Клинические рекомендации по малоинвазивному лечению потливости рук Национальная совместная группа по малоинвазивному лечению потливости рук была создана в марте 2009 г. в г. Фучжоу (Китай). В соответствии с потребностями развития малоинвазивного лечения потливости рук в Китае в последние годы редакционный комитет поручил группе за полгода подготовить «Клинические рекомендации по малоинвазивному лечению потливости рук в Китае» (издание 2009 г.) на основе результатов последних исследований в стране и за рубежом и с учетом неоднократно запрашиваемых мнений специалистов соответствующих дисциплин. Потливость рук — это клинический симптом, обусловленный расстройством вегетативной нервной системы, который проявляется в основном в виде непроизвольного выделения пота на ладони вследствие гиперсекреции местных потовых желез, что серьезно влияет на жизнь, работу и социальную активность пациента. В последние годы, с развитием социальной экономики и стремлением людей вести правильный образ жизни, этому заболеванию уделяется все больше внимания. По данным исследования, три человека из каждой 1000 страдают от сильной потливости рук. Однако в масштабах страны уровень информированности населения о потливости рук и обращаемости за медицинской помощью остается на относительно низком уровне. Поэтому представляется полезным и необходимым дальнейшее повышение уровня информированности и лечения этого заболевания. Хирургическое лечение потливости рук берет свое начало в 1920 г., когда Котцарефф впервые сообщил о применении открытой торакотомии для торакальной симпатэктомии при лечении потливости рук, что стало пионером в использовании хирургических методов лечения потливости рук. Концепция традиционной торакоскопической торакальной симпатэктомии была предложена Hugh в 1942 г. и применена в клинической практике. Однако из-за сложности и травматичности оперативного подхода и хирургического метода традиционной торакоскопии она не нашла широкого применения. Только после клинического применения телевизионной торакоскопической хирургии в 1990-х годах древняя методика торакальной симпатэктомии была возрождена и даже получила новое развитие. Хирургия перестала быть мегаинвазивной, а малоинвазивный метод телевизионной торакоскопии — иссечение грудного симпатического ствола при потливости рук — получил хороший терапевтический эффект, который оценили и положительно оценили как врачи, так и пациенты. В Китае наиболее часто встречается потливость рук, особенно в провинциях Фуцзянь, Гуандун, Чжэцзян, Тайвань и других регионах. В последние годы в Китае малоинвазивные методы лечения синдрома потливости рук дают хорошие результаты и накапливается все больше опыта. На этой основе некоторые подразделения также провели ряд тщательных клинических исследований. Глубина этих исследований имеет положительное клиническое значение для стандартизации хирургических методов, предотвращения хирургических рисков, дальнейшего повышения эффективности и снижения хирургических осложнений. В то же время следует отметить, что до сих пор отсутствует четкое понимание многих вопросов малоинвазивного хирургического лечения потливости рук, таких как патогенез потливости рук, показания к операции, уровень отсечения грудного симпатического ствола и хирургические процедуры, оценка хирургического эффекта, профилактика и лечение послеоперационных осложнений, таких как компенсаторный гипергидроз, и т.д., и все это настоятельно требует дальнейшего изучения, обобщения и совершенствования. К счастью, для повышения уровня диагностики и лечения потливости рук в Китае все члены группы торакоскопической хирургии отделения торакальной и сердечно-сосудистой хирургии Китайской медицинской ассоциации приняли решение о создании в марте 2009 г. в г. Фучжоу (Китай) Национальной группы сотрудничества по малоинвазивному лечению потливости рук, которую возглавил профессор Ту Юаньронг из отделения торакальной хирургии Первой дочерней больницы Фуцзяньского медицинского университета, и была проведена первая встреча со всеми членами группы сотрудничества. Эта встреча стала успешным форумом по обмену опытом в стране, отличающимся высоким уровнем, масштабом, уровнем семинаров и достижений. На встрече присутствовали эксперты и профессора из более чем 20 университетов Китая, которые провели всестороннее обсуждение различных областей малоинвазивного хирургического лечения потливости рук, в частности определения и классификации потливости рук, диагностики, хирургических показаний, хирургических методов и осложнений, особенно профилактики и лечения компенсаторного гипергидроза и т.