Изучить интервенционное лечение печеночной венозной обструкции типа синдрома Бюргера (СБВ). Методы Клинические данные 69 пациентов с обструкцией печеночной вены БЦС в больнице провинции Аньхой с декабря 2010 по декабрь 2012 года были ретроспективно проанализированы для наблюдения за изменениями давления в открывающейся печеночной вене и клиническими симптомами пациентов, а также для оценки бессимптомной выживаемости после лечения. Телефонное и амбулаторное наблюдение проводилось до июля 2013 года.
Давление в печеночной вене составляло (47±9) смH2O и (23±7) смH2O до и после вскрытия у пациентов с БЦС, со статистически значимой разницей. Разница была статистически значимой (t=9,73, P<0,05). У 61 из успешно пролеченных пациентов наблюдалось полное облегчение послеоперационных симптомов, а у остальных пяти - частичное. Все 66 пациентов наблюдались в течение 6-24 месяцев, средний срок наблюдения составил 15 месяцев. В течение периода наблюдения у 10 пациентов в результате лечения сосудистой обструкции вновь развились симптомы, связанные с БКС, у 7 пациентов было проведено успешное ревизионное лечение, а у оставшихся 3 - неудачное лечение. Показатели бессимптомной выживаемости составили 76,4% и 92,3% после первого вмешательства и после ревизионной терапии, соответственно. Заключение Интервенционное лечение печеночной венозной обструкции БЦС имеет высокий технический успех, низкую частоту рецидивов и высокую кратко- и среднесрочную бессимптомную выживаемость. Синдром Бадда-Киари (СБК) - это клинический синдром портальной и/или нижней полой гипертензии, вызванный обструкцией печеночных вен и/или нижней полой вены выше ее просвета. В зависимости от места обструкции БЦС можно классифицировать как обструкцию печеночной вены, обструкцию нижней полой вены или сочетание обструкции нижней полой вены и печеночной вены. В настоящее время интервенционные методы открытия и лечения обструкции нижней полой вены относительно развиты, но эффективность интервенционного лечения пациентов с печеночной венозной обструкцией остается спорной. В данном исследовании мы ретроспективно проанализировали клинические данные 69 пациентов с обструкцией печеночных вен БЦС с декабря 2010 по декабрь 2012 года и обсудили методы интервенционного лечения обструкции печеночных вен БЦС. 1. данные и методы 1.1 Общая информация 69 пациентов с БЦС в этой группе, 38 мужчин и 31 женщина, в возрасте (38±8) лет (17-64), имели симптомы, связанные с БЦС, в течение (77±72) месяцев; общими симптомами и признаками были в основном абдоминальная дистензия, плохой аппетит, боли в животе, асцит, гепатомегалия, спленомегалия и поражение печени и другие симптомы портальной гипертензии. У всех пациентов этой группы была диагностирована БЦС с помощью магнитно-резонансной томографии (рис. 1) и допплеровского ультразвука, и они соответствовали следующим критериям включения. 1.2 Критерии включения В исследование были включены пациенты с ангиографически подтвержденной обструкцией печеночных вен и проходимостью нижней полой вены. Также были исключены пациенты, которым до поступления проводилась БЦС, и пациенты с вторичной БЦС, вызванной различными причинами, например, опухолями. 1.3 Интервенционное лечение 1.3.1 Открытие печеночной вены через яремный и бедренный пути: Ангиография нижней полой вены проводится через яремный и/или бедренный пути, а открытие печеночной вены исследуется в соответствии с данными предоперационной визуализации и результатами ангиографии нижней полой вены. Для пациентов со стенозом печеночной вены используется катетер 5F Cobra и ультраскользящая направляющая проволока для исследования стенотического отверстия печеночной вены; для пациентов с окклюзией печеночной вены используется однозагнутый катетер и самодельная однозагнутая стальная игла для прямой пункции основного ствола, ветвей и транспортных ветвей печеночной вены. После успешной разведки выполняется ангиограмма со вставкой и используется манометрическая трубка для измерения давления в печеночной вене и оценки обструкции главной печеночной вены и ее ветвей. После завершения оценки проводится баллонная дилатация и установка стента. 