Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является наиболее распространенным видом доброкачественных заболеваний, вызывающих нарушение мочеиспускания у мужчин среднего и пожилого возраста. Основными проявлениями являются гистологическое увеличение интерстициального и железистого компонентов простаты, анатомическое увеличение простаты, уродинамическая обструкция выхода мочевого пузыря и клинические симптомы преимущественно нижних мочевых путей. Между ними нет значительной корреляции, и у среднестатистического пациента с гиперплазией простаты нет обоих этих признаков.
I. Этиология и эпидемиология
Этиология гиперплазии предстательной железы до сих пор недостаточно хорошо изучена. Для возникновения гиперплазии предстательной железы необходимо как старение, так и наличие функционирующего яичка. Обследование 26 пожилых евнухов династии Цин, проведенное отечественными учеными, показало, что у 21 из них простата стала полностью недоступной или значительно атрофировалась, что говорит о том, что секреция андрогенов из яичек играет важную роль в поддержании роста, структуры и функциональной целостности простаты.
Увеличение предстательной железы тесно связано с дисбалансом андрогенов и эстрогенов в организме. Тестостерон является основным мужским андрогеном, и было установлено, что тестостерон преобразуется в дигидротестостерон под действием фермента 5-редуктазы, который оказывает влияние на простату. Однако механизм андроген-индуцированной гиперплазии простаты пока не ясен, и большинство ученых считают, что он связан с нарушением баланса пролиферации и апоптоза мезенхимальных и эпителиальных клеток. Эстроген, факторы роста, медиаторы воспаления, нейротрансмиттеры и генетика также играют роль в увеличении простаты.
Региональные различия в этнической принадлежности гистологического увеличения предстательной железы, обнаруженного при вскрытии, незначительны, но эпидемиология клинического увеличения предстательной железы значительно отличается, причем исследования показывают, что азиаты чаще, чем американцы, сталкиваются с симптомами, связанными с умеренным или тяжелым увеличением предстательной железы. Данные свидетельствуют о том, что частота встречаемости увеличенной в объеме простаты у пожилых людей увеличивается с возрастом, обычно первоначально возникая после 40 лет, у 50% лиц старше 60 лет и достигая более 80% к 80 годам. Однако у таких людей не всегда есть клиническая картина, и в настоящее время считается, что увеличенная простата с симптомами нижних мочевых путей, затрудненным мочеиспусканием и/или максимальной скоростью потока мочи <15 мл/с является клинически значимой.
II. Патология
McNeal классифицирует простату на периуретральную железистую, периферическую, центральную и миграционную зоны в зависимости от ее эмбриологического происхождения. Все гиперпластические узлы простаты возникают в метастатической и периуретральной железистых зонах простаты. Стромальная гиперплазия является основной патологической особенностью гиперплазии простаты. Увеличенные узлы сдавливают остальную часть железы, образуя так называемую «хирургическую оболочку», которая четко отграничена от простаты и удаляется во время простатэктомии. Кроме того, увеличение простаты не является предраком простаты, но примерно в 10% случаев наблюдается рак простаты из периферической области.
Увеличение простаты может вызвать обструкцию выхода мочевого пузыря, но степень обструкции не пропорциональна объему простаты, а напрямую зависит от расположения и формы увеличения простаты. Большое количество a-рецепторов присутствует в простате и отверстии шейки мочевого пузыря, а активация a1-рецептора может значительно увеличить сопротивление простатической уретры.
Гиперплазия предстательной железы может вызвать обструкцию нижних мочевых путей и привести к целому ряду патофизиологических изменений. Первая — расширение межуточного гребня в сторону мочевого пузыря, миграция отверстия мочеточника в заднюю сторону, компенсаторная гипертрофия форсированных мышц мочеточника из-за повышенного сопротивления при преодолении уретры, а также формирование трабекулярных камер и даже псевдодивертикулов. Если обструкция не устраняется в течение длительного времени, мышца принудительного мочеиспускания постепенно декомпенсируется, стенка мочевого пузыря становится тоньше, сократительная способность снижается. Утолщение щипцов мочевого пузыря может вызвать удлинение и жесткость сегмента стенки мочеточника, что приведет к обструкции мочеточника. После разрушения мочевого пузыря интервезикальный сегмент стенки мочеточника может снова укоротиться, и под действием повышенного давления в мочевом пузыре, вызванного обструкцией, возникнет везикоуретеральный рефлюкс, который в конечном итоге приведет к гидронефрозу и почечной недостаточности.
III. Клинические проявления
Симптомы гиперплазии предстательной железы появляются постепенно по мере развития патологических изменений, и у пациентов, как правило, симптомы появляются в возрасте старше 50 лет. Тяжесть симптомов не пропорциональна размеру простаты, а скорее зависит от степени обструкции и наличия инфекции.
Основными проявлениями являются симптомы нижних мочевых путей и сопутствующие заболевания.
1. клинические проявления ЛУТС включают в себя
Симптомы фазы накопления мочи включают частоту мочеиспускания, ургентность мочеиспускания, недержание мочи и повышенную ноктурию; симптомы фазы накопления мочи включают нерешительность при мочеиспускании, затрудненное мочеиспускание и прерывистое мочеиспускание; симптомы фазы после мочеиспускания включают неполное мочеиспускание и подтекание мочи после мочеиспускания.
