекте LMWH имеет меньший риск кровотечения, чем LDUH. Варфарин может предотвратить ВТЭ, продлевая протромбиновое время (ПВ), но варфарин имеет побочные эффекты кровотечения, которые необходимо контролировать, что ограничивает его применение у людей с риском кровотечения. После операции можно использовать низкие дозы варфарина, а когда риск серьезного кровотечения снижается, используется обычная доза для поддержания МНО от 2,0 до 3,0. Эффективность синтетического пентоза 215 мг 1 раз/сут для профилактики ТГВ постепенно устанавливается. Роль антитромбоцитарных средств при ВТЭ не совсем ясна, и большинство современных литературных данных свидетельствуют о том, что аспирин неэффективен в профилактике ВТЭ, особенно у пациентов с высоким риском, обеспечивая недостаточную защиту, и поэтому не рекомендуется в качестве рутинного профилактического средства при ВТЭ.
Фармакоэкономика и оценка безопасности при реализации стратегий профилактики
Профилактика ВТЭ у пациентов с риском ВТЭ может снизить частоту симптоматической ВТЭ и фатальной ПТЭ и имеет большое значение для улучшения прогноза пациентов и снижения расходов на здравоохранение. При рассмотрении вопроса о профилактике ТГВ следует учитывать риск ВТЭ, эффективность-безопасность и соотношение затрат и пользы от профилактики. Фармакоэкономические данные свидетельствуют о том, что увеличение стоимости профилактики низкомолекулярным гепарином компенсируется снижением частоты ВТЭ, рецидивов или нежелательных явлений. Результаты недавно проведенной модели анализа затрат свидетельствуют о значительном соотношении затрат и выгод при использовании эноксапарина в дозе 40 мг перорально ежедневно для профилактики тромбоэмболии у людей с острыми заболеваниями.
При назначении лекарственной профилактики некоторых серьезных заболеваний (например, злокачественных опухолей, сепсиса) следует взвесить риск тромбоэмболии и риск кровотечения. Если риск кровотечения высок, предпочтительнее не назначать антикоагулянтную профилактику или выбрать механическую профилактику. У некоторых пациентов во время профилактики обычным гепарином (UFH) может развиться гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), которая может быть связана с прямой гепарин-индуцированной агрегацией тромбоцитов и увеличением гепарин-зависимых IgG антител, и клинически может проявляться в виде тромбоза артерий и вен с тенденцией к кровотечению, в этот момент может быть использован лепирудин или аргатробан ( LMWH не является альтернативой UFH, так как при переходе на LMWH почти у 50% пациентов может возникнуть обострение. В этих случаях следует полностью оценить индивидуальные обстоятельства каждого пациента и провести всесторонний анализ.
ВТЭ является серьезной проблемой здравоохранения, сопровождающейся значительной смертностью, инвалидностью и серьезной тратой ресурсов здравоохранения, и, несмотря на необходимость проведения дополнительных исследований и сбора данных, большинство ученых согласны с тем, что профилактика ВТЭ должна проводиться в плановом порядке у большинства госпитализированных пациентов. Стратегии профилактики, разработанные на основе доказательной медицины, уже приносят пользу все большему числу пациентов. Для изучения эпидемиологии ВТЭ и разработки стратегий профилактики тромбоза необходимо провести большое количество исследований, включая следующие: частота возникновения ВТЭ у госпитализированных пациентов; относительная значимость различных факторов риска в развитии ВТЭ (включая генетические и приобретенные факторы риска); внутрибольничная смертность, инвалидизация и соотношение затрат на стационар, связанных с ВТЭ; безопасность стратегий профилактики антикоагуляции. оценка; оценка влияния печеночной и почечной недостаточности на уровень антифактора Xa и осложнения кровотечения; оценка влияния новых антитромботических факторов; оценка терапевтического эффекта антитромботических препаратов при инфекционной токсичности и органной недостаточности; оценка соблюдения различных стратегий профилактического лечения ВТЭ и др. Исходя из этого, нам необходимо срочно провести стандартизированную первичную и вторичную профилактику ВТЭ в Китае, углубить фундаментальные и клинические исследования и на этой основе разработать стратегию профилактики ПТЭ-ДВТ, применимую к национальной популяции.