Перфораторный лоскут — это лоскут малого диаметра (0,5-0,8 мм), который снабжается перфорирующим сосудом кожи, относится к категории осевых сосудистых лоскутов и является новой разработкой в микрохирургической пересадке лоскутов [1, 4]. «С июня 2007 года по ноябрь 2008 года в нашем отделении с использованием перфораторных лоскутов задней большеберцовой артерии было восстановлено 13 случаев дефектов мягких тканей икры, стопы и лодыжки, и были получены удовлетворительные результаты. 1. Клинические данные 1. 1 Общие сведения В этой группе из 13 случаев было 9 мужчин и 4 женщины. Возраст варьировался от 16 до 45 лет, в среднем 31,2 года. Среди них в 3 случаях были дефекты мягких тканей голени, в 5 случаях — дефекты мягких тканей пятки, в 2 случаях — дефекты мягких тканей дорсальной части стопы и в 3 случаях — дефекты мягких тканей внутренней лодыжки. Причины травм: 4 случая раздавливания колесами, 4 случая камнями и другими тяжелыми предметами, 2 случая раздавливания машинами, 3 случая обнажения пластины после перелома нижней части большеберцовой кости. Лоскуты вырезались размером от 5 см × 3 см до 15 см × 6 см, и все они переносились вместе с наконечником. 1.2 Хирургический метод Перед операцией расположение каждой точки проникновения отмечалось вдоль задней большеберцовой артерии с помощью цветной ультразвуковой допплерографии, и соответствующий сосуд выбирался в качестве питательного сосуда в соответствии с расположением раны. Кожа осторожно рассекается в поверхностном фасциальном слое, кожа оттягивается, чтобы обнаружить предварительно расположенный перфорантный сосуд, наблюдать за направлением его движения и определить его вход в кожу. Затем разрезается другая сторона кожи и лоскут рассекается от дальнего до близкого к глубокому фасциальному слою по направлению к перфорирующему сосуду, если у пациента нет толстого подкожного жира, то можно увидеть прозрачный сосуд, проходящий в поверхностной фасции. Когда лоскут освобождается на расстоянии 1 см от проникающего сосуда, глубокая фасция надрезается для обеспечения глубокой фасциальной непрерывности вокруг проникающего сосуда через глубокую фасцию и поверхностную фасцию, затем глубокая фасция вокруг места проникновения оттягивается, и кончик проникающего сосуда необходимой длины прослеживается и освобождается в промежутке между медиальной границей гастрокнемиуса и длинным сгибателем пальцев стопы, лоскут освобождается с прикреплением к конечности только проникающего сосуда, и лоскут поворачивается по оси этой проникающей ветви, чтобы закрыть рану и донорскую область. Лоскут был повернут так, чтобы закрыть рану, а донорская область была упакована. 2. Результаты Все лоскуты были жизнеспособны, в 12 случаях заживление произошло в один этап, в одном случае был небольшой некроз дистальной части лоскута, который заживал во второй этап после смены повязки. С 3 месяцев до 12 месяцев после операции наблюдали за 10 пациентами. Лоскуты были мягкими, лоскуты не опухали, внешний вид был прекрасным, все имплантаты донорской зоны были жизнеспособными, осложнений не было. 3. Обсуждение Кровоснабжение кожи нижней и медиальной части икры происходит в основном за счет проникающей ветви задней большеберцовой артерии. Верхняя часть задней большеберцовой артерии расположена на глубокой поверхности камбаловидной мышцы, а нижняя часть — в щели между медиальным краем гастрокнемиальной мышцы и длинной мышцей-сгибателем пальцев стопы, которая находится неглубоко и легко выявляется. Задняя большеберцовая артерия отдает от пяти до семи межмышечных ветвей, из которых две-четыре составляют большинство (70%) [7]. Средняя 1/3 икры является местом эманации в 55% случаев, а нижняя 1/3 — в 45% [7]. Перфоратор обычно делится на толстую и длинную нисходящую ветвь, короткую и тонкую восходящую ветвь и горизонтальную ветвь, при этом соседние перфораторы сообщаются друг с другом, имеют диаметр 0,5-2,0 мм и длину верхушки 0,5-2,0 см [7], что является основой кровоснабжения