1.3.2 Открытие печеночной вены чрескожным транспеченочным комбинированным с нижней полой веной путем: используется чрескожная пункция печеночной вены под контролем УЗИ. После успешной пункции вводится направляющая проволока, которая проходит через обтурированный сегмент печеночной вены, выводится через внутреннюю яремную или бедренную вену и затем открывается ретроградно через нижнюю полую вену. 1.3.3 При комбинированном тромбозе печеночной вены в печеночную вену через яремную вену устанавливается тромболитический катетер 5F для проведения местной тромболитической терапии. Для тромболитической терапии через катетер вводилась урокиназа (100 000 ЕД/доза, 4-6 раз в день); для антикоагуляционной терапии также назначалось подкожное введение низкомолекулярного гепарина натрия (5000 ЕД/доза, два раза в день). Положение катетера регулировалось в зависимости от растворения тромба таким образом, чтобы сегмент бокового отверстия катетера находился внутри тромба. При полном рассасывании тромба и отсутствии изменений в тромбе при втором последовательном осмотре печеночную вену вскрывают путем вмешательства. 1.3.4 Лечение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS): Во время процедуры сначала визуализируются печеночная вена, нижняя полая вена и непрямая воротная вена. На основании результатов ангиограммы выбирается точка пункции печеночной или нижней полой вены и точка входа для пункции воротной вены. 1.4 Критерии диагностики и оценки эффективности[S1] Объем асцита: МРТ и/или ультрасонография показывают ограниченный асцит в поддиафрагме, печени, почках, селезенке, почках или мочевом пузыре и ректальном пространстве - небольшое количество асцита; асцит, диффузно распределенный в средней и нижней части живота и боковых отделах брюшной полости, между кишечными трубками и вокруг паренхимальных органов - умеренное количество асцита; вся брюшная полость заполнена асцитом, кишечные трубки плавают или фиксированы в ней - большое количество асцита. [S2] Критерии успеха ангиопластики: после интервенционного лечения открытия кровоток беспрепятственный, а трансмуральная разница давления ≤100pxH2O считается успешным для лечения открытия. 1.5 Последующие действия Использовалось телефонное и амбулаторное наблюдение, с регулярным наблюдением на 1-4 неделе после лечения, на 2 и 3 месяце, и каждые 3 месяца после 3 месяцев, с датой окончания наблюдения в июле 2013 года, или когда пациенты умерли и были потеряны для последующего наблюдения. 1.5 Статистический анализ Для анализа применялось статистическое программное обеспечение SPSS 16.0 с использованием качественных данных, выраженных в виде количества (процентов), и количественных данных, выраженных в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Сравнение разницы венозного давления до и после лечения проводилось с помощью парного выборочного t-теста. Сравнение объема воды в брюшной полости до и после лечения (ранговые данные) проводилось с помощью суммарного рангового теста Вилкоксона W. Для расчета выживаемости пациентов и разницы в выживаемости между группами использовался метод Каплана-Мейера. p<0,05< span=""> считалось статистически значимым различием, все статистические анализы проводились с использованием статистического программного обеспечения SPSS 16.0.
2. Результаты
2.1 Статус лечения
Первая процедура открытия была успешной у 63 пациентов; у остальных 6 пациентов с БЦС с обструкцией печеночной вены первая процедура открытия не удалась из-за обширной окклюзии печеночной вены, 2 пациента с тяжелыми симптомами были пролечены с помощью TIPS, 1 пациентка была пролечена успешно и ее симптомы были облегчены после операции, другая 1 умерла от печеночной недостаточности после операции, остальные 4 пациента с БЦС с легкими симптомами были пролечены консервативно с помощью внутренних лекарств, 3 пациентам была проведена вторая процедура открытия через 6 месяцев. Кумулятивный технический успех лечения открытия составил 95,7% (66/69). Ни у одного из пациентов не возникло серьезных осложнений, таких как тампонада перикарда или разрыв сосуда.
