Комплексная оценка пациента с крестцовыми метастазами: Хирургический подход к крестцовым метастазам сложен, а богатое окружающее кровоснабжение и аномально разрастающиеся кровеносные сосуды опухоли делают операцию гораздо более рискованной, чем операции при опухолях в других местах, и тщательное послеоперационное наблюдение и уход за пациентом требуют большого опыта. Перед операцией необходимо тщательно оценить общее состояние пациента, характер первичной опухоли, количество костных метастазов, степень поражения крестца и висцеральные метастазы, а также уяснить показания к операции. Типы крестцовых метастазов включают: только костные метастазы, костные метастазы с висцеральными метастазами, изолированные костные метастазы с висцеральными метастазами, множественные костные метастазы с висцеральными метастазами и т.д. Пациенты с раком легкого в основном не имеют висцеральных метастазов, но в большинстве случаев имеют множественные метастазы в кости.
Для больных раком молочной железы, раком почки и раком щитовидной железы висцеральные метастазы встречаются реже. Для больных раком молочной железы, раком почки и раком щитовидной железы с изолированными крестцовыми метастазами следует применять агрессивное хирургическое лечение, а послеоперационную радиотерапию использовать в качестве дополнительного лечения для обеспечения лучшего прогноза. В более необычных случаях, когда рак прямой кишки рецидивирует в крестец, может быть выполнена большая резекция, чтобы попытаться вылечить пациента. Показания к операции: В литературе нет четких данных о показаниях к хирургическому лечению метастатического рака крестца. Выбор показаний и способа хирургического вмешательства должен быть индивидуальным, в первую очередь, с четкой хирургической целью. Показания к хирургическому лечению метастатического рака крестца включают: 1.снятие сильной боли, вызванной сдавлением нервов опухолью, улучшение качества жизни и уменьшение использования обезболивающих препаратов; 2.снятие сдавления нервов опухолью и восстановление функции нервов; 3.неудовлетворительное облегчение болевых симптомов после радиотерапии; 4.нестабильность пояснично-крестцового или крестцово-подвздошного суставов, вызванная поражением опухолью пояснично-крестцового отдела позвоночника; 5.одиночные костные метастазы, вовлекающие подкрестцовую область. Нет четких доказательств того, что хирургическое лечение метастатического рака может продлить время выживания пациентов. Поэтому существует важный принцип в лечении крестцовых метастазов — операция не должна усиливать боль пациентов. Перед хирургическим лечением крестцовых метастазов по-прежнему стоит множество вопросов, наиболее важным из которых является всестороннее определение показаний к операции и сроков ее проведения. Предоперационная подготовка пациентов с метастатическим раком в крестце: большинство пациентов с метастатическим раком находятся в относительно плохом общем состоянии, и предоперационное обследование сердечно-легочной функции пациента, функции печени и почек, электролитного состояния и других аспектов должно быть проведено для коррекции отрицательного азотного баланса и факторов, неблагоприятных для восстановления после операции, таких как анемия. Местная анатомия вокруг крестца сложная, со многими важными прилегающими тканями и структурами, а кровоснабжение опухоли относительно богатое, поэтому риски операции должны быть полностью осознаны заранее. Тщательная предоперационная подготовка имеет решающее значение для успеха операции. Помимо обычной предоперационной подготовки, перед операцией проводится подготовка кишечника и подготовка к контролю кровотечения. Контроль кровотечения: Объем кровотечения при хирургическом лечении крестцовых метастазов обычно составляет около 1000-5000 мл, а при опухолях с богатым кровоснабжением и относительно больших размерах он может достигать даже более 10 000 мл. Согласно клиническому опыту, когда объем кровотечения превышает 4000-5000 мл, нарушения функции коагуляции могут быть очевидны во время операции, в основном это проявляется в виде большого количества вытекающей крови с поверхности травмы, очевидного разбавления крови и замедления скорости коагуляции. Из-за относительно большого количества кровеносных сосудов вокруг крестца и относительно рыхлых тканей перед крестцом, нет возможности ограничить гематому периметром разреза. Выделяющаяся кровь может распространяться периферически по забрюшинному пространству, и если вовремя не пополнить запасы плазмы и факторов свертывания, послеоперационное