Ревматические заболевания могут вызывать мультисистемные и мультиорганные функциональные повреждения, и в последние годы прогноз пациентов значительно улучшился с улучшением диагностики и лечения первичного заболевания. Однако вторичный остеопороз, особенно глюкокортикоид-индуцированный остеопороз (ГИОПО), становится все более важной проблемой, влияющей на качество жизни пациентов. Как правильно распознать ГИОП и как провести раннюю диагностику и стандартизированное лечение, еще не привлекли достаточного внимания в клинической практике. Цель данной статьи — повысить осведомленность о ГИОП, провести раннюю и эффективную профилактику и лечение, а также по возможности избежать возникновения ГИОП и таких серьезных последствий, как переломы. ГИОП у пациентов с ревматическими заболеваниями следует уделять первостепенное внимание. За прошедшие годы люди получили большое представление об этиологии, патогенезе и лечении распространенных ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ) и сухой синдром (СС), но высокой частоте остеопороза у этих пациентов не уделялось клинического внимания. Глюкокортикоиды широко используются в лечении многих ревматических заболеваний, и остеопороз является одним из их наиболее серьезных побочных эффектов.GIOP наиболее распространен при лекарственно-индуцированном остеопорозе.Плацебо-контролируемое исследование, проведенное Mckenzie et al. в 2000 году, показало, что применение небольших доз глюкокортикоидов (эквивалентных 7,5 мг/день преднизона) может привести к снижению минеральной плотности костной ткани (BMD) [1]. В настоящее время большинство ученых считают, что даже применение физиологических доз глюкокортикоидов может вызвать потерю костной массы и что не существует такого понятия, как безопасная доза глюкокортикоидов; чем выше доза, тем больше потеря костной массы. Следует отметить, что влияние глюкокортикоидов на BMD зависит от дозы и времени, причем потеря костной массы наиболее выражена в первый год лечения (12%-20%) и в дальнейшем составляет примерно 3% в год, причем трабекулярная кость поражается в большей степени, чем кортикальная [2]. Было показано, что частота переломов у женщин в постменопаузе, получающих глюкокортикоиды, значительно возрастает, а результаты исследования Angeli A et al. свидетельствуют о том, что 37% женщин в постменопаузе, получающих глюкокортикоиды, страдают бессимптомными переломами позвонков [3]. Поэтому наличие или отсутствие жалоб, таких как боль, не должно быть единственным фокусом в этой группе пациентов, но изменения в BMD должны тщательно отслеживаться. Исследование Kaji H et al. представляет для нас больший интерес, а именно, более высокий риск переломов при GIOP по сравнению с постменопаузальными пациентами с первичным остеопорозом при том же BMD [4]. Другой вопрос, заслуживающий изучения, заключается в том, что у некоторых пациентов с ревматическими заболеваниями сниженный ИМТ или остеопороз развивается в начале заболевания или до применения глюкокортикоидов вследствие нарушения аутоиммунной функции и выработки многочисленных факторов воспаления в организме [5, 6]. Поэтому остеопороз следует предупреждать и лечить в начале заболевания. Для пациентов, уже имеющих остеопороз, более важно усилить меры профилактики и контроля при применении глюкокортикоидов и внимательно следить за изменениями костной массы пациентов. 2. Своевременная оценка риска развития остеопороза является необходимым условием для правильной профилактики и лечения ГИОП 2.1 Обратите внимание на группу высокого риска развития остеопороза: В последние годы ревматология совершила много прорывов в плане патогенеза, ранней диагностики и стандартизированного лечения, что привело к значительному улучшению прогноза заболевания. Однако на протяжении многих лет люди всегда концентрировались в основном на диагностике и лечении самого заболевания, в то время как изучению ГИОП и других сопутствующих осложнений уделялось недостаточно внимания, что значительно ухудшало качество жизни пациентов. Развитие ревматологии сегодня потребовало от ревматологов уделять достаточное внимание диагностике и лечению таких осложнений, как ГИОП, подбирать чувствительные методы для своевременного выявления групп высокого риска, у которых может развиться ГИОП, и проводить целенаправленное лечение в соответствии с