Преподаватель: Li Mingzhang Название курса: Zhang Mao, отделение общей хирургии, Baotou Central Hospital Surgery Курс № 1 Дата проведения: 2010-04-01 Год проведения курса: клиническая медицина 2006 Режим занятий: теория Содержание лекции: Заболевания периферических сосудов и лимфатических сосудов Академические часы: 2 Цели преподавания: 1. Усвоить причины ишемических и стазовых заболеваний нижних конечностей, диагностику и дифференциальную диагностику заболеваний. 2.Освоить клинические проявления, патологическую эволюцию и клиническое стадирование, диагностику и принципы лечения тромбоэмболических васкулитов. 3.Знать диагностику и лечение острой артериальной эмболии. 4.Знать клинические проявления и лечение аневризм и повреждающих артериовенозных фистул. 5.Знать клинические проявления, диагностику и лечение простого варикозного расширения вен нижних конечностей. 6.Знать клинические проявления, диагностику и лечение первичной глубокой венозной недостаточности нижних конечностей. 7.Знать диагностику и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей. 8 — понимать принципы диагностики и лечения лимфатического отека нижних конечностей. Основное содержание 1. Клинические проявления тромбоэмболического васкулита, патологическая эволюция и клиническое стадирование, принципы диагностики и лечения. Клинические проявления, диагностика и лечение простого варикозного расширения вен нижних конечностей. 3.Знать клинические проявления, диагностику и лечение первичной глубокой венозной недостаточности нижних конечностей. 4.Знать причины, диагностику и дифференциальную диагностику ишемической болезни и болезни стаза нижних конечностей. 5.Знать диагностику и лечение острой артериальной эмболии. 6. Знать клинические проявления и лечение аневризм и повреждающих артериовенозных фистул. 7. Знать диагностику и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей. 8.Понимать принципы диагностики и лечения лимфатического отека нижних конечностей. 1. Кратко описать диагностику и дифференциальную диагностику тромбоэмболического васкулита и артериосклеротической окклюзионной болезни. 2. кратко описать клинические особенности и принципы лечения острой эмболии левой бедренной артерии. 3. кратко описать клиническую типологию, диагностические моменты и принципы лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. 4. как отличить первичную подкожную вену от клапанной недостаточности глубоких вен? Справочная литература 1. Местная анатомия, 6-е издание, под редакцией Peng Yuwen. 2. Хуан Цзя И Хирургия, 6-е издание, под редакцией Ву Цзе Пин. 3. Клиническая сосудистая хирургия, Чжан Пэйхуа, ред. 4. Хирургия, пятое и шестое издания, под редакцией Ву Цзайда. Содержание обучения и воспитания Распределение времени Выбор носителей информации Глава 50 Заболевания периферических сосудов и лимфатических сосудов Раздел 1 Введение I. Основные патологические изменения Стеноз, окклюзия, дилатация, разрыв и недостаточность закрытия венозного клапана. Основные симптомы и признаки 1. Боль (1) периодическая боль (2) постоянная боль, также известная как боль покоя 2. Отек (1) венозный отек (2) лимфатический отек 3. Аномалии чувствительности (1) тяжесть (2) аномалии чувствительности (3) потеря чувствительности 4. (1) изменения морфологии артерий (2) изменения морфологии вен 7, масса (1) пульсирующая масса (2) непульсирующая масса 8, трофические изменения (1) изменения нарушения питания кожи (2) изъязвление или гангрена (3) рост и утолщение конечности второй раздел повреждений периферических сосудов I. Причины заболевания 1, прямые травмы, включая острые и тупые травмы. 2, непрямые травмы. 2, indirect injury 2, pathology, the main pathological changes include: ① vascular continuity disruption ② vascular wall damage but continuity has not been interrupted ③ vascular injury caused by heat ④ vascular injury secondary pathological changes 3, clinical manifestations and diagnosis 1, the diagnostic significance of the symptoms ① disappearance of arterial pulsation with the distal ischaemic signs of the limb ② pulsatile haemorrhage ③ progressive or pulsatile haematoma 2, the diagnostic significance of the symptoms of the symptoms of the significance of ① ① disproportionate to the trauma local swelling ① the local swelling of the limb with the traumatic injury, ① the