Ревматоидный артрит (РА) — одно из наиболее распространенных аутоиммунных заболеваний, характеризующееся симметричным поражением нескольких суставов. Это гетерогенное заболевание, чаще всего встречающееся у женщин среднего возраста, основной патологией которого является синовит, и сильно различается по степени тяжести и прогнозу. Тяжелые случаи могут привести к деформации сустава и потере функции.
Клинические проявления.
Тяжесть клинических проявлений РА может варьироваться от легкого, преходящего артрита до острого полиартрита и системного полиорганного поражения.
(i) Совместные проявления.
Типичным течением РА является постепенное нарастание боли, скованности и припухлости мелких суставов, при этом чаще всего поражаются проксимальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговые суставы, запястья, колени и стопы обеих рук. В некоторых случаях в процесс могут быть вовлечены тазобедренные и височно-нижнечелюстные суставы, и даже шейный отдел позвоночника и крикоидный хрящ. У некоторых пациентов (около 1/3) также наблюдаются слабость, потеря веса, миалгия и утренняя скованность. На более поздних стадиях в суставе может наблюдаться деформация «лебединой шеи» (гиперэкстензия проксимального межфалангового сустава вызывает флексию дистального межфалангового сустава) и деформация «цветка пуговицы» (флексия проксимального межфалангового сустава и гиперэкстензия дистального межфалангового сустава), или даже подвывих пястно-фалангового сустава и ульнарное отклонение пальцев.
(ii) Внесуставные проявления.
Кожный феномен Рейно, эритема, пурпура и ревматоидные узелки связаны с инфарктом сосудов, кожными язвами и тяжелыми инфекциями. Глазные проявления включают болезненный склерозит, который может привести к размягчению склеры. Можно увидеть увеличенные лимфатические узлы, а в некоторых случаях могут быть увеличены генерализованные лимфатические узлы. Могут наблюдаться плеврит, плевральный выпот, легочные ревматоидные узелки, диффузный интерстициальный легочный фиброз и фиброальвеолит. Сердце Перикардит (20%), эндокардит и миокардит встречаются редко. Почечные В основном вторичные после употребления наркотиков, гломерулонефрит, иногда амилоидоз. Нервная система Синдром запястного канала, полипоидная периферическая невропатия. Гематологическая система Может наблюдаться мелкоклеточная гипохромная анемия. Диагностические критерии.
Диагностические критерии РА менялись несколько раз, начиная с критериев Американской ассоциации ревматизма 1958 года, упрощенных Нью-Йоркских критериев, пересмотренных Американской коллегией ревматологов в 1987 году, и заканчивая последними критериями, предложенными на заседании ACR в 2009 году.
Диагноз РА ставится пациенту, если он или она набирает 6 или более баллов по следующим критериям
1. вовлеченные суставы.
1 средний или крупный сустав (0 баллов).
2-10 средних и крупных суставов (1 балл)
1-3 мелких сустава (2 балла)
4-10 мелких суставов (3 балла).
Более 10 мелких суставов (5 марок).
2. Серология.
Отрицательный на антитела к РФ и антицитруллинированному синтетическому белку (0 баллов).
Один из них является низкопотентным положительным, т.е. выше верхней границы нормы, но не более чем в 3 раза выше верхней границы нормы (2 балла).
Хотя бы один из них является высокопотентным положительным, т.е. потенция превышает верхнюю границу нормы в 3 раза (3 отметки)
3. продолжительность синовита.
Менее 6 недель (0 баллов).
6 недель или дольше (1 балл).
4. Реактивы острой фазы.
Оба показателя CRP и ESR в норме (0 баллов).
Повышенный CRP или ESR (1 балл).
Лечение.
Целью лечения является улучшение качества жизни, облегчение суставных симптомов и достижение полной ремиссии заболевания как можно раньше. Упор делается на раннее выявление, раннее лечение, сочетание лекарств и избежание, насколько это возможно, инвалидизирующих и хирургических вмешательств.
(i) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Ингибируют активность циклооксигеназы и снижают синтез простагландинов, тем самым действуя как противовоспалительное, обезболивающее, противоотечное и жаропонижающее средство. Часто используемые препараты включают мелоксикам, фенбендазол, нимесулид, диклофенак, ибупрофен и др. Комбинирование препаратов не рекомендуется, так как оно не усиливает терапевтический эффект, а побочные эффекты проявляются сильнее, включая нефротоксичность и желудочно-кишечные побочные эффекты.
(ii) Препараты, улучшающие течение болезни (DMARDs).
1. метотрексат (MTX) 7,5-15 мг/сут, начало действия — 4-6 недель. Побочные эффекты: желудочно-кишечный тракт, лейкопения и тромбоцитопения, нарушение функции печени, сыпь и др.
2. лефлуномид (LEF) 10-20 мг/день, побочные эффекты: гипертония, повышение уровня печеночных ферментов, выпадение волос, диарея, зуд и преходящее снижение лейкоцитов.
3. Гидроксихлорохин (HCQ) 200-400 мг/сут Побочные эффекты: возможно накопление в сетчатке глаза, перед применением необходимо провести фундус-обследование, отметить изменения остроты зрения, другие головокружения, головная боль, сыпь, шум в ушах и сердечные аритмии.
4. Radix Polygoni Multioside 20mg Tid Побочные реакции: диарея, сыпь, лейкоцитоз и тромбоцитопения, нарушение менструального цикла или менопауза у женщин, снижение количества спермы у мужчин и т.д.
5. салазосульфапиридин 0,25 г перорально, при отсутствии побочных реакций увеличивать по 0,25 г каждые 5 дней до 1-2 г в день через 1-2 месяца, побочные реакции — снижение лейкоцитов или тромбоцитов.
(iii) Глюкокортикоиды.
Они могут обеспечить быстрое облегчение боли и отека суставов и действовать в качестве «моста» до начала действия DMARDs. Общий принцип — малые дозы и короткие курсы лечения.
(iv) Биологические агенты.
Анти-фактор некроза опухоли-альфа, анти-CD20 антитела, ингибиторы IL-1, анти-интерлейкин-6 рецептор моноклональные антитела, CTLA-4 ингибиторы, могут лучше остановить прогрессирование костной эрозии. Побочные эффекты: включают реакции в месте инъекции и, в редких случаях, повышенный риск серьезных инфекций, включая рецидив туберкулеза и глубокие грибковые инфекции.