Обзор
Ревматоидный артрит (РА) — это аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, встречающееся преимущественно у женщин среднего возраста, распространенность которого в Китае составляет около 0,32-0,36%. Основным проявлением является симметричный, хронический, прогрессирующий полиартрит. Хроническое воспаление и гиперплазия синовиальной мембраны суставов формируют сосудистые помутнения, которые вторгаются в суставной хрящ, субхондральную кость, связки и сухожилия, приводя к разрушению суставного хряща, кости и капсулы сустава, что в конечном итоге приводит к деформации сустава и потере функции.
Клинические проявления
Заболевание может варьироваться от преходящего, легкого олигоартрита до острого прогрессирующего полиартрита. Наиболее часто поражаются проксимальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговые суставы, запястья, локти, плечи, колени и суставы пальцев ног; шейный отдел позвоночника, височно-нижнечелюстные суставы, грудино-ключичный и акромиально-ключичный суставы также могут быть поражены с ограничением движений; реже поражаются тазобедренные суставы. Артрит часто проявляется в виде симметричных, постоянных отеков и давящей боли, часто сопровождаемой утренней скованностью. Наиболее распространенными деформациями суставов являются анкилоз лучезапястного и локтевого суставов, подвывих пястно-фаланговых суставов, ульнарное отклонение пальцев и «лебединая шея» или пуговичный узор. В тяжелых случаях суставы становятся фиброзными или костными, а мышцы вокруг суставов атрофируются и спазмируются, что приводит к потере функции сустава, делая жизнь неуправляемой. В дополнение к суставным симптомам могут возникать ревматоидные узелки и поражения внутренних органов, такие как поражения сердца, легких, почек, периферических нервов и глаз.
Лабораторные исследования]
У большинства пациентов с активной формой заболевания наблюдается легкая или умеренная ортоцитарная анемия, в основном нормальный уровень лейкоцитов, иногда наблюдается эозинофилия и тромбоцитопения. Однако РФ-позитивность также наблюдается при хронических инфекциях (гепатит, туберкулез и т.д.), других заболеваниях соединительной ткани и у обычных пожилых людей. Другие аутоантитела, такие как антикератиновые антитела (АКА), антиперинуклеарный фактор (APF) и антициклический цитруллинированный полипептид (CCP), имеют высокую диагностическую специфичность для ревматоидного артрита.
Рентген]
Для уточнения диагноза, стадии и прогрессирования заболевания в начале заболевания необходимо сделать рентгеновский снимок, включающий оба запястья и кисти.
Диагностические точки
Диагноз ревматоидного артрита в основном основывается на клинических проявлениях, аутоантителах и рентгенологических изменениях. Типичные случаи нетрудно диагностировать в соответствии с классификационными критериями Американского колледжа ревматологии 1987 года (табл. 2), но некоторые атипичные, ранние случаи ревматоидного артрита с моноартритом в качестве первого симптома часто диагностируются неправильно или пропускаются. У таких пациентов, помимо анализов крови и мочи, осадка крови, С-реактивного белка и ревматоидного фактора, для ранней диагностики может быть проведена магнитно-резонансная томография (МРТ). Пациенты с подозрением на ревматоидный артрит должны регулярно обследоваться и тщательно наблюдаться.
Варианты лечения]
В настоящее время лечение ревматоидного артрита включает в себя медикаментозное, хирургическое лечение и психологическую реабилитацию.
1.Медицина
Используемые в настоящее время в стране и за рубежом препараты, в том числе растительные, не могут полностью контролировать разрушение суставов, а способны лишь облегчить боль и уменьшить или задержать развитие воспаления. Препараты, обычно используемые для лечения ревматоидного артрита, делятся на четыре категории, а именно: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (DMARDs), глюкокортикоиды и растительные препараты.
2. хирургическое лечение
Пациенты с ревматоидным артритом могут рассмотреть возможность хирургического вмешательства для предотвращения разрушения суставов, исправления деформаций и улучшения качества жизни, если болезнь не удается контролировать после активного формального или фармакологического лечения в области внутренней медицины. Однако операция не излечивает ревматоидный артрит, поэтому после операции все равно требуется прием лекарств. Обычно используются такие операции, как синовэктомия, артропластика, операция по высвобождению или восстановлению мягких тканей и слияние суставов.