local swelling of the limb with the traumatic injury. ① местный отек непропорционально травме ② проникающее ранение, прилегающее к основным кровеносным сосудам с симптомами повреждения нервов ③ шок не может быть объяснен известной травмой 3, основа для диагностики венозного повреждения ① нет перелома и артериального повреждения ② из глубокой раны продолжает сочиться темно-красная кровь ③ медленно увеличивается непульсирующая гематома Четвертое, лечение основных принципов первой помощи гемостаза и хирургического лечения 2, первая помощь гемостаза травматической раны подушечки заткнуты марлей кровотечение, местное давление повязки, гемостаз Гемостаз при оказании первой помощи, гемостаз с помощью марлевой прокладки, гемостаз с помощью местной давящей повязки, гемостаз с помощью сжатия жгута, гемостаз с помощью сосудистого зажима. 3. Хирургическое лечение Основной принцип заключается в остановке кровотечения, очистке раны и устранении поврежденных кровеносных сосудов. Случаи заболевания встречаются во всех частях Китая, но чаще на севере. В 1908 г. Лео Бюргер обнаружил, что пораженные кровеносные сосуды имеют признаки воспалительной реакции и тромбоза, поэтому заболевание было названо тромбоэмболическим васкулитом. 1, этиология и патология Этиология этого заболевания до конца не выяснена. Основными патогенетическими факторами заболевания считаются курение, холод, влажность, неправильное питание и аномалии половых гормонов, причем курение особенно тесно связано с началом заболевания. В последнее десятилетие все большее внимание уделяется иммунологическим факторам. Наблюдая за гуморальным иммунитетом, клеточным иммунитетом и иммунопатологией этого заболевания, многие ученые считают, что оно является аутоиммунным заболеванием. Поражение затрагивает в основном средние и мелкие артерии, сопутствующие вены также имеют поражения, но в меньшей степени. Артерии сужены и затвердели, весь сосудистый слой — невоспалительный. Интима утолщена с эндотелиальной и фибробластической пролиферацией и лимфоцитарной инфильтрацией. Средний слой пролиферирован фиброзной тканью, наружный слой — обширной фибробластической гиперплазией. Общая структура стенки сосуда сохраняется, а образование тромба в просвете закупоривает сосуд. Позднее механизация тромба может привести к реканализации просвета сосуда, но реканализированные мелкие кровеносные сосуды не могут компенсировать нормальный кровоток. 2.Клинические проявления Заболевание имеет коварное начало, медленное патологическое прогрессирование, часто с циклическими эпизодами, и, как правило, переходит в более тяжелую форму только через несколько лет. Течение заболевания можно разделить на три стадии в зависимости от степени ишемии конечности: (1) Первая стадия (локальная ишемия) — начальная стадия заболевания. Основными проявлениями являются онемение, похолодание, боязнь холода, болезненность, утомляемость, тяжесть и легкая перемежающаяся хромота пораженных конечностей. Последняя является типичным признаком этой стадии. Часто наблюдается блуждающий тромбофлебит. (2) II стадия (стадия трофических нарушений) Симптомы, такие как онемение, похолодание, озноб, болезненность и отек пораженной конечности, усугубляются, перемежающаяся хромота становится все более очевидной, дистанция ходьбы сокращается, время отдыха удлиняется, а боль становится постоянной. Когда конечность находится в состоянии покоя, боль остается более выраженной, что называется болью покоя. Она более очевидна в ночное время. (3) Третья стадия (стадия некроза тканей) В дополнение к вышеперечисленным симптомам симптомы продолжают усугубляться, пораженная конечность серьезно ишемизирована, боль в состоянии покоя еще более усиливается, боль сильная и постоянная, пациент сидит день и ночь, согнув колени и держась за стопы, и не спит всю ночь. Больной сидит на коленях и ногах день и ночь, не спит, уменьшается потребление пищи, снижается физическая сила, он теряет в весе. При осложнении местными инфекциями могут появиться симптомы системной токсемии — лихорадка, озноб, раздражительность. Ишемия тканей конечностей протекает более тяжело и приводит к образованию язв или гангрены. В большинстве случаев это сухая гангрена с сухими и почерневшими концами пальцев ног, которые могут распространяться на проксимальный конец. При отторжении некротических тканей образуется долго не заживающая язва. Если происходит вторичное инфицирование, то возникает влажная гангрена. 