В связи с широким распространением противовирусных препаратов существуют некоторые типичные заблуждения относительно устойчивости к противовирусному лечению, которые необходимо объяснить. Миф 1: Если у вас устойчивость к лекарствам, то все предыдущее лечение будет напрасным, поэтому лучше вообще не лечиться. Инфицирование вирусом гепатита В является фактором риска развития цирроза печени и рака печени. С точки зрения модели развития хронического гепатита В, прямой вред, вызванный повторным воспалительным некрозом, заключается в фиброзе печени и потере функции печени, а косвенный вред — в возможности генетических мутаций из-за чрезмерной пролиферации гепатоцитов, что приводит к развитию рака печени. Если не лечиться, то у 12-25% пациентов с хроническим гепатитом В в течение 5 лет может развиться цирроз печени. Если пациентов с циррозом не лечить, у 20%-23% может развиться печеночная недостаточность в течение 5 лет и потребуется трансплантация печени; у 6%-15% может развиться печеночно-клеточная карцинома. Миф 2: Лечение в конечном итоге приведет к устойчивости к лекарствам, когда закончится прием пищи. Теперь ясно, что после противовирусного лечения репликация вируса гепатита В подавляется, функция печени улучшается, и прогрессирование заболевания можно контролировать. В крупных глобальных исследованиях риск развития цирроза, печеночной недостаточности и рака печени был значительно ниже у пациентов, получавших противовирусную терапию, чем у тех, кто не получал противовирусной терапии. Поэтому пациенты, безусловно, получают пользу в этот период лечения, а также выигрывают время и сроки для дальнейшего лечения. На самом деле, лекарственная устойчивость не страшна, страшно то, что теряется уверенность в лечении. После развития лекарственной устойчивости, пока пациент продолжает лечение другими эффективными противовирусными препаратами, вирус снова будет подавлен, и функция печени вскоре снова придет в норму. Миф 3: Если поменять или добавить другие противовирусные препараты при устойчивости к ним, не будет ли излечения в будущем? Прогрессирование от вирусной мутации до клинической резистентности является постепенным процессом. Для того чтобы точно отразить этот процесс от вирусной мутации до клинической резистентности, врачи разделили резистентность после вирусной мутации на три стадии: генетическая резистентность, вирусологическая резистентность и клиническая резистентность. «Под генетической резистентностью понимается мутация генома вируса гепатита В в процессе противовирусного лечения, в результате чего образуется новая устойчивая последовательность вирусных генов, но количество этого устойчивого штамма вируса в организме очень мало и еще не сформировался «климат», и обнаружить его можно только с помощью вирусной генетической Вирусологическая устойчивость» означает продолжающееся развитие генетической устойчивости и постепенное увеличение числа мутантных вирусных штаммов, которые в результате своей репликации вызывают повышение уровня HBVDNA в крови, как правило, от (1 x 103) до (1 x 106) копий/мл, не вызывая при этом нарушений функции печени и явного Вирусологическая резистентность продолжает развиваться, и уровень HBVDNA поднимается выше 1×106 копий/мл, что в конечном итоге приводит к нарушению функции печени и гистологическому поражению печени, т.е. к развитию стадии «клинической резистентности». Лечение резистентности к ламивудину было предметом очень известного исследования, проведенного итальянскими врачами несколько лет назад. Они разделили пациентов на две группы: первая группа меняла схему лечения на ранней стадии вирусологической резистентности (на монотерапию адефовиром или на комбинацию ламивудина и адефовира), а вторая группа продолжала лечение ламивудином после выявления резистентности, пока не развилась стадия «клинической резистентности». Результаты показали, что в первой группе пациентов разница в результатах при переходе на монотерапию адефовиром или комбинацию ламивудина и адефовира была незначительной; в отличие от второй группы, только 38% пациентов, получавших монотерапию адефовиром, достигли вирусологического ответа, в то время как 81% пациентов, получавших комбинацию ламивудин + адефовир, достигли вирусологического ответа. Это говорит о том, что чем раньше изменить схему лечения после развития лекарственной устойчивости, тем лучше исход и тем меньше лекарств используется. Поэтому после выявления резистентности лечение должно быть оперативно изменено на другие эффективные противовирусные препараты. Миф 4: Лечение после развития лекарственной устойчивости часто требует комбинированной терапии, поэтому чем больше лекарств вы принимаете, тем больше вы принимаете, можно ли использовать только энтекавир? Выбор препаратов для лечения после развития лекарственной устойчивости в основном основывается на наличии или отсутствии одинаковых участков устойчивости вируса гепатита В между препаратами. Поскольку адефовир и энтекавир имеют разные сайты резистентности, существует возможность перехода на монотерапию энтекавиром после резистентности к адефовиру. Ламивудин, телбивудин и энтекавир имеют одинаковый сайт вирусной резистентности. После резистентности к ламивудину и телбивудину, несмотря на более сильный противовирусный эффект энтекавира и более низкую частоту резистентности, при переходе на монотерапию энтекавиром, даже после удвоения дозы, повторное возникновение резистентности происходит у 40% пациентов через 5 лет. По этой причине врачи часто предпочитают использовать адефовир после резистентности к ламивудину или телбивудину, но поскольку адефовир обладает более слабым противовирусным действием, оригинальный препарат плюс адефовир часто используются в комбинированной терапии. Тенофовир доступен в Китае, чтобы изменить эту ситуацию, так как он обладает более сильным противовирусным действием и не имеет тех же участков резистентности, что ламивудин или телбивудин, поэтому после резистентности к ламивудину или телбивудину можно перейти на монотерапию тенофовиром.