кровотечение может привести к летальному исходу. Поэтому перед операцией важно подготовить достаточное количество крови, включая плазму, тромбоциты и соответствующие факторы свертывания. Помимо адекватного кровоснабжения, предоперационная эмболизация сосудов опухоли является эффективным средством борьбы с кровотечением. При метастатических раках с обильным кровоснабжением, таких как рак почки, печени и легких, предоперационная эмболизация должна проводиться в плановом порядке, если опухоль имеет большие размеры. Эмболизацию следует проводить в день операции или накануне. Преждевременная эмболизация может привести к неудаче эмболизации из-за роста кровеносных сосудов вокруг опухоли. Наиболее распространенными осложнениями после эмболизации являются послеоперационная лихорадка и боль в области кровоснабжения, которые не требуют специального лечения. Наиболее эффективным средством борьбы с кровотечением является временная сосудистая блокада, включая предоперационную баллонную блокаду брюшной аорты и интраоперационную временную блокаду брюшной аорты с перевязкой внутренней подвздошной артерии, что позволяет значительно контролировать кровотечение во время операции и снизить риск интраоперационного кровотечения. Временная блокада брюшной аорты и перевязка внутренней подвздошной артерии при переднем подходе также являются эффективными средствами борьбы с кровотечением. Целью операции при метастатическом раке крестца является облегчение симптомов, максимальная резекция опухоли и уменьшение местного рецидива. Хирургический подход при опухолях крестца включает простой передний подход, простой задний подход и комбинированный передний и задний подход. Наиболее распространенным хирургическим подходом при метастатическом раке является задний подход, так как лечение метастатического рака заключается в основном в выскабливании. Иногда задний подход выполняется в сочетании с передним подходом для контроля кровотечения. Комбинированный передне-задний подход повышает безопасность крестцовой остеотомии. Методы эмболизации и методы блокады брюшной аорты в настоящее время заменили переднебоковой подход для блокады сосудов. В настоящее время широко используются задние и комбинированные передне-задние подходы. Одним из важных этапов хирургического вмешательства является контроль кровотечения. Контроль кровотечения позволяет создать чистое операционное поле и способствует более полному удалению опухоли и защите нервного корешка. Время блокады брюшной аорты должно быть выбрано после отделения мягких тканей задней части крестца и перед доступом к опухоли. Во время отделения мягких тканей задней части крестца следует соблюдать осторожность, чтобы следовать анатомическим разрывам в тканях и по возможности избегать кровотечения. Процесс удаления крестцовой опухоли должен быть быстрым и эффективным, избегая ненужного повторения этапов. Важно сотрудничать с анестезиологом во время процедуры, чтобы избежать быстрого уменьшения объема крови. После удаления опухоли остаточная полость, образовавшаяся после удаления опухоли, может быть заполнена соответствующими наполнителями, которые, с одной стороны, могут заполнить остаточную полость, образовавшуюся после удаления опухоли, а с другой стороны, могут эффективно контролировать кровотечение. Процесс наложения швов должен быть быстрым, также следует надавить на область, где была удалена опухоль, чтобы остановить кровотечение. Защита функции нервов: важные нервы, вовлеченные в крестцовые метастазы, включают функцию части седалищного нерва и функцию внутренних нервов лобковой области. Крестцовый 1 нервный корешок иннервирует заднюю группу икроножных мышц, а крестцовый 2 нерв в основном иннервирует заднюю группу мышц бедра. Крестцовый 2-крестцовый 4 нерв образует внутренний лобковый нерв и вместе с объединенными симпатическими и парасимпатическими волокнами иннервирует функцию сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки, а также половую функцию. Большинство крестцовых метастазов затрагивают крестцовый 1 и крестцовый 2 отделы, и хирургическое вмешательство в основном заключается в выскабливании опухоли, поэтому важно сохранить как можно больше целостности нервов пациента интраоперационно. Сохранение крестцового 1 нерва позволяет сохранить нормальную походку; сохранение двусторонних крестцового 1 и крестцового 2 нервов приводит к нормальной функции кишечника у 40% пациентов и нормальной функции мочевого пузыря у 25%; сохранение двусторонних крестцового 1 и крестцового 2 нервов и одностороннего крестцового 3 нерва приводит к тому, что обе эти функции сохраняются у 67% и 60% пациентов соответственно;