3.Диагностика Тромбоэмболический васкулит имеет очевидные клинические симптомы и признаки, и диагностика обычно не вызывает затруднений. (1) Диагностические моменты: ① большинство пациентов — мужчины молодого и среднего возраста, особенно с длительной привычкой курить; ② слабость или исчезновение пульсации дорсальной или (и) задней большеберцовой артерии конечностей; ③ история или клинические проявления блуждающего тромбофлебита; ④ односторонние нижние конечности в начале и другие конечности в конце; ⑤ как правило, нет гипертонии, гиперлипидемии, атеросклероза, сахарного диабета и других заболеваний. (2) Для определения локализации, объема, степени и состояния артериальной окклюзии и формирования коллатерального кровообращения возможно проведение следующих исследований ① Тест поднятия конечности (тест Бюргера): пациент ложится, пораженная конечность приподнимается на 45°, и через 3 минуты наблюдается изменение цвета кожи стопы; затем пациента просят сесть, нижняя конечность свешивается вниз рядом с кроватью, и наблюдается изменение цвета кожи. Если при подъеме пальцев и подошвы кожа стопы бледная или восково-желтая, то после свисания вниз кожа стопы краснеет или появляется пестрый цианоз, что называется положительным результатом. ② Измерение температуры кожи Проверяется температура кожи различных участков конечности, при этом сравниваются две стороны конечности, что может показать степень и диапазон снижения температуры кожи пораженной конечности, а также помочь понять место окклюзии артерии и степень ишемии. Если температура кожи пораженной конечности на 2° ниже, чем на здоровой стороне, это означает, что кровоснабжение недостаточное. (iii) Электроимпедансное измерение гемопотока Применяется профилометр гемопотока для измерения импеданса тканей, чтобы понять состояние кровоснабжения и эластичности сосудов. Форма волны кровотока в пораженной конечности показывает снижение пиковой амплитуды восходящей ветви и снижение скорости нисходящей ветви, причем степень изменения параллельна степени поражения пораженной конечности. Допплеровское ультразвуковое исследование сосудов и измерение кровотока позволяет увидеть морфологию пораженной артерии, диаметр кровеносного сосуда и скорость кровотока, используя ультразвуковой допплеровский диагностический прибор для непосредственного исследования пораженной артерии. Артериография позволяет четко определить локализацию, протяженность и объем поражения артерий, а также коллатеральное кровообращение. Однако артериография может вызвать вазоспазм, усугубить ишемию конечности, привести к повреждению сосудов и другим неблагоприятным последствиям, поэтому ее не следует применять рутинно, и обычно она рассматривается перед реконструктивной операцией. 4. Дифференциальная диагностика Тромбоэмболический васкулит следует отличать от следующих заболеваний: (1) окклюзионный артериосклероз Тромбоэмболический васкулит и окклюзионный артериосклероз являются хроническими окклюзионными поражениями вен, оба по симптомам, признакам и течению заболевания довольно похожи, однако окклюзионный артериосклероз имеет следующие особенности: ① пациенты пожилые, в основном в возрасте 50 лет и более, не обязательно имеют привычку курить; ② часто сопровождаются гипертонией, гиперлипидемией, ишемической болезнью сердца, гипертонией, ишемической болезнью сердца и другими заболеваниями; ② возраст пациента, большинство из которых превышает 50 лет. (ii) часто сопровождается гипертонией, гиперлипидемией, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом или сахарным диабетом; (iii) поражаемые артерии часто представляют собой крупные и средние артерии, такие как бифуркация брюшной аорты, подвздошные артерии, бедренные артерии или N-артерии, и редко захватывают артерии верхних конечностей; (iv) на рентгенограмме можно увидеть неравномерные кальцифицированные тени артерий; (v) нет проявлений блуждающего тромбированного поверхностного флебита. (2) Синдром Рейно — это эпизодический спазм мелких артерий конечностей, вызванный дисфункцией сосудистых нервов. Основным клиническим проявлением этого синдрома является то, что после переохлаждения или эмоционального возбуждения цвет кожи