перфораторного лоскута задней большеберцовой артерии. Лоскут перфоратора задней большеберцовой артерии был разработан на основе лоскута медиальной икроножной фасции. Медиальный икроножный фасциокутанный лоскут вырезается в глубокой субфасциальной плоскости во время операции, и часто лоскут вырезается через подкожную вену и подкожный нерв, которые входят в лоскут. В отличие от этого, основная плоскость рассечения лоскута задней большеберцовой артерии находится поверхностно к глубокой фасции, что позволяет выделить и защитить подкожную вену и подкожный нерв. Небольшое количество глубокой фасции вокруг места проникновения используется для того, чтобы избежать повреждения проникающей ветви во время рассечения места проникновения, и эта часть глубокой фасции полностью свободна, в отличие от фасциального лоскута, который является непрерывным с конечностью и иногда может быть полностью свободным от глубокой фасции. Опыт автора по использованию перфораторных лоскутов задней большеберцовой артерии у 13 пациентов следующий. Основные преимущества перфораторного лоскута задней большеберцовой артерии: (1) лоскут не разрезается через глубокую фасцию, что вызывает меньшее повреждение донорской области; (2) лоскут относительно тонкий и форма восстановления более удовлетворительная; (3) верхушка лоскута имеет только перфораторные сосуды, что делает поворот лоскута более удобным и гибким; (4) содержание ткани в верхушке лоскута небольшое, и нет неровностей и складок кожи из-за сгибания кожи и глубокой фасции, что делает его относительно менее вероятным для застревания и менее склонным к послеоперационному сосудистому кризу, что делает его более безопасным и надежным. Заслонка безопасна и надежна. Основные недостатки перфораторного лоскута задней большеберцовой артерии: (1) перфоратор более изменчив, что требует хорошего предоперационного позиционирования и более адекватной подготовки (2) перфоратор должен быть найден интраоперационно до принятия окончательного решения о дизайне лоскута, и дизайн может быть изменен в любое время, что требует более высокой степени клинической устойчивости (3) микрохирургические навыки оператора более требовательны, и хирургическая операция требует большей деликатности. (4) Слежение за кончиком иссеченного сосуда трудоемко, и операция занимает относительно много времени. Проблема, которую еще предстоит решить, заключается в том, что максимальная площадь вырезаемого лоскута все еще основывается на личном опыте оператора, т.е. нет количественных исследований того, насколько большую площадь лоскута можно подать с помощью прорезей разного диаметра. В одном случае лоскут был вырезан слишком большим, что привело к частичному некрозу дистального конца. Клинически, при восстановлении дефектов мягких тканей стопы и голени, большинство ран являются поверхностными и требуют лишь тонкого слоя поверхностной кожно-фасциальной ткани для покрытия обнаженного сухожилия, кости или пластины, и лишь некоторые раны требуют большего объема ткани для глубокого заполнения. Глубокая фасция является связующим звеном между глубокими и поверхностными тканями тела и обеспечивает важную защиту более глубоких тканей. При традиционном медиальном икроножном лоскуте удаляется глубокая фасция из донорской области, часто также удаляется подкожная вена и подкожный нерв, но это не имеет значения для восстановления реципиентной области и является «отходами», а также увеличивает толщину лоскута и влияет на эстетику реципиентной области. Перфораторный лоскут позволяет максимально сохранить глубокую фасцию донорской области, как правило, не повреждая подкожную вену и подкожный нерв, избегая ненужных «отходов» и эффективно снижая осложнения со стороны донора, а также достигая высокоэффективного восстановления при минимальных затратах на донора лоскута. При восстановлении поверхностных дефектов мягких тканей голени, стопы и лодыжки идеальным вариантом является лоскут перфоратора задней большеберцовой артерии.