д., и был достигнут предварительный консенсус. Эксперты сошлись во мнении, что малоинвазивный хирургический метод на сегодняшний день является наиболее эффективным способом лечения потливости рук, хорошо снимает боль пациентов и является методом лечения, который стоит продвигать. С этой целью группа экспертов обобщила результаты конференции и сформировала Клинические рекомендации по малоинвазивному лечению потливости рук в Китае (издание 2009 г.). Редакционный комитет рекомендаций надеется, что они помогут медицинскому персоналу всех уровней регулировать и направлять диагностику и лечение потливости рук, а также помогут пациентам и общественности, заботящейся о своем здоровье, правильно понять, что такое потливость рук. Следует отметить, что из-за ограниченного уровня редакторов в Руководстве еще много недоработок, поэтому мы искренне надеемся, что все родственные организации страны дадут ценные комментарии к Руководству, чтобы в будущем его можно было усовершенствовать. Потливость рук является одним из проявлений первичного локализованного гипергидроза, причем у пациентов она часто сочетается с повышенной потливостью подмышечных впадин и стоп, что обусловлено в основном высокой плотностью экзокринных потовых желез на ладонях, подошвах стоп и в подмышечной области. Эпидемиология и распространенность потливости рук Данные о распространенности и эпидемиологии потливости рук в мире немногочисленны. Потливость рук распространена в Индонезии, Таиланде и Вьетнаме в Юго-Восточной Азии. В Японии она также достаточно распространена в южной части острова Кюсю и на острове Рюкю, а в районе Хоккайдо встречается редко. В США в 2004 году компания Srutton провела перепись 150 тыс. семей по всей территории Соединенных Штатов, в результате чего уровень распространенности заболевания составил 2,8%, что привлекло к нему широкое внимание. Кроме того, в Северной Европе, Южной Америке, на Ближнем Востоке и в других регионах зарегистрировано большое количество случаев заболевания. Случаи потливости рук также достаточно распространены среди подростков в Китае, особенно на Тайване, в провинциях Фуцзянь, Гуандун, Чжэцзян и других прибрежных районах и т.д. В 2004 году отделение торакальной хирургии Первой дочерней больницы Фуцзяньского медицинского университета провело исследование распространенности потливости рук и связанных с ней факторов среди 12 803 студентов 20 университетов и средних школ города Фучжоу, которое показало, что распространенность потливости рук составила 4,59%, при этом уровень распространенности тяжелой потливости рук составил 0,12%, 12%. Потливость рук обычно появляется в детском или подростковом возрасте, постепенно усиливается в юношеском возрасте, что сказывается на жизни и учебе. У 95,6% пациентов первые симптомы заболевания появились в возрасте ≤16 лет, а у 15,3% пациентов был семейный анамнез заболевания. Клинические проявления потливости рук Больные потливостью рук часто жалуются на повышенную потливость ладоней и других частей тела ребенка или подростка, в виде капель, влияющую на повседневную жизнь и работу, нарушающую межличностное общение, легко порождающую избегание, тревожную психику. Клинические случаи представляют собой одновременное потоотделение нескольких локализованных участков, наиболее часто встречаются участки потоотделения на ладонях, подошвах и подмышками, редко встречается потливость лица, редко — других частей тела, распространенные сочетания: ладони + подошвы, ладони + подмышки, ладони + подошвы + подмышки, другие сочетания встречаются редко. Симптомы потливости рук часто связаны с климатом, временем года и внешней температурой, эмоциональными перепадами, напряженной деятельностью и многими другими факторами, но могут и не иметь провоцирующих факторов. Симптомы проявляются внезапно и периодически, причем у большинства пациентов более выраженные симптомы наблюдаются летом, а менее выраженные — зимой. Потливость рук может также сочетаться с различными поражениями кожи, вызванными ее пропитыванием и инфицированием. Диагностика потливости рук 1, история болезни Диагностика потливости рук во многом зависит от особенностей ее истории, а при физикальном обследовании, помимо выполнения большого количества локальных потовых выделений, других явных положительных признаков обычно не бывает. Лабораторные тесты также, как правило, не имеют специфической диагностической ценности. Поэтому подробный сбор анамнеза является важнейшим этапом диагностики потливости рук. 2, особенности симптомов Повышенная потливость рук может иметь определенные провоцирующие факторы, такие как перепады настроения, тревога, жара, напряженная физическая нагрузка и т.