пальцев рук (ног) внезапно бледнеет, затем становится фиолетовым, постепенно краснеет и возвращается к норме. У небольшого числа пациентов с тромбоэмболическим васкулитом синдром Рейно может проявляться и на ранней стадии, поэтому его необходимо отличать от синдрома Рейно. Характерные признаки синдрома Рейно следующие: ① в основном молодые женщины; ② начало заболевания в части пальцев, и часто начало симметричное; ③ пульсация артерий пораженной конечности нормальная, и даже если заболевание протекает более длительно, концы пальцев рук (ног) редко бывают гангренозными. (3) Множественный аортит В основном наблюдается у молодых женщин; поражение часто затрагивает несколько аорт; в активный период часто наблюдается невысокая температура, повышенная скорость оседания эритроцитов; при визуализации выявляется стеноз или обструкция основных ветвей аорты. (4) узелковый периартериит Это заболевание в основном поражает средние и мелкие артерии, симптомы ишемии конечностей могут быть похожи на симптомы тромбоэмболического васкулита, для которого характерны: ① обширные поражения, часто с вовлечением почечных, сердечных, печеночных, желудочно-кишечных и других артерий; ② подкожные артериальные артерии в виде узелков, пурпуры, ишемии или некроза; ③ часто наблюдается лихорадка, недомогание, повышение скорости оседания эритроцитов, гипогаммаглобулинемия и т.д.; ④ для подтверждения диагноза часто требуется биопсия (iv) Для подтверждения диагноза часто требуется биопсия. (5) Диабетическая гангрена При возникновении гангрены конечностей при тромбированном васкулите ее следует отличать от диабетической гангрены. У больных диабетом в анамнезе отмечаются сильная жажда, легкий голод, полиурия, положительный сахар в моче и повышение сахара в крови. 5.Лечение (1) Принципы лечения Основными задачами лечения являются содействие коллатеральному кровообращению, восстановление кровотока, улучшение кровоснабжения конечности, уменьшение или устранение боли, содействие заживлению язвы и предотвращение инфекции, сохранение конечности с целью восстановления трудоспособности. Основное внимание уделяется улучшению кровообращения пораженной конечности. В настоящее время существует множество методов лечения тромбоэмболического васкулита, каждый из которых обладает определенной эффективностью. Приведены некоторые из наиболее часто используемых методов лечения, которые могут применяться комплексно в зависимости от состояния и клинической стадии заболевания. (2) Нехирургическое лечение А. Общее лечение Строго запретить курение, избегать холода, влаги и травм. Держать пораженные конечности в тепле, но не применять горячие компрессы или тепловую терапию, чтобы не увеличить потребность тканей в кислороде, не усугубить гипоксию и некроз тканей. Не носите жесткую обувь и носки, чтобы не нарушить кровообращение стопы. Выполнять упражнения Бюргера для пораженной конечности, чтобы способствовать налаживанию коллатерального кровообращения. Методика: пациент лежит плашмя, приподнимает пораженную конечность на 45-60°, поддерживает 2-3 мин; затем пациент садится, обе ноги свисают вниз на спинку кровати, поддерживает 4-5 мин; затем ложится плашмя, пораженная конечность лежит плашмя на кровати, отдыхает 4-5 мин. И так 3 раза в день, каждая операция от 5 до 10 раз. При сильных болях можно использовать анальгетики, например, противовоспалительные обезболивающие и снотворные. Морфин, маркидин и другие препараты легко вызывают зависимость, их следует применять с осторожностью. Б. Медикаментозная терапия 1. Традиционная китайская медицина (ТКМ) В соответствии с сочетанием диалектики ТКМ и западной медицины, в ТКМ используется классификация типов лечения. Инь-холодный тип в основном относится к ранней стадии или стадии выздоровления. Основное лечение заключается в согревании менструации и рассеивании холода, дополняемое активизацией кровообращения и устранением застоя крови, в первую очередь может использоваться Янхэ Тан. Застой ци и застой крови в основном приходится на вторую стадию. Лечение заключается в дренировании меридианов и коллатералей, активизации кровообращения и устранении застоя крови, а также в использовании Danggui Xuebao Tang с дополнительными вычитаниями. (iii) Влажно-тепловой тип — третья стадия легкой гангрены пальца ноги и язвенной вторичной инфекции. Основное