полученными результатами для максимальной профилактики остеопороза и возможных переломов и улучшения качества жизни пациентов. У пациентов с ревматическими заболеваниями, помимо лекарственного фактора получения глюкокортикоидной терапии, к другим факторам, предрасполагающим к остеопорозу, относятся пол, возраст, предшествующая история переломов и травм. Поэтому в клинической практике, помимо дозы и длительности применения глюкокортикоидов, следует оценивать и другие факторы риска развития остеопороза, упомянутые выше. 2.2 Сроки тестирования BMD: В настоящее время люди все еще не уделяют достаточного внимания важности тестирования BMD, и нет единого понимания сроков тестирования BMD и инструментов, используемых для тестирования. Некоторые отечественные и международные эксперты считают, что для выявления пациентов с остеопорозом в клинических условиях можно тестировать различные показатели костного метаболизма, такие как щелочная фосфатаза сыворотки крови, остеокальцин и фосфатаза противотартратной кислоты плазмы крови. Однако универсальными показателями для диагностики остеопороза по-прежнему являются возникновение хрупких переломов и/или снижение BMD (хотя BMD отражает только 70% прочности кости, не хватает средств для прямого измерения прочности кости). Методы определения BMD включают двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, ультразвук или количественную компьютерную томографию, из которых двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия в настоящее время является международно признанным методом определения BMD [7]. Что касается сроков проведения тестирования BMD, следует обратиться к рекомендациям Американской коллегии ревматологов (ACR) по остеопорозу, которые требуют проведения BMD-тестирования, когда пациенты должны получать глюкокортикоиды (эквивалент преднизона ≥ 5 мг/день) в течение более 3 месяцев или когда они должны получать длительное лечение глюкокортикоидами, и должны пересматриваться каждые 6-12 месяцев с целью определения наличия или отсутствия остеопороза и обеспечения исходного значения для мониторинга BMD после применения глюкокортикоидов исходного значения для изменения BMD после применения глюкокортикоидов [7]. 3. Лечение ГИОП еще не стандартизировано Лечение ГИОП — важная тема, с которой часто сталкиваются ревматологи, и в прошлом существовали некоторые заблуждения на этот счет. 3.1 Недостаточное понимание сроков лечения ГИОП: Рекомендации ACR по профилактике и лечению ГИОП предполагают, что даже применение небольших доз глюкокортикоидов может привести к потере костной массы или остеопорозу [7]. В рекомендациях экспертов Европейской лиги против ревматизма EULAR 2007 года по глюкокортикоидной терапии при ревматических заболеваниях говорится, что больные с дозами преднизона ≥7,5 мг/день и продолжительностью более 3 месяцев должны получать дополнительные препараты кальция и витамина D, а также принимать меры, включающие улучшение образа жизни, соответствующую физическую активность с отягощениями, отказ от курения и избегание злоупотребления алкоголем. Решение о добавлении бисфосфонатов также должно основываться на наличии факторов риска развития ГИОП [8] (рис. 1). К факторам риска развития ГИОП относятся сниженные показатели минеральной плотности костной ткани, женский пол, пожилой возраст, постменопауза и низкий индекс массы тела, причем у пациентов, принимающих более высокие дозы глюкокортикоидов и имеющих сниженную минеральную плотность костной ткани, вероятность развития переломов выше. 3.2 Чрезмерный акцент на важности приема кальция в ущерб активному витамину D3: Еще в 1996 году Бакли и др. продемонстрировали, что комбинация кальция и витамина D предотвращает потерю костной массы у пациентов с РА, получающих лечение низкими дозами глюкокортикоидов, но только кальций не предотвращает потерю костной массы у пациентов с ГИОП [9]. Недавний мета-анализ также показал, что активный витамин D3 предотвращает потерю костной массы и снижает частоту переломов позвонков [10], но уровень кальция в крови и моче необходимо контролировать во время лечения и корректировать дозу в любое время. Эти данные свидетельствуют о том, что терапия кальцием в сочетании с активным витамином D3 эффективна в профилактике и лечении ГИОП, вызванной низкими дозами глюкокортикоидов. Однако существуют некоторые заблуждения