При двустороннем сохранении крестцового нерва от 1 до 3 крестцовых нервов, 100% и 69% пациентов имели нормальную функцию кишечника и нормальную функцию мочевого пузыря, соответственно; при одностороннем сохранении крестцового нерва от 1 до 5 крестцовых нервов, 87% пациентов имели нормальную функцию кишечника и 89% — нормальную функцию мочевого пузыря;
Хирургическое лечение крестцовых метастазов в основном является симптоматическим и паллиативным, а функция нерва сохраняется настолько, насколько это возможно, чтобы улучшить качество выживания пациентов. В соответствии с конкретной ситуацией, при условии, что опухоль не поражена более полная резекция
Сохранить двусторонний крестцовый 1-2 и по крайней мере один крестцовый 3 нервный корешок или один крестцовый 1-3 нервный корешок, насколько это возможно, с помощью соответствующих функциональных упражнений для максимального улучшения передвижения, непрерывности и сексуальной функции. Стабилизация таза: крестец участвует в формировании крестцово-подвздошного сустава, который отвечает за передачу веса от туловища к нижним конечностям, и повреждение крестцово-подвздошного сустава существенно влияет на стабильность позвоночника. В последнее время ведутся споры о том, следует ли проводить реконструкцию крестца после удаления опухоли крестца. Вуисман считает, что решение о проведении реконструкции зависит от степени резекции крыла подвздошной кости и состояния пациента, и что следует избегать серьезных осложнений для более быстрого восстановления. Без реконструкции крестца после полной или субтотальной резекции крестца пациент долгое время будет прикован к постели, полагаясь на связочную ткань и остаточный сустав между крестцом и тазом, между крестцом и позвоночником, а также на рубцовую ткань, образовавшуюся после операции, для поддержания стабильности. Это также оказывает послеоперационное влияние на стабильность позвоночника. В последние годы устройства внутренней фиксации для позвоночника быстро развиваются, и в результате многие хирурги проводят процедуры внутренней фиксации для восстановления стабильности крестцового отдела позвоночника у пациентов после тотальной или субтотальной резекции крестца. Крестец 2 участвует в формировании большей части суставной поверхности крестцово-подвздошного сустава, поэтому мы регулярно проводим адъювантную фиксацию для повышения стабильности тазового кольца у пациентов, чья резекция распространяется выше крестца 2. Пациенты с метастатическим раком отличаются от пациентов с первичной опухолью и имеют разные цели лечения. Для пациентов с метастатическим раком облегчение симптомов и восстановление некоторой способности ухаживать за собой являются конечными хирургическими целями, поэтому укрепление стабильности крестцово-подвздошного сустава позволяет обеспечить раннюю подвижность на полу и может быть более значимым для пациентов с метастатическим раком. Лечение послеоперационных осложнений метастатического рака крестца Основные осложнения хирургического лечения метастатического рака крестца включают кровотечение, повреждение нервов, незаживающую инфекцию разреза и повреждение прямой кишки. Сакральные метастазы с богатым кровоснабжением склонны к кровоизлияниям. Мы регулярно проводим предоперационную эмболизацию и временную блокаду брюшной аорты у пациентов с метастазами с богатым кровоснабжением и большим размером опухоли, что позволяет значительно уменьшить интраоперационное кровотечение и снизить ряд осложнений, вызванных кровотечением. В послеоперационном периоде следует уделять внимание проверке электролитов, количества крови и функции свертывания, чтобы своевременно устранить анемию и нарушения функции свертывания. Кровоснабжение заднего лоскута значительно снижается, а хирургическое удаление опухоли приводит к образованию большой локальной остаточной полости, которая чревата послеоперационным ишемическим некрозом лоскута. Существует компромисс между тщательностью иссечения опухоли и ее презентацией, а также значительное влияние на кровоток лоскута во время операции. Пациенты с метастатическим раком обычно иммуносупрессивны, что требует более строгой интраоперационной асептики, и очень важно разумное использование послеоперационных антибиотиков. Повреждение прямой кишки часто приводит к тяжелому инфицированию раны и обычно требует наложения колостомы и дебридмента раны. Пациентов с утечкой спинномозговой жидкости можно вылечить, наложив давящую повязку на рану и приподняв край кровати.