лечение заключается в очищении от жара и устранении сырости, с помощью активизации кровообращения и устранения застоя крови; можно использовать Si Miao Yong An Tang с добавлением ароматизаторов или Yin Chen и Red Bean Soup с дополнительными сокращениями. Тепло-токсиновый тип — третья стадия вторичной инфекции и токсемии. Основная цель — очищение от жара и детоксикация токсинов, дополненная охлаждением крови и устранением застоя крови; можно добавить Si Miao Xiu Blood Tang. (5) Тип дефицита ци и крови наблюдается в основном на стадии выздоровления или у тех, кто долго болел и физически ослаблен. Для питания ци и крови можно использовать Gu Bu Tang. 2. Сосудорасширяющие препараты Применение сосудорасширяющих препаратов позволяет снять спазм сосудов и способствует развитию коллатерального кровообращения. Обычно используются следующие вазодилататоры: ① Толазолин ② Папаверин ③ Ниацин ④ Сульфат магния ⑤ Другие 3. Низкомолекулярный декстран может уменьшить консистенцию крови, увеличить отрицательный заряд на поверхности эритроцитов и противостоять агрегации тромбоцитов, поэтому он может улучшить микроциркуляцию, предотвратить расширение тромба и способствовать образованию коллатерального кровообращения. 4. 4. Дефибринотерапия 5. Простагландин Е1 (ПГЕ1) Обладает сосудорасширяющим, антитромбоцитарным и препятствующим атеросклерозу действием и только в последние годы стал применяться для лечения тромбоэмболического васкулита. C. Физиотерапия 1. Ультразвук 2. Терапия попеременным отрицательным и положительно-отрицательным давлением на конечность 3. Гипербарический кислород Поступление кислорода в конечность может быть увеличено за счет повышения уровня кислорода в крови. (3) Хирургическое лечение 1. Поясничная симпатическая ганглионэктомия Поясничная симпатическая ганглионэктомия позволяет снять сосудистое напряжение и расширить сосуды нижней конечности на стороне операции, способствуя установлению коллатерального кровообращения. 2. Эндартерэктомия артериального тромба При обструкции бедренной артерии N артериография показывает, что хотя бы одна из передних большеберцовых, задних большеберцовых или малоберцовых артерий проходима. Показания те же, что и для эндартерэктомии. Аутологичная подкожная вена или искусственный кровеносный сосуд используется для выполнения обходного трансплантата на проксимальном и дистальном концах окклюзированной артерии, чтобы артериальная кровь поступала в дистальную конечность через трансплантированный сосуд. Лучшим материалом для трансплантации является аутологичная подкожная вена. 4.Трансплантация большого сальника применяется при широкой окклюзии N-артерии и трех последующих артерий, а также при поражении вен, и подразделяется на два вида: трансплантацию с большеберцовым сальником и трансплантацию свободного сальника. 5. артериализация вен конечностей Применяется у пациентов с обширной окклюзией артерий и нормальными венами. В результате операции в вену вводится артериальный кровоток, а венозная система используется как канал для перфузии артериального кровотока к дистальному отделу конечности. Существует три типа операций: на поверхностных венах, на глубоких венах и на глубоких венах. 6. ампутация При наличии гангрены на конце пальца стопы и купировании инфекции ампутация пальца стопы может быть выполнена по демаркационной линии после того, как станет ясна граница между некротическими и здоровыми тканями. При более обширном некрозе в сочетании с токсемией или нестерпимой сильной болью, не поддающейся всем видам лечения, может быть рассмотрен вопрос об ампутации конечности. Во-вторых, облитерирующий артериосклероз (ОАС) 1, этиология и патология — средние и крупные артерии; возраст — пожилой, > 45 лет, мужчины > женщины; чаще всего сочетается с гипертонией, гиперлипидемией, сахарным диабетом; патология — атеросклероз, дегенерация интимы-медиа, кальцификация, накопление липидов, сужение просвета, окклюзия. Клинические проявления и диагностика (1) На ранней стадии перемежающейся хромоты ослабляется или исчезает флюктуация дистальных артерий. В поздней стадии могут наблюдаться боли в покое, явное снижение температуры кожи, цианоз, гангрена и изъязвление дистального отдела конечности. (2) Данное заболевание следует дифференцировать с тромбоэмболическим васкулитом (см. табл. 1) Таблица 1