Этот перелом был подробно описан Абахамом Коллесом в 1814 году и с тех пор называется переломом Коллеса. Перелом Коллеса — один из самых распространенных переломов, составляющий около 6,7% всех переломов. Он возникает в основном у людей среднего и пожилого возраста и чаще встречается у женщин.
I. Определение.
Перелом дистального отдела лучевой кости — это перелом костной ткани в пределах 2 см от суставной поверхности дистального отдела лучевой кости и является наиболее распространенным из всех переломов верхней конечности. Pouteau впервые описал этот перелом в 1783 году, а Colles подробно описал характеристики этого перелома в 1814 году и назвал его переломом Colles. Barton в 1838 году, Smith в 1854 году, Dupuytren в 1887 году снова подробно описали характеристики различных типов переломов дистального отдела лучевой кости соответственно.
Типизация AO имеет преимущества широкого применения и руководства для лечения и прогноза, и она делит переломы на три подгруппы A, B и C.27 Группа А — внесуставные эпифизарные переломы, обычно обусловленные стрессовой травмой при переломе, при этом лучезапястный и нижний локтевой лучезапястный суставы не повреждаются. Группа В — переломы дорсального края, пальмарного края, лучевого бугорка или медиального вторичного края суставной поверхности дистального отдела лучевой кости с частичным вовлечением суставной поверхности и сохранением непрерывности эпифиза, в основном вследствие сдвига Группа С — переломы эпифиза, затрагивающие суставную поверхность, в основном вследствие высокоэнергетической травмы, часто с раздроблением.
Нестабильные переломы имеют дорсальный наклон >20°, комминуцию дорсального края конца перелома, лучевое укорочение 5 мм и более, внутрисуставные коммитированные переломы и смещение суставной поверхности >2 мм.
II. Патогенез.
Причиной в основном являются непрямые внешние силы. При падении локоть выпрямлен, предплечье ротировано вперед, запястье дорсально вытянуто, а ладонь лежит на земле. Напряжение действует на дистальный отдел лучевой кости, и происходит перелом. В основном он имеет поперечную форму. Нередко встречается и вдавленная форма.
III. Клинические проявления.
1. Общие проявления.
Запястье болезненно и опухшее, особенно при ограничении пальмарной флексии. Если перелом сильно смещен, может возникнуть вилкообразная деформация, т.е. дорсальное возвышение запястья и пальмарный выступ. Контур локтевого шиловидного отростка теряется. Запястье расширяется, а кисть смещается в лучевую сторону. Нижний конец локтевой кости выдается вперед, а лучевой шиловидный отросток смещен кверху до уровня локтевого шиловидного отростка или за его пределы. Дистальный конец лучевой кости болит при надавливании, можно пальпировать конец перелома, смещенный к дорсу лучевой кости, а при вдавленных переломах можно пальпировать звук трения кости.
2.Вспомогательное обследование.
Рентгенограммы показывают типичное смещение со следующим.
(1) Блок перелома дистального отдела лучевой кости смещен дорсально.
2) Смещение дистального лучевого фрагмента перелома в лучевую сторону.
3) Укорочение лучевой кости с дорсальным кортикальным вкраплением в месте перелома или коммитированный перелом.
4) Перелом сгибается в пальмарную сторону.
5) Дистальный отдел лучевой кости ротирован кзади.
6) Кроме того, отмечается подвывих или полный подвывих головки локтевой кости и смещение перелома дистального отдела лучевой кости в лучевую сторону, что указывает на разрыв края треугольного хряща. Часто сочетается с авульсионным переломом локтевого отростка. Угол пальмарного наклона и угол локтевого отклонения уменьшены или отрицательны.
IV. Лечение.
1. При несмещенных переломах можно использовать гипсовую повязку в функциональном положении или небольшую шину в течение 4 недель.
2. Переломы со смещением требуют закрытого вправления. Оператор тянет ладонь и большой палец пациента вдоль длинной оси предплечья, чтобы ульнарно отклонить запястье и повернуть предплечье вперед. Затем запястье пальмарно сгибают и одновременно надавливают пальмарно и ульнарно на дистальный сегмент перелома лучевой кости. Держите запястье в положении ротации вперед и легкого пальмарного сгибания-ульнарного отклонения, наложите гипсовую повязку на предплечье или небольшую шину для фиксации на 4 недели, а через 10-14 дней перейдите в нейтральное положение на 4 недели.