д., но во многих случаях может возникать при отсутствии признаков и симптомов внезапно, количество эпизодов в день варьирует, и каждый длится 5-30 мин, а в состоянии сна симптомы повышенной потливости практически отсутствуют. Симптомы потливости рук можно градировать клинически, например, от легкой до тяжелой степени поражения потливости рук. Только у пациентов с умеренной и тяжелой симптоматикой имеются четкие показания к хирургическому вмешательству. Данная классификация служит руководством для клинической диагностики и лечения. Классификация симптомов потливости рук Легкая степень: влажные ладони; умеренная степень: потные ладони смачивают носовой платок; тяжелая степень: потные ладони в виде бус. Диагностика и дифференциальная диагностика потливости рук (1) Диагностические моменты Диагностика потливости рук в основном зависит от подробного сбора анамнеза. При физикальном обследовании можно выявить только проявления патологической потливости и положительные признаки вторичного поражения кожи. В то же время необходимо обращать внимание на выявление некоторых положительных признаков для дифференциальной диагностики с вторичным гипергидрозом. Например, истощение может свидетельствовать о хроническом системном истощении организма, акромегалия может быть связана с заболеванием эндокринной системы, ускоренное сердцебиение следует дополнительно исключить при гипертиреозе, а повышение артериального давления — для исключения феохромоцитомы. При необходимости можно провести анализ крови и мочи, глюкозы крови, измерение концентрации Т3, Т4 в крови, а также рентгенографию грудной клетки или КТ грудной клетки. (2) Диагностические критерии Единых диагностических критериев первичного гипергидроза не существует. Если он сопровождается лихорадкой, ночной потливостью и потерей веса, следует обратить внимание на возможность вторичного гипергидроза. (3) Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика гипергидроза представлена на рис. 1, из которого видно, что многие заболевания имеют клинические проявления гипергидроза, причем как генерализованный, так и локализованный гипергидроз может быть лишь некоторым симптомом определенного заболевания. Поэтому правильный диагноз может быть поставлен только при тщательном сборе анамнеза и детальном физикальном обследовании. Необходим ряд дифференциальных диагнозов и исключений, особенно у пациентов, которым требуется дальнейшее хирургическое вмешательство. Торакоскопическая грудная симпатэктомия I. Показания к операции: 1.Умеренные и тяжелые случаи, которые были четко диагностированы; при легких случаях операция не должна рассматриваться. 2. Тяжелый гипергидроз головы и лица, симпатическая мышечная дистрофия, ишемический синдром верхних конечностей, такой как болезнь Рейно, боли при раке поджелудочной железы последней стадии, синдром удлиненного интервала QT, боли при покраснении конечностей и т.д. также могут быть вылечены с помощью торакальной симпатэктомии. 3, не рекомендуется выполнять одновременно две операции, например, дополнительную резекцию альвеол и легочных узелков. 4. Возраст детей для проведения операции рекомендуется старше 10 лет, наличие у семьи и их детей большого желания оперироваться. Противопоказания к операции: противопоказаниями к операции следует считать наличие у пациентов вторичного гипергидроза, выраженной брадикардии, плевральных спаек, гипертрофии плевры и предшествующих торакальных операций, а лицам с невротическим складом характера желательно не проводить операцию. В-третьих, предоперационная подготовка 1.Перед операцией необходимо четко установить диагноз потливости рук и с помощью соответствующего обследования исключить симптомы потливости рук, вторичные по отношению к другим заболеваниям. 2. Предоперационное плановое обследование включает рентгенографию грудной клетки или компьютерную томографию грудной клетки, электрокардиограмму, гематологические или иммунологические и другие плановые лабораторные исследования и клиническую биохимию в полном объеме. 3, недавняя простуда, кашель, лихорадка и другие заболевания верхних дыхательных путей, тошнота, рвота, диарея и другие неприятные ощущения в пищеварительном тракте и другие необъяснимые дискомфортные ощущения должны быть отложены. 4, трахея у детей тонкая, поэтому перед операцией следует регулярно проводить рентгенографию грудной клетки для выбора подходящего типа и характеристик трахеальной трубки. Хирургические приемы и методы 1. Анестезия: в зависимости от реальной ситуации выбирают двухпросветную интубацию, однопросветную интубацию, ларингеальную масочную или масочную вентиляционную анестезию. Во время операции вентиляция может быть остановлена, чтобы верхушки легких естественным образом спадались. Внимательно следите за пульсом, частотой сердечных сокращений и насыщением кислородом, если насыщение кислородом снижается до уровня ниже 90%, оператор немедленно прекращает операцию, а затем останавливает вентиляцию для проведения операции после того, как насыщение кислородом расширенного легкого повысится до 95-100%. 