2. Осложнения
(1) Гематурия: варикозное расширение вен на поверхности простаты, вызванное увеличением простаты, является одной из наиболее распространенных причин гематурии у пожилых мужчин.
(2) Инфекции мочевыводящих путей: гиперплазия предстательной железы, вызывающая обструкцию нижних мочевых путей, с большой вероятностью может вызвать инфекции мочевыводящих путей, особенно при наличии остаточной мочи, вероятность инфекции выше.
(3) Камни мочевого пузыря: длительная обструкция нижних мочевых путей, особенно увеличение количества остаточной мочи, накопление кристаллов мочи в мочевом пузыре, а также частое осложнение инфекциями мочевыводящих путей и другие факторы способствуют образованию камней мочевого пузыря.
(4) Нарушение функции почек: в основном поздние симптомы увеличения предстательной железы, проявляющиеся в виде потери аппетита, анемии, отеков и т.д. Поэтому у пожилых мужчин с необъяснимыми симптомами почечной недостаточности следует сначала исключить гиперплазию предстательной железы.
4. Диагностика и дифференциальная диагностика
1. Диагностика Пациенты мужского пола старше 50 лет с ЛУТС в качестве основной жалобы должны в первую очередь рассмотреть возможность ППГ. Поэтому клинический диагноз гиперплазии предстательной железы не представляет сложности на основании симптомов пациента и обычно требует проведения следующих тестов.
(1) Ректальная пальпация: это простой, но важный метод диагностики, и каждый пациент должен пройти это исследование. Важно проверить тонус анального сфинктера (чтобы отличить нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря) и состояние простаты, отметив размер, форму и текстуру простаты, наличие узелков и наличие давящей боли. При увеличении предстательной железы первым признаком является обмеление или потеря центральной бороздки простаты. На основании этого может быть поставлен первоначальный диагноз увеличения предстательной железы. Если в простате обнаружен подозрительный узелок или твердая консистенция, для исключения рака простаты следует провести систематическую биопсию под ультразвуковым наведением.
(2) УЗИ: УЗИ может дать представление о морфологии и структуре простаты, определить объем простаты и объем остаточной мочи. Он также может выявлять ранние стадии рака простаты и проводить систематическую биопсию простаты под ультразвуковым наведением. Трансректальное УЗИ более точно, чем трансабдоминальное, определяет объем простаты или ее внутреннюю структуру и в настоящее время широко используется.
(3) Скорость потока мочи: результаты более точные, если объем мочи пациента составляет 150-200 мл. Наиболее важным параметром является максимальная скорость потока мочи (Qmax), при этом Qmax ≥ 15 мл/с является нормальным. Скорость потока мочи также является одним из лучших параметров для оценки эффективности лечения пациентов с увеличением предстательной железы до и после лечения.
(4) Уродинамика: этот тест анализирует функцию мышцы детрузора и определяет наличие обструкции шейки мочевого пузыря с помощью кривой скорости потока давления. Это особенно важно для пациентов, которые рассматривают возможность хирургического лечения.
(5) Цистоскопия: Цистоскопия не является необходимой для диагностики гиперплазии предстательной железы, но рекомендуется при подозрении на комбинированные стриктуры уретры или внутрипузырные профессиональные поражения.
(6) Сывороточный простат-специфический антиген (ПСА): это важный скрининговый показатель рака простаты. Пациенты с ПСА >4,0 нг/мл должны рассматриваться на предмет рака простаты, но существует множество факторов, влияющих на ПСА, включая увеличение простаты, инфекцию мочевыводящих путей, пункцию простаты и постоянную катетеризацию.
(7) Креатинин крови (креатинин): Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря вследствие ВРН может привести к нарушению функции почек. Этот тест показан пациентам с гидронефрозом и дилатацией мочеточников для определения функции почек.
(8) Другое: Обычный анализ мочи может быть использован для выявления инфекций мочевыводящих путей. Уродинамические исследования могут быть использованы для оценки эффективности хирургического вмешательства и как средство дифференциации от некоторых нейрогенных нарушений мочеиспускания.
2. Дифференциальная диагностика
(1) Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря: клиническая картина очень похожа на картину гиперплазии предстательной железы, в основном проявляется в виде затрудненного мочеиспускания, увеличения количества остаточной мочи, гидронефроза и снижения функции почек, но простата у пациента обычно невелика, и у пациента часто имеется в анамнезе поражение центральной или периферической нервной системы. уродинамическое обследование может уточнить диагноз.
(2) Рак предстательной железы: у пациентов с увеличением предстательной железы существует вероятность осложнения рака предстательной железы. Поэтому клинические скрининговые тесты на рак простаты у пациентов с РПЖ необходимы. Если при ректальном исследовании простаты пальпируется твердый узелок, или если ПСА в сыворотке крови повышен, или если при трансректальном ультразвуковом исследовании в простате обнаружено подозрительное гипоэхогенное образование, необходимо провести трансректальную биопсию простаты.
(3) Обструкция шейки мочевого пузыря: возраст начала заболевания молодой, обычно в 40-50 лет. Наличие обструкции выхода мочевого пузыря при уродинамическом исследовании, но отсутствие увеличения предстательной железы при ректальной пальпации или ультразвуковом исследовании обычно вызвано хроническим воспалительным поражением и может быть выявлено при цистоскопии.