66 пациентов были успешно пролечены следующими способами: 43 — через яремную вену, 14 — через бедренную вену и 9 — через чрескожную чреспеченочную пункцию. Вскрытие и лечение сосудистого русла было следующим: одна главная печеночная вена была вскрыта и вылечена в 35 случаях, две или более главных печеночных вен были вскрыты и вылечены в 13 случаях, вторичная печеночная вена была вскрыта и вылечена в 7 случаях, а главная печеночная вена + вторичная печеночная вена были вскрыты и вылечены в 11 случаях. Методы лечения были следующими: только баллонная дилатация в 41 случае, баллонная дилатация + установка стента в 6 случаях, баллонная дилатация + тромболизис в 14 случаях, баллонная дилатация + тромболизис + установка стента в 5 случаях.
2.2 Эффективность вмешательства
Давление в печеночной вене до и после вскрытия у пациентов с БЦС составило (47±9) см H2O и (23±7) см H2O, соответственно, и разница была статистически значимой (t=9,73, P<0,05< span="">). После успешного интервенционного лечения вскрытия у 61 пациента этой группы наблюдалось полное облегчение симптомов, а у 5 — частичное. При поступлении у 3 пациентов было небольшое количество асцита, у 20 — умеренное количество асцита и у 43 — большое количество асцита. При выписке у всех пациентов асцита не было, за исключением 13 пациентов с небольшим количеством асцита.
Все пациенты получали пероральную антикоагуляционную терапию варфарином (начальная доза 5 мг) в течение 12 месяцев после вмешательства, регулярно проводился анализ функции коагуляции, и доза варфарина корректировалась в соответствии с результатами анализов. Протромбиновое время поддерживалось на уровне 20-25 с.
2.3 Последующие действия
Все 66 пациентов наблюдались в течение (6-24) месяцев, медиана продолжительности наблюдения составила 15 месяцев. Показатели бессимптомной выживаемости через 6, 12 и 24 месяца после первого вмешательства составили: 97,0%, 92,2% и 76,4%, соответственно; показатели бессимптомной выживаемости через 6, 12 и 24 месяца после модифицированного вмешательства составили: 98,4%, 98,4% и 92,3%, соответственно. Разница в бессимптомной выживаемости после первого вмешательства для пациентов с БЦС с различными интервенционными методами не была статистически значимой, χ2=3,082, P>0,05. См. Рисунок 6, Таблица 1. У 10 пациентов в течение периода наблюдения повторно развились симптомы, связанные с БЦС, из-за лечения сосудистой обструкции, и всем им было проведено повторное интервенционное лечение отверстия. 7 из них прошли успешное ревизионное лечение и 3 — неудачное (один из них умер от нарушения функции печени). Пациенты были повторно обследованы в течение периода наблюдения).
3. Обсуждение
Клинические особенности и этиология пациентов с БЦС в Китае и странах Запада сильно отличаются. В западных странах этиология БЦС в основном связана с различными заболеваниями, связанными с тромбозом, в то время как в Китае БЦС в основном связана с интимальной окклюзией печеночных вен и/или нижней полой вены, которая не сильно коррелирует с заболеваниями, связанными с тромбозом [2,5,7]. Этиология БЦС варьируется от региона к региону, что приводит к широким различиям в характеристиках поражений и их лечении у пациентов с БЦС.