3. Критерии восстановления: (1) Лучевой шиловидный отросток ниже локтевого шиловидного отростка на 1~2 см. (2) Дистальный отдел лучевой кости должен быть плоским и без костных выступов с дорсальной стороны, а пальмарная подошвенная впадина восстановлена. (3) Кисть не имеет радиального отклонения, контур головки локтевой кости нормальный, пораженные пальцы хорошо двигаются. (4) На рентгенограмме видно, что дистальный лучелоктевой сустав наклонен в сторону пальмарной поверхности.
4.При нестабильном переломе ручная репозиция и гипсовая фиксация часто оказываются неэффективными, поэтому лечение должно быть своевременным в зависимости от ситуации травмы путем чрескожной фиксации спицами, внешней фиксации каркасом или внутренней фиксации репозицией через разрез.
5.Изображение нестабильного перелома.
A. Дорсальная (пальмарная) кортикальная комминуция. Обычно она является основным показателем нестабильности и тесно связана с отрицательным углом наклона ладони и укорочением лучевой кости. Целостность дорсальной коры обеспечивает необходимую поддержку для поддержания угла пальмарного наклона с помощью манипуляций и фиксации гипсом. Это также необходимо для поддержания длины лучевой кости. Некоторые переломы, вызванные высокоэнергетическими травмами, могут достигать даже нижней 1/3 лучевой кости.
B. Внутрисуставные компрессионные переломы с внутрисуставным смещением Knirk и Jupiter рекомендуют, чтобы при внутрисуставном смещении более 2 мм в соответствии с другими принципами лечения внутрисуставных переломов суставная поверхность была максимально восстановлена. Если суставная поверхность сильно повреждена, восстановление не является удовлетворительным и влияет на функциональное восстановление запястья, например, боль, скованность и т.д., а также увеличивается частота развития травматического артрита. Поэтому смещение суставной поверхности должно контролироваться в пределах 2 мм после вправления внутрисуставного перелома. Тяжелые внутрисуставные компрессионные переломы и смещение являются очевидными признаками нестабильности, но о большинстве травм судить нелегко. Прогрессирующее внутрисуставное смещение часто возникает при отделении внутрисуставной костной массы более чем на 2 мм, а устойчивое внутрисуставное смещение чаще всего наблюдается при компрессионных переломах ульнарного блока дистальной пястной (дорсальной) лучевой кости, когда закрытое вправление часто неэффективно. Центральный вертикальный компрессионный перелом, вызванный надавливанием лунной кости на дистальную ямку лучевой кости, трудно закрыть и вправить из-за отсутствия прикрепления мягких тканей. Компрессионный перелом или перелом со смещением центрального костного блока лучезапястного сустава с вовлечением лучезапястного сустава и нижнего локтевого лучезапястного сустава не только трудно вправить, но и предполагает более обширную травму.