относительно взаимосвязи между приемом кальция и ГИОП, одно из которых заключается в том, что ГИОП эквивалентна дефициту кальция и что глюкокортикоиды вызывают остеопороз только из-за потери кальция, и что адекватный прием кальция может предотвратить остеопороз; другое — что для определения наличия остеопороза у пациента используется кальций крови. Следует отметить, что нормальный кальций в крови — это не то же самое, что нормальный кальций в костях, и у некоторых пациентов с ГИОП уровень кальция в крови может оставаться нормальным, даже если у них произошел тяжелый перелом. Поэтому о ГИОП не следует судить на основании уровня кальция в крови, а особое внимание следует уделить тестированию BMD. Кроме того, на ГИОП влияют возраст, низкая масса тела, низкий уровень половых гормонов, курение и чрезмерное употребление алкоголя, избыток кофе и газированных напитков, отсутствие физической активности, недостаток витамина D в рационе (низкая освещенность или низкое потребление), комбинированные заболевания, влияющие на костный метаболизм (такие как диабет, заболевания щитовидной и паращитовидной желез и т.д.), а также применение других препаратов, влияющих на костный метаболизм (таких как иммуносупрессивные препараты и т.д.). Лечение ГИОП должно проводиться комплексно, особое внимание следует уделить рациональному применению активного витамина D3 и бисфосфонатов с целью увеличения костной массы, повышения прочности костей и предотвращения переломов. 3.3 Следует полностью признать необходимость такого лечения, как препараты против резорбции костной ткани. Большое количество исследований показало, что бисфосфонаты могут эффективно предотвращать и лечить ГИОП [11] и снижать риск переломов. Например, алендронат, памидронат и ризедронат могут увеличить BMD проксимального отдела бедра и позвоночника, а алендронат и ризедронат могут снизить риск перелома позвонков, поэтому вышеперечисленные препараты могут быть использованы в качестве препаратов первой линии для профилактики и лечения ГИОП, и их следует применять в соответствии с рекомендациями для пациентов, нуждающихся в длительном применении глюкокортикоидов и имеющих сниженный BMD. Роль кальцитонина в лечении ГИОП является спорной, и было высказано предположение, что кальцитонин повышает ИМТ позвоночника у пациентов, длительно принимающих глюкокортикоиды, но не увеличивает костную массу бедра и не снижает риск переломов позвонков, диагностируемых при визуализации [12]. Контролируемое исследование постменопаузальных женщин с РА, принимающих низкие дозы глюкокортикоидов для лечения остеопороза, показало увеличение ИМТ в поясничной области на 1,75%, но снижение ИМТ шейки бедра на 3,76% в группе кальцитонина; однако в группе бисфосфонатов наблюдалось увеличение ИМТ в поясничной области и шейки бедра на 4,34% и 2,52% соответственно. В настоящее время большинство экспертов считают кальцитриол препаратом второй линии для пациентов, которым противопоказаны бисфосфонаты или у которых наблюдаются значительные боли в костях [13]. Другие современные методы лечения ГИОП включают заместительную терапию половыми гормонами (ЗГТ) и паратиреоидный гормон (ПТГ1-34), однако отсутствуют крупные проспективные контролируемые исследования, подтверждающие их положительное влияние на увеличение BMD и снижение риска переломов. В последнее время, с целью снижения побочных эффектов бисфосфонатов на желудочно-кишечный тракт и уменьшения количества доз, за рубежом используются или поступили в клинические испытания несколько новых препаратов для лечения первичного остеопороза, включая внутривенный ибандронат (азотсодержащий бисфосфонат, подавляющий опосредованную остеокластами резорбцию кости), Золедроновая кислота (бисфосфонат третьего поколения, ингибирующий активность пирофосфатсинтетазы) и Деносумаб (античеловеческое IgG2 моноклональное антитело, ингибирующее дифференцировку остеокластов с высоким сродством к RANKL), вышеупомянутые препараты также обеспечат дополнительные подходы к лечению ГИОП [14]. В заключение следует отметить, что ГИОП стал темой, вызывающей большой интерес в области ревматологии, и внимание к диагностике и лечению ГИОП принесет пользу многим ревматологическим пациентам, а правильное понимание особенностей ГИОП и освоение принципов стандартизированного лечения является ключевым моментом.