2.Положение: как правило, пациент должен лежать на спине под углом 30°～45°, при этом верхняя рука должна быть отведена под углом 90° к грудной стенке и зафиксирована на раме для рук, обнажая подмышечные впадины с обеих сторон. 3.Разрез: сделать разрез 1,0 см в 5-м межреберном промежутке по средней линии подмышечной впадины, ввести троакар и установить торакоскоп 5 мм 0° или 30°, попросить анестезиолога прекратить вентиляцию, сделать еще один разрез 1,0 см в 3-м межреберном промежутке по передней линии подмышечной впадины под контролем торакоскопа и установить троакар в качестве операционного отверстия, ввести и вывести крючки для электрокоагуляции и другие соответствующие инструменты через это отверстие и проводить операцию через монитор. Выбор положения и размера разреза также может быть скорректирован оператором в соответствии с его собственным опытом и привычками. 4, операция: торакоскопия в грудной полости, сначала определяют анатомическое строение верхней части грудной клетки, поскольку первое ребро часто покрыто желтыми жировыми прокладками и другими мягкими тканями, поэтому верхняя часть грудной клетки хорошо видна на втором ребре, симпатический ствол расположен рядом с латеральной стороной головки ребра, белые шнуры, увеличенные микроскопически всего 2-3 мм в диаметре, с помощью электрокоагуляционного крючка, осторожно касающегося предметного стекла, могут быть восприняты. Соответствующий нервный ствол прижигался электрокоагуляцией на поверхности 3-го или 4-го ребра. Для исключения наличия пучков Кунца и ветвей трафика прижигание может быть продлено еще на 2-3 см латеральнее нервного ствола на поверхности грудной клетки. Тщательно убедившись в отсутствии активного кровотечения в операционном поле и подтвердив повышение температуры ладони на 1-2°С, анестезиолог получил указание расширить легкие под торакоскопическим контролем, вывести торакоскоп и зашить разрез, а в другой разрез ввести трубку 16F, один конец которой вывести в крышу грудной клетки, а другой вывести наружу и погрузить в воду, и после полного раздувания легких и зашивания второго разреза вывести трубку. После завершения операции на одной стороне аналогичным образом выполняется операция на противоположной стороне. При полном гемостазе и отсутствии повреждений легочной ткани нет необходимости оставлять грудную трубку на месте. Описанная выше процедура является двухпортовой, однако можно использовать и однопортовую торакоскопию, телевизионную медиастиноскопию или плевральную биопсию «Y». Все три вида лапароскопических инструментов используются для выполнения внутригрудных операций через кожный разрез длиной 2-4 см (однопортовый). Анестезия и хирургические методы такие же, как описано выше. Выбор анестезии и лапароскопии зависит от условий, оборудования и опыта оператора, и жестких правил не существует. Хирургические методы и место отсечения Торакоскопическая верхнегрудная симпатэктомия включает в себя в основном отсечение, иссечение и отсечение ветвей. Иссечение уже давно отменено, а эффект отсечения ветвей неудовлетворителен, и в настоящее время признано, что отсечение симпатического ствола является основным хирургическим методом. Методом блокирования симпатического ствола может быть электрокаутер, закрытие титановой клипсой или отсечение ультразвуковым ножом, мы рекомендуем простой и эффективный электрокаутер в качестве первого выбора, два последних метода более сложны, эффект не идеален, и их не следует продвигать. Хирургическая плоскость рассечения еще не унифицирована, но выступает за однократное рассечение, не выступает за многосегментное рассечение, в дополнение к потливости головы и лица, должны быть сохранены T2. Интраоперационный и послеоперационный мониторинг 1, мониторинг температуры ладоней: предоперационный термометр ладоней рук, и подключен к дисплею наркозного аппарата, обратите внимание на изменения температуры ладоней и повторные двусторонние сравнения. Перед отсечением грудного симпатического нерва температура ладони обычно составляет от 25 до 28℃, а в некоторых случаях даже не может быть измерена. Если температура ладони высока, ее можно искусственно снизить до температуры ниже 30℃ путем локального физического охлаждения ладони. Температура ладони быстро повышается после рассечения нерва, и эффективным можно считать повышение температуры ладони на 1-2℃ и более, что может быть использовано в качестве одного из важных ориентиров для интраоперационной блокады нерва. Если температура ладони не повышается, рекомендуется решительно отсечь Т2, чтобы предотвратить существование ветви трафика или отсечь неполную ветвь после возникновения проблемы. 