В западных странах пациентов с БЦС часто лечат с помощью TIPS или даже трансплантации печени, в то время как в Китае большинство пациентов с БЦС лечат с помощью ангиопластики для реканализации заблокированных сосудов. В прошлом считалось, что большинство пациентов с БЦС в Китае имеют обструкцию нижней полой вены, но с развитием оборудования и методов визуализации последние исследования показали, что лишь небольшое меньшинство пациентов с БЦС в Китае имеют простое поражение нижней полой вены, в то время как подавляющее большинство пациентов с БЦС имеют поражение печеночной вены или как нижней полой вены, так и печеночной вены. Поэтому лечение непроходимости печеночных вен у пациентов с БЦС является новой клинической задачей.
3.1 Выбор маршрута доступа
Наиболее рациональным методом лечения обструкции печеночной вены при БЦС является открытие обтурированной печеночной вены, так как это может восстановить структуру и функцию печени путем восстановления физиологических каналов печеночного венозного возврата. Наиболее часто используемыми вмешательствами при обструкции печеночных вен являются трансъюгулярный или бедренный путь и чрескожная чреспеченочная пункция в сочетании с путем через нижнюю полую вену.
У большинства пациентов с обструкцией печеночной вены при БЦС имеется стеноз просвета печеночной вены или мембранозная окклюзия печеночной вены, приводящая к проксимальной обструкции печеночной вены [11], и предпочтительным является интервенционное открытие обструкции через яремную или бедренную вену. Использование трансъюгулярного доступа к печеночной вене относительно просто, имеет высокий процент успеха и позволяет избежать риска чрескожной чреспеченочной пункции, приводящей к кровотечению в брюшной полости.
Для пациентов, у которых не удается открыть печеночную вену через яремную вену, можно попытаться использовать трансфеморальный путь, но открыть печеночную вену через бедренный путь относительно сложно из-за большого расстояния, но для некоторых пациентов, у которых коллатеральная печеночная вена пересекает нижнюю полую вену под тупым углом, бедренный путь является более подходящим. Для пациентов с БЦС, у которых не удается открыть печеночную вену через яремную или бедренную артерии, можно использовать чрескожную чреспеченочную пункцию в сочетании с нижней полой веной, если объем асцита невелик.
Для пациентов с умеренным или большим количеством асцита сначала следует провести консервативное медицинское лечение, такое как диурез, а затем открыть печеночную вену чрескожным транспеченочным путем в сочетании с вмешательством, если количество асцита невелико.
3.2 Выбор печеночной вены для вскрытия
У пациентов с обструкцией печеночной вены при БЦС первоочередной задачей должно быть открытие обтурированной главной печеночной вены. Правая печеночная вена, которая дренирует большую площадь печени и имеет небольшой угол с нижней полой веной, больше подходит для лечения открытием. Если у пациента с БЦС окклюзированы все три основные печеночные вены, то сначала можно попытаться открыть правую печеночную вену.
Если диаметр и дренаж открытой печеночной вены достаточно большие, открытие одной печеночной вены может эффективно лечить портальную гипертензию у пациентов с БЦС, но при менее сложных открытиях или печеночных венах меньшего диаметра следует рассмотреть возможность одновременного открытия нескольких главных печеночных вен. Если обтурированный сегмент главной печеночной вены имеет большую протяженность и терапия открытия не помогает, для облегчения симптомов, связанных с портальной гипертензией, можно попытаться открыть коллатеральную печеночную вену.
3.3 Выбор интервенционного лечения
После того как обструкция печеночной вены была успешно проведена, выбор метода лечения должен основываться на характеристиках лечащегося сосудистого поражения. При нетромботических обструктивных поражениях сначала следует использовать баллонную дилатацию, причем диаметр баллона выбирается в соответствии с диаметром обрабатываемого сосуда, обычно в диапазоне 12 мм-20 мм. При наличии тромбоза в печеночной вене перед баллонной дилатацией и стентированием следует провести тромболизис.