3. психологическое и реабилитационное лечение
Боль в суставах, страх перед инвалидностью или уже наступившей инвалидностью, неспособность заботиться о себе, экономические потери, изменения в семейных и дружеских отношениях, прекращение социальной и рекреационной деятельности — многие факторы неизбежно вызывают психический стресс у пациентов с ревматоидным артритом, которые стремятся к лечению, но боятся побочных реакций на лекарства или мало уверены в реальном действии препаратов, что, в свою очередь, усугубляет психологическое бремя пациентов. Депрессия является наиболее распространенным психиатрическим симптомом среди пациентов с ревматоидным артритом, а тяжелая депрессия препятствует восстановлению после болезни. Поэтому психологическому лечению ревматоидного артрита следует уделять особое внимание наряду с активной и рациональной лекарственной терапией. Кроме того, при выборе схемы лечения и оценке его эффективности следует учитывать изменения психиатрических симптомов пациента. В острой фазе сильной боли в суставах и системных симптомов необходимо обеспечить постельный режим и обратить внимание на позы для отдыха, чтобы избежать давления на суставы, и, при необходимости, краткосрочное шинирование (2-3 недели) для предотвращения деформации. Насколько позволяет состояние, проводится пассивная и активная тренировка подвижности суставов для предотвращения атрофии мышц. Для пациентов в стадии ремиссии следует как можно больше заниматься физическими упражнениями, чтобы восстановить силы, не утомляя пациента, и под руководством врача по физической реабилитации.
4.Другие виды лечения
За рубежом для лечения ревматоидного артрита используются биологические агенты, такие как анти-фактор некроза опухоли-α (TNF-α). На сегодняшний день существует два анти-TNF-α препарата (инфликсимаб и этанерцепт), инфликсимаб — это моноклональное антитело к TNF-α, а этанерцепт — это рекомбинантный человеческий растворимый белок слияния рецепторов TNF-α. В Китае нет клинических отчетов о лечении ревматоидного артрита с помощью анти-TNF-α.
[Стратегия лечения].
В современном мире, где ревматоидный артрит невозможно вылечить, наша цель — предотвратить разрушение суставов, защитить функцию суставов и максимально повысить качество жизни пациентов. Поэтому сроки лечения очень важны. Хотя НПВС и глюкокортикоиды могут уменьшить симптомы, воспаление и разрушение суставов все равно могут возникать или прогрессировать. DMARDs, с другой стороны, могут улучшать и задерживать развитие заболевания, поэтому их следует применять на ранних стадиях. Раннее и агрессивное, рациональное лечение DMARDs является ключом к снижению инвалидности. Важно отметить, что выбор препарата должен соответствовать принципам безопасности, эффективности, экономичности и простоты.
Все пациенты должны находиться под наблюдением за активностью заболевания. За пациентами в ранней, острой или персистирующей стадии заболевания следует внимательно следить до тех пор, пока их болезнь не будет взята под контроль. Пациенты, находящиеся в состоянии ремиссии, могут наблюдаться каждые шесть месяцев, регулярно сдавая лабораторные анализы в соответствии с требованиями препаратов, используемых для лечения. DMARDs могут замедлить прогрессирование заболевания, но не могут вылечить ревматоидный артрит, поэтому для предотвращения рецидива заболевания в принципе не следует прекращать прием препарата, но его можно постепенно снижать для поддержания лечения до его окончательного прекращения.
Прогноз
Большинство пациентов с ревматоидным артритом имеют затяжное течение заболевания, а уровень инвалидности высок в первые 2-3 года ревматоидного артрита, при этом разрушение суставов достигает 70% в течение 3 лет при отсутствии раннего и разумного лечения. Агрессивное и правильное лечение может привести к ремиссии более чем у 80% пациентов с ревматоидным артритом, и лишь меньшинство в конечном итоге становится инвалидами.
Точных предикторов прогноза не существует, но общепризнано, что: прогноз у мужчин лучше, чем у женщин; прогноз у больных с поздним началом заболевания лучше, чем у больных с ранним началом заболевания; количество суставов, вовлеченных в начале заболевания, или вовлеченных пястно-фаланговых суставов, или количество суставов, вовлеченных в течение заболевания, больше 20, имеет плохой прогноз; сохраняющиеся высокие титры ревматоидного фактора, сохраняющееся повышенное оседание крови, повышенный С-реактивный белок и повышенная эозинофилия в крови указывают на плохой прогноз; и существуют Тяжелые периферические симптомы (лихорадка, анемия, недомогание) и внесуставные проявления (ревматоидные узелки, склерозит, интерстициальная болезнь легких, болезнь перикарда, системный васкулит и другие висцеральные поражения) связаны с плохим прогнозом; симптомы трудно контролировать с помощью краткосрочной гормональной терапии или поддерживающая доза гормона не может быть снижена менее чем до 10 мг/день.