2. Во время операции необходимо обращать внимание на изменение частоты (ритма) сердечных сокращений и артериального давления пациента, а также следить за насыщением крови кислородом. У отдельных пациентов после удаления интубации трахеи после операции может возникнуть преходящая одышка, поэтому их можно продолжать наблюдать в реанимационной палате с приемом кислорода. 4.После возвращения в палату необходимо контролировать кардиологические показатели и насыщение крови кислородом до следующего дня. Хирургические осложнения и их лечение 1. Интраоперационное кровотечение Интраоперационное кровотечение обычно связано с повреждением межреберной вены или родовой ветви непарной вены при разделении грудной симпатической цепи, но бывает и кровотечение из троакара в грудную клетку, включая разрыв межреберных сосудов и т.д. Правый грудной симпатический нервный ствол Т3 или Т4 находится ближе к ветви непарной вены, и его поверхность часто пересекают мелкие вены в форме когтей. Его следует оперировать очень осторожно, сначала электрокаутеризируя муральную плевру в аваскулярной зоне с обеих сторон вблизи нервного ствола (иногда только в области размера электрокоагуляционного крючка), а затем выделяя кончиком электрокоагуляционного крючка нечетко видимый ствол и отсекая его электрокаутерией. Другой метод заключается в том, чтобы сначала использовать электрокоагуляционный крючок на одной стороне нервного ствола с небольшим усилием, чтобы продвинуть нервный ствол на другую сторону, в то время как электрокаутер при вращении также может быть выбран нервный ствол, как только кровотечение, не паникуйте и слепо прижигайте электрокоагулятор, следует немедленно использовать эндоскопические щипцы для гемостаза электрокоагуляции или зажимать небольшой марлевый шарик для компрессионного гемостаза, как правило, это может быть успешным. Остановка сердца В литературе имеются отдельные сообщения об остановке сердца во время операции или послеоперационной тяжелой брадикардии, требующей поддержания кардиостимулятора. Поэтому при проведении данной операции необходимо проявлять бдительность, особенно при выполнении операции по разрыву левой симпатической цепи, поскольку эта сторона является доминирующей стороной иннервации сердца, и разрыв может оказать определенное влияние на частоту сердечных сокращений, поэтому сначала следует выполнять операцию на правой стороне. Во время операции необходимо тщательно контролировать частоту (ритм) сердечных сокращений и артериальное давление пациента. Однако большинство исследований пришло к выводу, что влияние операции на сердечно-сосудистую систему хотя и присутствует, но в целом слабое. 3.Пневмоторакс У 75% пациентов после операции в грудной клетке остается немного газа, но обычно он может быть поглощен, только 0,4-2,3% пациентов нуждаются в установке грудного дренажа для отвода газов, напряженный пневмоторакс встречается редко. Частыми причинами пневмоторакса являются: прямое повреждение легочной ткани при введении троакара в грудную клетку, разрыв плевральной верхушки при атрофии легкого и разрыв первоначальных легочных пузырей в апикальной части легкого при его расширении. Поскольку торакальная симпатэктомия не выполняется рутинно для ирригации грудной полости, разрыв легкого и утечку газа обнаружить сложнее, если в конце операции обнаруживается, что газ отходит, необходимо установить дренаж грудной клетки. 4, подкожная эмфизема может возникать самостоятельно или вместе с пневмотораксом, ее частота составляет 2,7%. Обычно она появляется вокруг разреза и ограничивается грудной клеткой, довольно редко вовлекаются средостение, забрюшинное пространство и даже мошонка. Легкая подкожная эмфизема обычно не требует лечения, но напоминают о себе наличием сочетанного пневмоторакса, тяжелая подкожная эмфизема чаще требует установки подкожного дренажа. У отдельных пациентов с послеоперационной рентгенограммой, позволяющей предположить сегментарный ателектаз легкого или пневмонию, основными моментами профилактики и лечения являются тщательная санация легких после операции, ранний подъем с постели после операции, глубокий вдох, похлопывание по спине и откашливание мокроты. 