Пациентов с обширной непроходимостью печеночных вен труднее открыть, и у них выше процент неудач. Для пациентов, у которых не удается открыть, если их клинические симптомы выражены слабо, можно сначала провести консервативное лечение внутренних органов, а затем после формирования компенсированных внутрипеченочных боковых ветвей провести 2-этапное лечение открытия. Если возможно, может быть проведена непосредственно трансплантация печени.
3.4 Критерии успешного лечения вскрытия печеночной вены
Успех ангиопластики обычно оценивается на основании результатов ангиографии и, как правило, считается успешным, когда диаметр сосуда в месте поражения возвращается к более чем 70% от нормального диаметра сосуда на момент ангиографического обзора.
Однако морфология просвета на ангиограмме субъективна и трудноуловима; напротив, трансмуральная разница давления является более реалистичным отражением локальной гидродинамической ситуации в просвете после баллонной дилатации сосудистого поражения и в меньшей степени зависит от функционального состояния сердца и мгновенных колебаний давления после открытия сосуда.
Теоретически, если стеноз полностью исчезает после дилатации, трансмуральная разница давления должна быть очень маленькой. В нашей клинической работе мы обнаружили, что после ангиогенеза обструктивной печеночной вены трансмуральная разница давления составляет ≤100 pxH2O, а симптомы и признаки пациента полностью исчезают после операции. Поэтому более надежно использовать трансмуральную разницу давления в качестве критерия успешного проведения ангиопластики, но точное значение может быть дополнительно исследовано и скорректировано в будущем.
3.5 Эффективность интервенционного лечения печеночной венозной БЦС
У десяти пациентов (15,2%) в этой группе при использовании вышеуказанной стратегии лечения в течение периода наблюдения наблюдался рецидив непроходимости пролеченного сосуда. Всем пациентам с рецидивом была проведена повторная ревизионная ангиопластика, и 70% (7) из этих пациентов успешно прошли лечение. 2-летняя бессимптомная выживаемость для этой группы пациентов в конце наблюдения составила 92,3%. Разница в бессимптомной выживаемости после вмешательства для пациентов с БЦС в зависимости от лечения в данном исследовании не была статистически значимой, что может быть связано с небольшим размером выборки пациентов с некоторыми методами лечения.
Кроме того, данное исследование представляло собой выбор интервенционных методов лечения на основе характеристик поражения у пациентов с БКС, а не рандомизированное контролируемое исследование, и имело большое смещение отбора, поэтому даже если показатель послеоперационной выживаемости у пациентов с БКС с одним вмешательством был выше, чем у пациентов с другими методами лечения, это не говорит о том, что данный метод превосходит другие методы лечения. Реокклюзия леченного сосуда является одним из осложнений интервенционной БЦС и основной причиной рецидива симптомов, связанных с БЦС.
Хотя было высказано предположение, что эндовенозное стентирование может снизить частоту реокклюзии печеночных вен, эндовенозное стентирование — это постоянная установка, что затрудняет пересмотр послеоперационного ведения после возникновения рестеноза, поэтому к пациентам с БЦС следует относиться с осторожностью при стентировании печеночных вен.
Предполагается, что использование перекрывающихся стентов для лечения TIPS может снизить частоту рестеноза внутри стента за счет регенерации гепатоцитов в поражении, но большинство рестенозов после стентирования печеночной вены связано с фиброплазией дистального конца стента, поэтому использование перекрывающихся стентов и поддержание проходимости печеночной вены не является значимым и влияет на формирование компенсаторных боковых ветвей печеночной вены у пациентов с перекрывающимися стентами, поэтому стентирование печеночной вены нецелесообразно. Поэтому использование перекрывающихся стентов не рекомендуется при внутреннем стентировании печеночных вен.
В заключение следует отметить, что интервенционное лечение обструкции печеночных вен при БЦС имеет высокий технический успех, низкую частоту рецидивов и высокую краткосрочную и среднесрочную бессимптомную выживаемость, однако для оценки долгосрочных результатов необходимы дальнейшие исследования.