C. Отрицательный угол пальмарного наклона, лучевое отклонение, ротация фрагмента перелома, а также вывих или подвывих. В нормальных условиях 82% осевой нагрузки через лучезапястный сустав приходится на лучезапястный сустав. Когда отрицательная угловая деформация пальмарного угла наклона превышает 10°, она оказывает значительное влияние на все моменты движения лучезапястного сустава, а когда она превышает 20°, это влияет на нормальное соотношение нагрузки в лучезапястном суставе и приводит к аномальной передаче нагрузки через лучезапястный сустав. Когда отрицательный угол достигает 45°, 65% осевой нагрузки передается на локтевую кость, а остальная нагрузка концентрируется на дорсальной стороне навикулярной ямки. Уменьшение угла лучевого отклонения увеличивает нагрузку через лунную кость. Этот эффект затрагивает не только лучезапястный сустав и нижний локтевой лучезапястный сустав, но при сильном смещении он даже влияет на выравнивание отношений с проксимальным рядом костей запястья при вывихе или подвывихе, что приводит к нестабильности запястья. Перелом дистального отдела лучевой кости со смещением или подвывихом, независимо от размера фрагмента перелома, предполагает обширное повреждение окружающих связок и капсулы сустава в дополнение к перелому. cooney (1981) предложил считать дорсальное смещение фрагмента перелома с отрицательным углом пальмарного наклона более 25° одним из важных критериев нестабильности. jenkins (1989), kenichi Kazuki (1993) обнаружили, что степень дорсального (пальмарного Степень дорсального смещения зависит от наличия или отсутствия дорсальной (пальмарной) кортикальной комминуции и степени начального смещения, и чем больше степень отрицательного угла, тем более очевидна степень ограничения лучезапястного сустава и тем более очевидно аномальное сращение костей запястья. Поэтому после восстановления пальмарный угол отклонения должен быть как минимум свободен от отрицательного угла. Угол лучевого отклонения должен быть восстановлен до 10°-15°. Из-за перекрытия блоков перелома, которое мешает врачу судить о степени повреждения, и когда пациент не может сделать рентгенограмму в нужном положении из-за боли, можно выбрать КТ-исследование, которое поможет определить наличие или отсутствие вывиха сустава, внутрисуставного смещения перелома и компрессии.
D. Укорочение. Укорочение лучевой кости непосредственно влияет на взаимоотношения между лучезапястным суставом и нижним локтевым лучезапястным суставом, изменяя выравнивание проксимального ряда костей запястья с лучевой и локтевой костями, что в дальнейшем влияет на проведение и распределение нагрузки на запястный сустав, что в долгосрочной перспективе может привести к синдрому ульнарного ущемления и нестабильности запястного сустава. Укорочение лучевой кости может повлиять на динамику запястья и треугольный фиброхрящевой комплекс и может вызвать разрыв треугольного фиброхрящевого комплекса. КТ является более наглядным и точным отражением внутрисуставного перелома, чем рентгеновские снимки. Горизонтальная фаза может четко отразить комминуцию перелома, смещение и ротацию дистального отдела лучевой кости, наличие нижнего локтевого лучевого вывиха; корональная фаза может отразить смещение перелома, компрессию, целостность суставной поверхности, лунную сепарацию навикулярной кости, перелом навикулярной кости, нижний локтевой лучевой вывих, локтевое отклонение и укорочение лучевой кости; сагиттальная фаза может использоваться для определения смещения перелома, компрессии, ротации, целостности суставной поверхности, дорсальной пальмарной кортикальной опоры, а также пальмарного вывиха и подвывиха лучезапястного сустава. Сагиттальный вид ценен для определения смещения перелома, компрессии, ротации, целостности суставной поверхности, дорсальной пястно-кортикальной опоры, а также пальмарного вывиха и подвывиха лучезапястного сустава.
Общие методы хирургического лечения нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости.
1. Каркас внешней фиксации.
2. Чрескожная спицевая фиксация.
3. разрез и репозиция.
Лечение по заживлению деформации не рассматривается, если деформация легкая и не влияет на функцию запястья. Если деформация не слишком тяжелая и сопровождается только нарушением ротации, можно выполнить резекцию головки локтевой кости. При тяжелой деформации без нарушения ротации предплечья может быть выполнена операция Кэмпбелла, то есть частичная резекция головки локтевой кости и остеотомия дистального отдела лучевой кости.
V. Осложнения.
1.Неподвижность плечевого и локтевого сустава из-за отказа от активной деятельности при лечении перелома.
2.Атрофия кости Судека или рефлекторная сексуальная сенсорная атрофия кости. Характеризуется отечностью и ригидностью запястья и пальцев, покраснением и истончением кожи, генерализованной атрофией костей. Иногда начало заболевания бывает внезапным. Часто возникает из-за отказа от активных физических упражнений после перелома.
3.Разрыв сухожилия длинного большого пальца обычно происходит через 4 недели или более после травмы, вызванный первоначальной травмой, повреждением кровотока сухожилия, ишемическим некрозом, или может быть вызван переломом и узлом Листера, сухожилие часто трется о негладкую костную бороздку и разрывается.