6, послеоперационная повышенная потливость ладоней: повышенная потливость ладоней возникает в течение одной недели после операции, проявляется в виде повышенной потливости ладоней после операции, более серьезной или такой же, как до операции, время появления не различается между днем и ночью, продолжительность от нескольких минут до нескольких часов неопределенности, и может повторяться несколько раз в день, не может иметь никаких причинных факторов, и более одной недели после самоизлечения. Механизм не известен, но возможно, что после де-симпатической иннервации потовых желез в течение недели может произойти «сенсибилизация» или «рикошет» эффекторов, что приведет к избыточной секреции потовых желез. Пациенты должны быть проинформированы об этом до операции, иначе они могут быть обеспокоены тем, что процедура не удалась. Долгосрочные осложнения 1. Компенсаторный гипергидроз: также известный как послеоперационные побочные эффекты, является наиболее распространенным осложнением после операции на верхнегрудной симпатической системе, механизм возникновения неизвестен, основное проявление в послеоперационный период не связано с симпатической иннервацией части или частей, таких как грудь, живот, спина, ягодицы, бедра и икры потеют больше, чем до операции, заметно увеличивается. Ее провоцирующими факторами являются, в основном, высокая температура или после активной деятельности, а примерно у 3-5% пациентов она может быть связана с эмоциональным возбуждением или нервозностью. Заболеваемость составляет около 70～80%, нередки и тяжелые случаи, стандарт градации послеоперационного компенсаторного гипергидроза приведен в табл. 6. Большинство пациентов легко переносят и поправляются после некоторого времени адаптации и психологической перестройки, и это не влияет на качество послеоперационной жизни, но все же есть отдельные пациенты, которые могут вызывать дискомфорт и нарушения в своей жизни, что является основной причиной неудовлетворенности пациентов после лечения. Поэтому вопрос о том, как предотвратить и уменьшить послеоперационный компенсаторный гипергидроз, стал одной из главных тем в лечении потливости рук в последние годы. Традиционная симпатэктомия Т2-4 характеризуется высокой частотой развития послеоперационного компенсаторного гипергидроза — 28,9-98%, поэтому от нее отказались. В последние годы появились сообщения о том, что сохранение симпатического нерва Т2, однократное рассечение Т3 или Т4 позволяет значительно снизить частоту его возникновения. 2, вкусовая потливость: проявляется в том, что при ощущении особого аромата или употреблении острой пищи лицо потеет, частота ее возникновения варьирует от 1% до 56%. Механизм его возникновения неизвестен. Послеоперационный рецидив: в основном возникает через 6 месяцев — 2 года после операции, симптомы послеоперационного рецидива обычно слабее, чем до операции. Его частота составляет около 1% или менее, предположительно он возникает из-за неполной резекции симпатического нерва, остаются боковые ветви или мутированные ветви, особенно нерезекция нерва Кунца, нейродегенерация, связанная с иннервацией Т1 грудного симпатического нерва. Интраоперационный мониторинг температуры кожи на ладони позволяет определить полноту симпатэктомии и должен применяться в плановом порядке. В случаях первой операции с сохраненным Т2, сопровождающейся послеоперационным рецидивом, рекомендуется повторная операция с иссечением Т2. 4, синдром Хорнера: проявляется в виде птоза век, инвагинации глазного яблока, сужения зрачка и отсутствия потоотделения на стороне поражения. Это одно из наиболее серьезных осложнений симпатэктомии в верхнегрудном сегменте, основной причиной которого является волна теплопроводности и звездчатый ганглий, вызванные прижиганием с целью отсечения симпатического нервного ствола. Частота этого осложнения при традиционной операции Т2 на симпатическом нерве также составляет менее 1%. С применением и развитием телевизионной торакоскопии, совершенствованием хирургических методов и опытом хирургов, особенно после внедрения в последние годы симпатэктомии по Т3 или Т4 для лечения потливости рук, это осложнение встречается очень редко. В большинстве случаев синдром Хорнера со временем разрешается спонтанно. Звездчатый ганглий покрыт желтой жировой прокладкой, которая может быть использована в качестве интраоперационного идентификационного маркера, поэтому следует быть осторожным, чтобы не повредить ее. Послеоперационное наблюдение за торакальной симпатэктомией Симпатэктомия симпатического ствола в верхнегрудном сегменте стала эффективным и длительным методом лечения потливости рук, однако нет единого мнения относительно подхода, объема и места проведения операции; вызывает ли де-симпатэктомия потенциальный