Самым основным методом лечения хронического гепатита В является противовирусный, и существует два основных класса препаратов против вируса гепатита В — альфа-интерферон и аналоги нуклеозидов (кислот). Прошло 18 лет с момента появления первого аналога нуклеозида (кислоты), ламивудина, в 1991 году, и за эти 18 лет на рынке Китая появились адефовир (эфир), энтекавир и телбивудин. Эти аналоги нуклеозидов (кислот) доказали свою эффективность в борьбе с вирусом гепатита В, удобны для перорального приема и имеют мало побочных эффектов, поэтому их предпочитают многие пациенты и клиницисты. Устойчивость вируса гепатита В к нуклеозидным аналогам связана с особенностями действия препарата и биологией вируса. Нуклеозидные аналоги не убивают вирус, а лишь выдают себя за нуклеозидное (кислотное) сырье, необходимое для репликации вируса, и подавляют его размножение. Таким образом, феномен лекарственной устойчивости является обычным явлением в биологическом мире, что соответствует дарвиновской теории биологической эволюции «выживания сильнейших». В процессе длительного приема аналогов нуклеозидов (кислот) вирусная устойчивость является абсолютной, а неустойчивость — относительной. Как же определить, устойчив ли вирус? Если во время приема нуклеозидного аналога у пациента уровень вируса внезапно повышается с низкого (или необнаруживаемого) до высокого уровня, иногда даже сопровождаясь повышением сывороточных трансаминаз, то можно считать, что вирус устойчив к препарату, и диагноз может быть поставлен путем тестирования на соответствующий сайт устойчивости. Различные аналоги нуклеозидов (кислот) имеют различные показатели устойчивости и характеристики устойчивости: ламивудин и телбивудин имеют относительно высокие показатели устойчивости и между ними существует перекрестная устойчивость; энтекавир имеет низкий показатель устойчивости, но если возникает устойчивость к ламивудину или телбивудину, показатель устойчивости к энтекавиру также значительно возрастет; адефовир также имеет низкий показатель устойчивости и не подвержен влиянию других аналогов нуклеозидов (кислот). Вирусная резистентность наносит ущерб лечению и должна восприниматься серьезно, поскольку вирусная репликация снова станет активной и может усугубить поражение печени. Итак, что если вирус устойчив? 1. если вирус устойчив к ламивудину: во-первых, добавить или перейти на адефовир; во-вторых, перейти на энтекавир и удвоить дозу (2 таблетки в день); поскольку существует перекрестная устойчивость с телбивудином, нельзя переходить на телбивудин. 2. при устойчивости к телбивудину: лечение такое же, как и при устойчивости к ламивудину, т.е. добавление или переход на адефовир; или переход на энтекавир. 3. если он устойчив к адефовиру: в одном случае необходимо добавить или перейти на ламивудин или телбивудин; в другом — перейти непосредственно на энтекавир. 4. если он устойчив к энтекавиру: добавьте или перейдите на адефовир; поскольку устойчивость к энтекавиру основана на устойчивости к ламивудину и телбивудину, вы не можете перейти на два последних препарата. 5. независимо от того, к какому аналогу нуклеозида (кислоты) имеется устойчивость, вы можете перейти на альфа-интерферон под руководством специалиста при условии отсутствия противопоказаний к применению альфа-интерферона. 6. независимо от того, к какому аналогу нуклеозида (кислоты) имеется устойчивость, пока функция печени остается нормальной, препарат также может быть отменен под руководством специалиста, но процесс отмены должен тщательно наблюдаться, и если функция печени значительно нарушена и нелегко контролируется, пероральное противовирусное лечение аналогом нуклеозида (кислоты) должно быть возобновлено. Пациенты с декомпенсированным циррозом (с асцитом, желтухой и т.д.) должны придерживаться пожизненного противовирусного лечения аналогами нуклеозидов (кислот) и не прекращать их прием даже при наличии резистентности, иначе их состояние будет быстро ухудшаться.