риск для сердечной и легочной функции; каково влияние хирургического подхода на компенсаторный гипергидроз, необходимо выяснить с помощью длительного наблюдения. Поэтому необходимо создать полный набор информации о наблюдении. Перед началом наблюдения все хирургические пациенты должны иметь полный анамнез и контактный метод, а также полный хирургический анамнез, особенно при операциях на симпатическом стволе, объем и место операции не должны быть упущены, послеоперационное наблюдение должно проводиться каждые 1 месяц, 6 месяцев, 1 год, а затем 1 раз в год в амбулатории или по телефону, также может проводиться анкетирование с использованием таблиц. Содержание наблюдения включает: ① послеоперационное улучшение потоотделения ладоней, стоп, подмышечных впадин и регресс кожного заболевания; ② рецидивы: время, степень, триггеры, расположение, обострение или ослабление факторов; ③ послеоперационное качество жизни по сравнению с предоперационной ситуацией, удовлетворенность операцией; ④ компенсаторный гипергидроз: время появления, степень причинных факторов, расположение, обострение или ослабление факторов; ⑤ отсутствие других осложнений и т.д. (Прилагается анкета наблюдения за потливостью рук) Предоперационная беседа или информация Торакоскопическая диссекция грудного симпатического ствола является единственным эффективным малоинвазивным методом лечения потливости рук. Все больше и больше пациентов обращаются за хирургическим лечением благодаря отработанной хирургической технике, мини-косметическому разрезу, значительному хирургическому эффекту, меньшему количеству осложнений, более быстрому послеоперационному восстановлению, более короткому сроку пребывания в стационаре и более экономичной стоимости. Однако необходимо учитывать, что любая операция имеет как преимущества, так и недостатки. Несмотря на то, что данный вид хирургического вмешательства удовлетворяет более 98% послеоперационных пациентов, остается очень мало пациентов, которые не удовлетворены операцией и даже жалеют о ней. Одной из основных причин этого является распространенный побочный эффект операции — компенсаторный гипергидроз, т.е. повышение потоотделения в «десенсибилизированных» областях (например, туловище или нижние конечности) по сравнению с дооперационным периодом. Хотя механизм этого явления неизвестен, в последние годы было показано, что сохранение Т2 значительно снижает частоту возникновения компенсаторного гипергидроза. Поэтому предоперационная беседа должна быть направлена на следующее: 1. О компенсаторном гипергидрозе: у некоторых пациентов после операции может возникнуть метастатический гипергидроз, который является распространенным явлением, в большинстве случаев легкой степени, а тяжелой — редко. В настоящее время не существует идеального метода его устранения, и он может быть основан только на психологическом лечении, но с течением времени симптомы могут постепенно уменьшаться. Для этого пациент должен быть полностью подготовлен психологически. 2.По поводу послеоперационного рецидива: послеоперационный рецидив встречается очень редко, основная причина может быть связана с мутацией хода нерва, в этом случае может быть проведена повторная операция по отсечению Т2 для излечения. Потливость подмышек и стоп: Потливость подмышек и стоп также является местным проявлением гипергидроза. После торакальной симпатической нейрэктомии потливость подмышек и стоп у некоторых пациентов исчезает или уменьшается, но есть и такие пациенты, у которых потливость не уменьшается или даже усиливается, что также должно быть объяснено. 4, о лисьем запахе: это чрезмерное развитие подмышечных потовых желез с аномальным запахом, производимым жидкостями организма, грудная симпатическая нейротомия может уменьшить потливость, но не может быть излечена, этот момент также должен быть разъяснен. 5, о цефалическом гипергидрозе: при операции необходимо отсечь T2, после операции может возникнуть тяжелый цефалический и лицевой ангидроз и тяжелый переход компенсаторного гипергидроза, поэтому оператору и пациенту необходимо быть внимательными и предусмотрительными. 6, о синдроме красного лица (социальной фобии): это не обязательно заболевание, основные клинические проявления при определенной ситуации, естественном возникновении застенчивости, робости, беспокойства, покраснении кожи головы и лица и потливости и других явлениях. Некоторые люди за рубежом применяли лечение торакальной симпатической нейротомией, получили определенную эффективность, но частота рецидивов достаточно высока, в данной ситуации необходимо психологическое лечение, не следует слепо применять хирургическое вмешательство.